Thuốc lợi tiểu Thiazid

1. Tác dụng và cơ chế của thuốc lợi tiểu thiazid

Tác dụng ức chế CA kém acetazolamid (Diamox), nhưng tác dụng lợi niệu lại nhanh hơn, vì vậy còn có những tác dụng khác mà cơ chế còn chưa hoàn toàn biết rõ. Là thuốc tác dụng trực tiếp trên thận, tiêm vào một thận thì gây lợi niệu chỉ cho thận đó (tuy nhiên chưa tìm thấy receptor hay enzyme đặc hiệu).

Thiazid ức chế tái hấp thu Na+ và kèm theo là cả Cl- (vị trí đồng vận chuyển) ở đoàn pha loãng (phần cuối của nhánh lên quai Henle và phần đầu của ống lượn xa), thải trừ Na+ và Cl- với số lượng gần ngang nhau nên còn gọi là thuốc lợi niệu thải trừ muối (saluretics). Khoảng 5-10% lọc qua cầu thận bị thải trừ nên thuộc loại thuốc có tác dụng lợi niệu trung bình.

Thuốc có tác dụng ở cả môi trường acid và base.

Làm tăng thải trừ K+, theo hai cơ chế: một phần do thuốc ức chế enzym CA, làm giảm bài tiết ion H+ nên tăng thải trừ K+ ( cơ chế thải trừ tranh chấp ở ống lượn xa); một phần do ức chế tái hấp thu Na+ làm đậm độ Na+ tăng cao ở ống lượn xa gây phản ứng bù trừ bài xuất K+ để kéo Na+ lại.
Không làm tăng thải trừ bicarbonat nên không gây acid máu.
Làm giảm bài tiết acid uric qua ống thận nên có thể làm nặng thêm bệnh gout. Các thiazid được thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu cơ của ống thận nên tranh chấp một phần với thải trừ acid uric qua hệ này.
Dùng lâu, làm giảm calci niệu do làm tăng tái hấp thu Ca++ ở ống lượn nên có thể dùng để dự phòng sỏi thận. Tuy nhiên, hiếm khi gặp tăng calci máu do thiazid vì có thể có các cơ chế bù trừ khác.
Làm hạ huyết áp trên những bệnh nhân bị tăng huyết áp vì ngoài tác dụng làm tăng thải trừ muối, các thuốc còn ức chế tại chỗ tác dụng của thuốc hoặc chất nội sinh có tác dụng co mạch trên thành mạch, như vasopressin, noradrenalin. Mặt khác do lượng Na+ của mô thành mạch giảm nên dịch gian bào của thành mạch cũng giảm, làm lòng mạch rộng ra, do đó sức cản ngoại vi giảm xuống (huyết áp tối thiểu hạ).

2. Chỉ định của nhóm thuốc lợi tiểu thiazid

Phù các loại: tim, gan, thận, có thể gây thiếu máu thai và teo thai, không dùng cho phù và tăng huyết áp khi có thai. Có thể dùng cho phù tim, gan, thận ở người có thai.
Tăng huyết áp: dùng riêng lẻ hoặc dùng cùng với các thuốc hạ huyết áp khác do có tác dụng hiệp đồng.
Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân dễ dẫn đến sỏi niệu.

3. Chống chỉ định của nhóm thuốc lợi tiểu thiazid

Trạng thái giảm kali máu trên bệnh nhân bị xơ gan (vì dễ làm xuất hiện hôn mê gan), trên bệnh nhân đang điều trị bằng digitalis (sẽ làm tăng độc tính của digitalis). Khắc phục bằng uống KCl 1-3g/ngày.
Bệnh gout: Do thiazid làm tăng acid uric máu.
Suy thận, suy gan, không dung nạp sulfamid (gây bệnh não do gan).

4. Tác dụng không mong muốn

Khi dùng lâu, thuốc có thể gây các tai biến sau:

Rối loạn điện giải: hạ Na+ và K+ máu (theo cơ chế đã trình bày ở trên), gây mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, buồn nôn, chuột rút.
Tăng acid uric máu gây ra các cơn đau của bệnh gut. Điều trị bằng probenecid.
Làm nặng thêm đái đường tụy. Cơ chế chưa rõ.

Một số tác giả thấy thiazid ức chế giải phóng insulin và làm tăng bài tiết catecholamin đều dẫn tới tăng đường huyết.

Làm tăng cholesterol và LDL máu khoảng 5 – 15%. Tuy nhiên khi dùng kéo dài thì cả 2 mức lại trở về bình thường.
Một số biểu hiện dị ứng hoặc không chịu thuốc.

5. Tương tác thuốc

Các thiazid làm giảm tác dụng của các thuốc chống đông máu, thuốc làm tăng thải trừ uric để điều trị gut, các sulfonylure và insulin.

Các thiazid làm tăng tác dụng của thuốc tê, diazoxid, glycosid trợ tim, lithi, thuốc lợi niệu quai và vitamin D.

Tác dụng lợi niệu của thiazid bị giảm khi dùng cùng với thuốc chống viêm phi steroid. Amphotericin B và corticoid làm tăng nguy cơ hạ kali máu của thiazid.

6. Chế phẩm: một số thuốc lợi tiểu thiazid thường dùng trên lâm sàng

Chức halogen ở C6 và nhóm sulfamid ở C7 rất cần cho tác dụng lợi niệu của cả nhóm. Thay nhóm -SO2 NH2 ở C7 bằng Cl, được diazoxid có tác dụng ngược với chlorothiazid, giữ Na +, nhưng có tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp.

Hydrochlorothiazid do bão hòa đường nối 3 – 4, đã có tác dụng thải trừ Na+ mạnh gấp 10 chlorothiazid.

Hiện nay có thêm một số chế phẩm mới:

Chronexan (Xipamid). Viên 20 mg

Dễ hấp thu qua tiêu hóa. Đỉnh huyết tương 45 phút – 2 giờ sau khi uống liều duy nhất. T1/2: 6- 8h. Gắn vào protein huyết tương 95%. Thải 90% qua thận, ch ủ yếu là dạng không đổi.

Uống liều duy nhất buổi sáng 10- 40 mg

Hygroton (Chlorthalidone). Viên 25 mg

Hấp thu chậm. T1/2 là 50 giờ.Thải 1/2 qua thận dưới dạng không đổi. Qua được sữa. Uống 1 lần vào buổi sáng, 1- 2 viên

Fludex (Indapamid) viên 2,5 mg, Natrilix viên 1,5 mg.

Đặc điểm:

Giãn mạch (thay đổi dòng ion, đặc biệt là Ca)
Kích thích tổng hợp PGE2 và PGI2 (giãn mạch và chống vón tiểu cầu) . Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường và lipid

Động học: đạt được đỉnh huyết tương sau 1 – 2h. Gắn 75% vào protein huyết tương, T1/2 = 14- 24h

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP