Đại cương về Thuốc diệt ký sinh trùng đường ruột và đơn bào (P1)

THUỐC DIỆT GIUN, SÁN

Đại cương

Giun, sán ký sinh là những động vật đa bào, sống ký sinh trên cơ thể cả người và động vật. Có nhiều cách phân loại :

Phân loại của BM Ký sinh trùng Đại học Y Hà Nội :

Chia làm 2 nhóm :

Nhóm giun : chia làm 2 lớp :

Lớp giun tròn : giun đũa người, giun kim, giun tóc, giun chỉ, giun móc / mỏ, giun soắn...

Lớp giun đầu gai : chỉ ký sinh ở động vật, không ký sinh ở người.

Nhóm sán, gồm 2 lớp :

Lớp sán dây : sán dây bò, sán dây lợn, sán dây chuột, sán hạt dưa…

Lớp sán lá : sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, sán lá phổi, sán lá ruột...

Phân loại của BM Ký sinh trùng Học viện Quân y :

Chia làm 3 ngành :

Ngành giun tròn ( Nematodes ) : ngành phụ giun tròn có 1 lớp Nematoda. Lớp này chia 2 lớp phụ :

Lớp phụ Phasmidia : gồm những loại giun có thần kinh cảm giác ở đuôi và chia ra nhiều bộ : giun đũa, kim, móc, lươn, chỉ.

Lớp phụ Aphasmidia gồm những loại giun không có thần kinh cảm giác ở đuôi, gồm các bộ giun soắn, tóc.

Ngành giun dẹt ( Platodes ) :

Lớp sán lá ( Trematoda ).

Lớp sán dây ( Cestoda ).

Ngành giun đốt : có nhiều lớp, trong đó có lớp đỉa, vắt ( Hirudinea ) có liên quan đến y học.

Ở Việt Nam bệnh do giun, sán rất hay gặp vì nước ta là một nước ở vùng nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm, rất thuận lợi cho sự lan truyền của bệnh... Bệnh giun sán cũng hay gặp ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở những nước chậm phát triển ( châu Phi, châu Á...).

Giun và sán chủ yếu k‎ý sinh ở ruột; ngoài ra còn có thể ký sinh ở nhiều bộ phận khác như gan, phổi, cơ, máu, bạch mạch, mắt…

Phân loại thuốc diệt giun, sán

Thuốc diệt giun

Thuốc diệt giun cư trú ở ruột ( giun đũa người, giun kim, giun tóc, giun móc / mỏ... ) : piperazine, pyrantel, albendazole, mebendazole, ivermectin...

Thuốc diệt giun cư trú ngoài ruột ( giun chỉ ) : thiabendazole, diethylcarbamazine, ivermectin...

Thuốc diệt sán

Thuốc diệt sán dây ( sán dây bò, sán dây lợn…) : niclosamide, praziquantel, paromomycin, hạt Bí đỏ ( trong hạt Bí đỏ có một alkaloid là cucurbitin diệt được sán )…

Thuốc diệt sán lá ( sán lá gan, sán lá phổi…) : praziquantel, hạt Bí đỏ ( cucurbitin ), oxamniquine, triclabendasole. Riêng metrifonate ( tên khác : trichlorfon ) nay không dùng do có độc tính cao, có thể gây tử vong…

Các cách tác dụng của thuốc diệt giun, sán

Thuốc làm liệt giun

Liệt có giai đoạn hưng phấn ban đầu : santonin, tinh dầu giun.

Do có độc tính cao, sử dụng không an toàn ( khi giun hưng phấn có thể gây tắc ruột, giun chui ống mật, ống tuỵ… ) nên hiện nay không dùng.

Liệt từ từ, không hồi phục, không có giai đoạn hưng phấn ban đầu ( liệt mềm ) : piperazine citrate.

Liệt cứng cơ giun : pyrantel pamoate, levamisole ( riêng levamisole hiện nay không dùng để diệt giun ( vì có độc tính cao ) mà chỉ còn dùng làm thuốc kích thích miễn dịch ).

Thuốc làm chết giun

Thuốc gây rối loạn chuyển hoá cho giun, làm chết giun. Ví dụ : tetrachlorethylene ( biệt dược : didaken )… Tuy nhiên thuốc có độc tính cao, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân ( gây độc cho gan, thận, có thể gây tắc ruột, giun chui ống mật… ) nên hiện nay không dùng.

Thuốc làm tiêu giun ( ly giải giun )

Các thuốc này có chứa các enzyme thuỷ phân protein như papain ( có nhiều trong nhựa quả đu đủ ), làm tiêu huỷ các thành phần protein của giun.

Ví dụ : biệt dược nematolyt ( mỗi gói chứa 3,0 g papain + 0,45 g cysteine HCl ). Cần chú ý thuốc có thể gây nguy hiểm cho các bệnh nhân đã có tổn thương ở ống tiêu hóa ( viêm, loét... ), vì vậy khi dùng phải thận trọng.

