✴️ Thuốc trợ tim

Thuốc trợ tim là những thuốc có tác dụng làm tăng lực co bóp của cơ tim, dùng trong các trường hợp suy tim. Các thuốc được chia làm 2 nhóm:

Thuốc loại glycosid được chỉ định trong suy tim mạn.

Thuốc không phải glycosid dùng trong suy tim cấp tính.

 

THUỐC LOẠI GLYCOSID ( GLYCOSID TRỢ TIM): DIGITALIS

Các thuốc loại này đều có 3 đặc điểm chung:

Tất cả đều có nguồn gốc từ thực vật: các loài Digitalis, Strophantus…

Cấu trúc hoá học gần giống nhau: đều có nhân steroid nối với vòng lacton không bão hòa ở C₁₇, gọi là aglycon hoặc genin, có tác dụng chống suy tim. Vị trí C ₃ nối với một hoặc nhiều phân tử đường( ose), không có tác dụng dược lý nhưng ảnh hưởng đến dược động học của thuốc.

Hiện chỉ còn digoxin và digitoxin được dùng ở lâm sàng. Digitoxin khác digoxin là không có OH ở C₁₂ vì thế ít tan trong nước hơn.

Các thuốc tác dụng trên tim theo cùng một cơ chế.

Digoxin

Dược động học

Hấp thu

Glycosid không ion hoá, được khuếch tán thụ động qua ống tiêu hóa (dạ dày, tá tràng, ruột non): thuốc càng tan trong lipid, càng dễ khuếch tán. Các nhóm –OH của genin là những cực ưa nước, làm hạn chế độ tan trong lipid của thuốc:

Digitoxin chỉ có một nhóm –OH tự do ở C₁₄, nên dễ tan trong lipid, được hấp thu hoàn toàn khi uống.

Uabain có 5 nhóm OH tự do, không hấp thu qua đường tiêu hoá, nên phải tiêm tĩnh mạch. Hiện không còn được dùng nữa.

Digoxin có 2 nhóm –OH tự do, hấp thu qua đường tiêu hóa tốt hơn uabain, nhưng không hoàn toàn như digitoxin.

Phân phối

Thuốc càng dễ tan trong lipid, càng dễ gắn vào protein huyết tương, song không vững bền và dễ dàng được giải phóng ra dạng tự do.

Glycosid gắn vào nhiều tổ chức, đặc biệt là tim, gan, phổi, thận, vì những cơ quan này được tưới máu nhiều; với cơ tim, thuốc gắn vững bền theo kiểu liên kết cộng hoá trị. Kali - máu cao, glycosid ít gắn vào tim và ngược lại khi kali- máu giảm, glycosid gắn nhiều vào tim, dễ gây độc. Digitalis có thể qua được hàng rào rau thai.

Chuyển hoá

Digitoxin chuyển hoá hoàn toàn ở gan, digoxin 5%, còn uabain không chuyển hoá.

Những phản ứng chuyển hoá quan trọng của digitoxin và digoxin là:

Thuỷ phân, mất dần phần đường, để cuối cùng cho gennin

Hydroxyl hoá genin ở vị trí 5 -6 bởi micrôsôm gan

Epime hoá: chuyển -OH ở vị trí 3 từ bêta sang alpha

Liên hợp với các acid glucuronic và sulfuric.

Thải trừ

Digitoxin và digoxin thải trừ qua thận và qua gan, ở những nơi đó, một phần thuốc được tái hấp thu, nên làm tăng tích lũy trong cơ thể. Uabain không bị chuyển hoá, thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính.

Bảng 22.1: So sánh chuyển hóa của ba glycosid

Tác dụng của digitalis

Tác dụng trên tim

Đây là tác dụng chủ yếu: digitalis làm tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại. Nhờ đó, tim được nghỉ nhiều hơn, máu từ nhĩ vào thất ở thời kỳ tâm trương được nhiều hơn, cung lượng tim tăng và nhu cầu oxy giảm. Do đó bệnh nhân đỡ khó thở và nhịp hô hấp trở lại bình thường. Digitalis còn làm giảm dẫn truyền nội tại và tăng tính trợ của cơ tim nên nếu tim bị loạn nhịp, thuốc có thể làm đều nhịp trở lại.

Cơ chế tác dụng

Các glycosid trợ tim đều ức chế các ATPase màng, là enzym cung cấp năng lượng cho “bơm Na⁺ - K⁺” của mọi tế bào. “Bơm” này có vai trò quan trọng trong khử cực màng tế bào, do đẩy 3 ion Na⁺ ra để trao đổi với 2 ion K ⁺ vào trong tế bào. Tác dụng của glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm của ATPase của từng mô. Trên người, cơ tim nhạy cảm nhất, vì vậy: với liều điều trị, glycosid có tác dụng trước hết là trên tim.

Khi ATPase bị ức chế, nồng độ Na ⁺ trong tế bào tăng sẽ ảnh hưởng đến một hệ thống khác, hệ thống trao đổi Na ⁺ - Ca⁺⁺. Bình thường, hệ thống này sau mỗi hiệu thế hoạt động sẽ đẩy 1 ion Ca⁺⁺ và nhập 4 ion Na⁺ vào tế bào. Dưới tác dụng của glycosid, nồng độ Na ⁺ trong tế bào sẽ tăng cản trở sự trao đổi này và làm nồng độ Ca ⁺⁺ trong tế bào tăng cao, gây tăng lực co bóp của cơ tim, vì ion Ca ⁺⁺ có vai trò hoạt hóa myosin – ATPase để cung cấp năng lượng cho sự co cơ (các sợi actin trượt trên sợi myosin). (Hình 22.1)

Hình 22.1. Tác dụng của digitalis trên các luồng ion

(-) ức chế

Sau cơ tim ATPase của các tế bào nhận cảm áp lực của cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh cũng rất nhạy cảm với glycosid. Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng “xung tác giảm áp” hướng tâm t ăng, kích thích trung tâm phó giao cảm và làm giảm trương lực giao cảm sẽ làm tim đập chậm lại và làm giảm dẫn truyền nhĩ - thất.

Các tác dụng khác

Trên thận: digitalis làm tăng thải nước và muối nên làm giảm phù do suy tim.

Cơ chế của tác dụng này là: một mặt, digitalis làm tăng cung lượng tim, nên nước qua cầu thận cũng tăng; mặt khác, thuốc ức chế ATPase ở màng tế bào ống thận làm giảm tái hấp thu natri và nước.

Trên cơ trơn: với liều độc, ATPase của “bơm” Na ⁺ - K⁺ bị ức chế, nồng độ Ca⁺⁺ trong tế bào thành ruột tăng làm tăng co bóp cơ trơn dạ dày, ruột (nôn, đi lỏng), co thắt khí quản và tử cung (có thể gây xảy thai).

Trên mô thần kinh: digitalis kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất 4 và do phản xạ từ xoang cảnh, quai động mạch chủ.

Nhiễm độc

Các dấu hiệu nhiễm độc digitalis rất đa dạng. Khi điều trị, cần chú ý phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng sau:

Tâm thần: mê sảng, khó chịu, mệt mỏi, lú lẫn, choáng váng.

Thị giác: nhìn mờ, có quầng sáng.

Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng.

Hô hấp: thở nhanh.

Tim mạch: nhịp xoang chậm, loạn nhịp ngoại tâm thu nhĩ, thất; rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất; nghẽn nhĩ- thất các loại; rung thất.

Digitalis là thuốc bị tích luỹ trong cơ thể, phạm vi nồng độ huyết tương có tác dụng điều trị lại hẹp, vì vậy trong lâm sàng, tuy dùng liều điều trị vẫn có thể gặp nhiễm độc do nhiều yếu tố tương tác như: rối loạn điện giải (hạ K ⁺ máu, hạ Mg⁺⁺ máu, tăng Ca⁺⁺ máu); nhiễm kiềm chuyển hóa; suy gan, suy thận làm giảm chuyển hóa và thải trừ th uốc.

Trong giám sát điều trị, cần đo nồng độ của thuốc trong huyết tương để hiệu chỉnh liều.

Áp dụng lâm sàng

Chỉ định

Giãn tâm thất.

Nhịp nhanh và loạn.