Thuốc làm thay đổi môi trường sống của giun

Các loại giun sống trong ruột, nơi có điều kiện nhiệt độ luôn luôn hằng định là 37^oC và là môi trường yếm khí ( thiếu không khí, thiếu O₂ ). Có thể làm thay đổi môi trường sống của giun bằng cách :

Bơm O₂ vào tá tràng : 1 – 1,5 l / lần / 24 h, trong 3 ngày liên tục.

Thụt nước ấm 56⁰C vào tá tràng.

Mặc dù các biện pháp này có hiệu quả tẩy giun cao, song do kỹ thuật đặt sonde tá tràng rất phức tạp, phải tiến hành trong bệnh viện, gây khó chịu cho bệnh nhân, không kinh tế… nên nay ít được sử dụng. Người ta chỉ áp dụng biện pháp này khi bệnh nhân không thể uống thuốc được ( dị ứng, suy gan nặng...).

Thuốc làm phong toả dinh dưỡng của giun và sán

Các thuốc này làm giun và sán giảm hấp thu glucose, giảm dự trữ glycogen, giảm tổng hợp ATP… Ví dụ : albendazole, mebendazole, niclosamide, praziquantel…

Nguyên tắc điều trị bệnh giun, sán

Chọn thuốc có hiệu quả với nhiều loại giun, sán vì ở nước ta có tỷ lệ nhiễm giun sán phối hợp cao, một người có thể bị nhiễm 2 – 3 loại giun, sán.

Tập trung thuốc với nồng độ cao để có tác dụng mạnh đến giun và sán. Muốn vậy thường cho bệnh nhân uống vào lúc đói, nhưng không quá đói vì dễ gây ngộ độc thuốc. Nên dùng thuốc nhuận tràng hoặc thuốc tẩy để tẩy sạch chất nhày phủ trên cơ thể giun, sán giúp cho thuốc ngấm được nhiều, nâng cao hiệu quả điều trị. Nên chọn thuốc có độc tính thấp nhưng có hiệu quả cao.

Sau khi uống thuốc điều trị giun, sán nên dùng thuốc tẩy để tống nhanh giun, sán ra khỏi cơ thể, tránh được nhiễm độc ( nhất là sau khi tẩy sán, do giun, sán bị chết, nát ) và phòng ngừa được khả năng giun, sán có thể hồi phục trở lại.

Phải xử lý giun, sán sau khi tẩy để tránh ô nhiễm môi trường vì giun, sán thường chứa một lượng trứng rất lớn ( nên chôn trong hố sâu ít nhất 1 m và có đổ vôi bột bên trên...).

Sau khi tẩy giun, sán cần áp dụng các biện pháp vệ sinh, chống tái nhiễm. Ở nước ta môi trường ngoại cảnh thường bị ô nhiễm nặng nề bởi các mầm bệnh giun, sán, đó sẽ là điều kiện tái nhiễm rất thuận lợi.

Cần điều trị giun, sán định kỳ ( 6 - 12 tháng/lần ) để phòng chống tái nhiễm và các biến chứng có thể xảy ra. Điều trị giun, sán định kỳ được coi như một phương pháp bổ sung cho chương trình dinh dưỡng ở những vùng có lưu hành bệnh giun, sán.

Phổ tác dụng và cách chọn thuốc cụ thể chống giun, sán : bảng 1.

Bảng 1 : Phổ tác dụng và cách chọn thuốc cụ thể chống giun, sán

Các thuốc :

Mebendazol (Fugacar, Vermox, Mebutar, Nemasole)

Là dẫn xuất benzimidazol, ít tan trong nước và dung môi hữu cơ. Không hút ẩm, ổn định ở không khí.

Tác dụng

Thuốc có hiệu quả cao trên các giai đoạn trưởng thành và ấu trùng của giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc, giun mỏ. Mebendazol còn diệt được trứng của giun đũa và giun tóc. Với liều cao, thuốc có tác dụng đối với nang sán.

Cơ chế tác dụng của mebendazol giống như các dẫn xuất benzimidazol khác: thuốc liên kết với các tiểu quản của ký sinh trùng, ức chế sự trùng hợp tiểu quản thành các vi tiểu quản (là thành phần thiết yếu cho sự hoạt động bình thường của tế bào ký sinh trùng), do đó làm giảm hấp thu glucose, cạn dự trữ glycogen, giảm ATP (nguồn cung cấp năng lượng cho ký sinh trùng). Cuối cùng ký sinh trùng bị bất động và chết.

Dược động học

Thuốc ít hấp thu qua ống tiêu hóa, sinh khả dụng qua đường uống dưới 20%. Sự hấp thu sẽ tăng lên khi uống mebendazol cùng với thức ăn có chất béo. Sau khi uống 4 giờ, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu. Khoảng 95% thuốc gắn với protein huyết tương.