Suy tim do tổn thương van.

Chống chỉ định

Nhịp chậm.

Nhịp nhanh tâm thất, rung thất.

Viêm cơ tim cấp (bạch hầu, thương hàn...)

Nghẽn nhĩ thất.

Không dùng cùng với các thuốc sau, có thể gây chết đột ngột hoặc tăng độc của digitalis: calci (nhất là khi tiêm tĩnh mạch), quinidin, thuốc kích thích adrenergic, reserpin.

Chế phẩm và liều lượng

Digitoxin

Nồng độ điều trị trong huyết tương là 10 - 25 ng/ mL, nồng độ độc là > 35 ng/ mL

Liều điều trị: 0,05- 0,2 mg/ ngày.

Chế phẩm: viên nén 0,05 và 0,1 mg

Digoxin

Nồng độ điều trị trong huyết tương là 0,5 - 1,5 ng/ mL, nồng độ độc là 0,2ng/ mL. Liều điều trị: 0,125- 0,5 mg/ ngày

Chế phẩm: viên nén 0,125 - 0,25- 0,5 mg

Ống tiêm 0,1- 0,25 mg/ mL

Điều trị ngộ độc

Ngộ độc do tích luỹ thuốc hoặc uống quá liều, vì digitalis gắn rất chặt vào cơ tim, cho nên khi ngộ độc phải dùng thuốc ức chế gắn tiếp tục digitalis vào tim (kali), thải trừ calci là chất hiệp đồng tác dụng với digitalis trên cơ tim (EDTA) và các thuốc chữa triệu chứng loạn nhịp tim (diphenylhydantoin, thuốc phong toả bêta vv...)

KCl uống 20-80mEq/L/ngày; hoặc 40-60mEq/L chuyền tĩnh mạch trong 2 -3giờ đầu. Truyền tĩnh mạch thì dễ kiểm tra và khi cần có thể ngừng ngay. Tuyệt đối không dùng khi suy thận.

Diphenylhydantoin: làm tăng ngưỡng kích thích của tim, đối kháng với tác dụng điện tim của digital. Tiêm tĩnh mạch 125-250mg trong 1-3phút. Tác dụng nhanh và giữ được 4-6 giờ. Có thể truyền lidocain 2mg/ phút.

Nếu có nhịp chậm, thêm atropin 0,5 -1,0mg tiêm tĩnh mạch.

EDTA (acid etylen diamino tetraacetic) có tác dụng “gắp” calci ra khỏi cơ thể. Dùng khi kali và diphenylhydantoin không có chỉ định. Truyền tĩnh mạch 3,0g pha trong 200ml glucose 5%.

Miễn dịch trị liệu kháng digoxin (antidigoxin immuno therapy). Hiện có thuốc giải độc đặc hiệu cho digoxin và digitoxin dưới dạng kháng thể, là các phân đoạn Fab tinh khiế t từ kháng huyết thanh kháng digoxin (antidigoxin antisera) của cừu (DIGIBIND). Pha trong dung dịch nước muối, truyền tĩnh mạch trong 30 - 60 phút. Liều lượng tính theo nồng độ hoặc tổng lượng digoxin có trong cơ thể.

Chế phẩm: Digibind lọ bột đông khô chứa 38 mg Fab và 75 mg sorbitol. Mỗi lọ gắn được khoảng 0,5 mg digoxin hoặc digitalin.

Strophanthus

Hạt cây Strophanthus có glycosid là strophantin (genin là strophantidin). Trong lâm sàng, được dùng nhiều là G. strophantin (tức uabain) lấy ở Strophanthus gratus, và K. strophantin lấy ở Strophanthus kombe.

Tác dụng của strophantin xuất hiện nhanh, 5 - 10 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng tối đa sau khoảng 1 giờ và thải trừ nhanh.

Thuốc ít tác dụng trên dẫn truyển nội tại cơ tim, có thể dùng khi nhịp ch ậm. Chỉ định trong suy tim là khi digitalin tỏ ra không hiệu lực, và trong cấp cứu (vì tác dụng nhanh). Nhược điểm là tiêm bắp không có tác dụng và uống thì bị thuỷ phân nhanh.

Mỗi ngày tiêm tĩnh mạch 0,25 mg - 1 mg. vì thuốc thải nhanh, nên có thể tiêm hàn g ngày nếu dùng liều 0,25 mg.

Strophantin cũng có thể gây nôn, ỉa chảy và rung tâm thất (độc bảng A). Hiện đang được thay thế bằng các thuốc cường ò₁ giao cảm.

Thuốc trợ tim không phải digitalis: Thuốc làm tăng AMPv

Thuốc loại này được dùng cho suy tim cấp tính và đợt cấp tính của suy tim mạn, biểu hiện bằng cơn khó thở nặng, phù ngoại biên hoặc phù phổi. Việc điều trị trước tiên là phải làm giảm gánh nặng cho tim bằng thuốc giãn mạch, thuốc lợi niệu (xin xem phần tương ứng); sau đó là dùng thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim. Các thuốc loại này đều là thuốc tiêm và bệnh nhân thường phải nằm viện.

Thuốc tăng co bóp tim loại digitalis, không được dùng trong shock vì có nhiều tác dụng phụ, càng dễ xảy ra khi có tăng catecholamin nội sinh (stress), thiếu ox y, acid huyết. Thường xảy ra loạn nhịp.

Hiện ưa dùng loại làm tăng AMPv ở màng tế bào cơ tim, tác dụng làm mở kênh calci nên làm tăng co bóp tim:

Thuốc kích thích adenylcyclase, enzym tổng hợp AMPv, và ức chế phosphodiesterase, enzym giáng hoá AMPv, đều có tác dụng làm tăng AMPv (sơ đồ). Các thuốc này làm tăng biên độ co bóp của cơ tim, tốc độ co bóp nhanh và thời gian co ngắn lại, có tác dụng tốt trong điều trị suy tim cấp, sốc. Các glycosid tim cũng làm tăng biên độ co bóp của cơ tim, nhưng tốc độ co bóp chỉ tăng vừa phải và thời gian co bóp lại kéo dài (hình 22.2), có tác dụng cải thiện được tình trạng suy tim mạn

Tác dụng qua trung gian AMPc                                         Tác dụng của glycosid t

Hình 22.2. Chu kỳ co bóp của tim bị suy (    ) và dưới ảnh hưởng của thuốc ( ----------)

Các thuốc cường β adrenergic

(Xin xem thêm mục này ở bài “Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic”)

Isoprenalin

Tác dụng dược lý:

Cường β₁: tác dụng lên cả 4 tính chất của tim, làm tim đập mạnh, đập nhanh, tăng tĩnh dẫn truyền và tính chịu kích thích. Do làm tim đập nhanh, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Lưu lượng tim tăng, huyết áp tối đa tăng.

Cường β₂: làm giãn khí quản, giãn mạch (giảm sức cản ngoại biên, giảm hậu gánh). Huyết áp tối thiểu giảm.

Lưu lượng tim tăng và giãn mạch là 2 tác dụng quan trọng làm cải thiện được sự tưới máu, đặc biệt là cho vùng tạng nơi chịu ảnh hưởng nhiều của shock.

Ngoài tác dụng tim mạch, isoprenalin còn làm tăng đường huyết, tăng huỷ lipid và do đó sinh năng lượng.

Tác dụng không mong muốn và độc tính:

Hạ huyết áp, loạn nhịp, đau vùng trước tim, nhồi máu cơ tim. Cần theo dõi bằng điện tim.

Không dùng cùng thuốc mê như cyclopropan, fluothan, làm tăng độc tính với tim.

Chỉ định chính:

Shock có hạ huyết áp, cản trở máu tới các mạch do co mạch ngoại biên và thiểu năng tim, thể hiện bằng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Ngừng tim, kết hợp với xoa bóp tim ngoài lồng ngực.

Chế phẩm:

Isoprenalin clohydrat (Isuprel)

Isoprenalin sulfat (Aleudrine)

Ống 1ml = 0,2mg.

Truyền tĩnh mạch 2-6 ống trong 250- 500ml huyết thanh ngọt đẳng trương, không có base. Khi ngừng tim tiêm 2 ống vào tim.

Dobutamin

Tác