Chuyển hóa chủ yếu ở gan thành các chất hydroxy và amino hóa mất hoạt tính. Thải trừ qua phân, chỉ một lượng nhỏ (5- 10%) thải qua nước tiểu.

Tác dụng không mong muốn

Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. Đôi khi gặp rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy), đau đầu nhẹ.

Dùng liều cao để điều trị nang sán, thuốc có thể gây ức chế tuỷ xương, rụng tóc, viêm gan, viêm thận, sốt và viêm da tróc vẩy. Vì vậy, khi dùng liều cao, phải theo dõi đều đặn nồng độ transaminase trong huyết thanh, bạch cầu và tiểu cầu.

Chỉ định

Điều trị nhiễm một hoặc nhiều loại giun như giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc, giun mỏ...

Khi không có albendazol, có thể dùng mebendazol trong bệnh nang sán.

Chống chỉ định

Không dùng mebendazol cho những người mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, suy gan.

Liều lượng

Người lớn và trẻ em trên 2 tuổi dùng liều như nhau

Nhiễm giun đũa, giun tóc, giun móc, giun mỏ: uống mỗi lần 100 mg, ngày 2 lần trong 3ngày liền, hoặc có thể dùng liều duy nhất 500 mg.

Nhiễm giun kim: liều duy nhất 100 mg, uống nhắc lại sau 2 tuần vì giun kim rất dễ bị tái nhiễm.

Bệnh nang sán: uống 40 mg/ kg/ ngày, trong 1- 6 tháng

Tương tác thuốc

Cimetidin ức chế chuyển hóa mebendazol, có thể làm tăng nồng độ mebendazol trong huyết tương.

Dùng đồng thời với phenytoin hoặc carbamazepin sẽ làm giảm nồng độ mebendazoltrong máu.

Albendazol (Albenza, Eskazole, Zeben, Zentel)

Albendazol là một dẫn xuất benzimidazol carbamat, cấu trúc hóa học có nhiều liên quan với mebendazol.

Tác dụng

Thuốc có tác dụng tốt với nhiều loại giun như giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc, giun mỏ, giun lươn, giun xoắn và sán dây. Albendazol có tác dụng trên cả giai đoạn trưởng thành và giai đoạn ấu trùng của các loại giun sán ký sinh trong ống tiêu hóa, diệt được trứng giun đũa và giun tóc.

Cơ chế tác dụng tương tự như mebendazol.

Dược động học

Sau khi uống, albendazol được hấp thu rất kém (5%). Vì chuyển hóa lần đầu tại gan rất nhanh nên không thấy albendazol hoặc chỉ thấy ở dạng vết trong huyết tương. Albendazol sulfoxid (chất chuyển hóa vẫn còn hoạt tính của albendazol) gắn 70% với protein huyết tương, qua được hàng rào máu não và có nồng độ trong dịch não tuỷ bằng 1/3 nồng độ trong huyết tương. Thải trừ phần lớn qua thận, một lượng nhỏ qua mật. Thời gian bán thải khoảng 9 giờ.

Tác dụng không mong muốn

Khi điều trị trong thời gian ngắn (1- 3 ngày) khoảng 6% bệnh nhân gặp một vài tác dụng không mong muốn nhẹ, thoáng qua như: đau bụng, tiêu chảy, chóng mặt, mệt, mất ngủ.

Dùng liều cao, kéo dài để điều trị bệnh nang sán hoặc bệnh ấu trùng sán lợn có tổn thương não, tác dụng có hại thường gặp nhiều và nặng hơn; đau đầu, rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, đau bụng), rụng tóc, ban đỏ, ngứa, giảm bạch cầu...

Chỉ định

Nhiễm một hoặc nhiều loại giun như giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc, giun mỏ,giun lươn.

Điều trị bệnh nang sán và bệnh ấu trùng sán lợn có tổn thương não.

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, người có bệnh gan nặng

Liều lượng

Người lớn và trẻ em trên 2 tuổi dùng liều như nhau. Không cần phải nhịn đói hoặc dùng thuốc tẩy.

Nhiễm giun đũa, giun kim, giun tóc, giun móc: uống liều duy nhất 400 mg. Giun kim thường hay bị tái nhiễm, có thể dùng nhắc lại sau 2 - 4 tuần.

Nhiễm giun lươn, sán dây; mỗi ngày uống 400 mg, trong 3 ngày

Bệnh nang sán: dùng 4 đợt, mỗi đợt 28 ngày, mỗi ngày 10 - 15 mg/ kg chia làm 3 lần. Các đợt cách nhau 14 ngày. Tuy nhiên thời gian điều trị còn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh và sự dung nạp của người bệnh.

Nhiễm ấu trùng sán lợn có tổn thương não: mỗi ngày 15 mg/ kg chia làm 3 lần, trong 28ngày.

Tương tác thuốc

Dexamethason, cimetiđin, praziquantel làm tăng nồng độ albendazol sulfoxid trong máu khi dùng phối hợp

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP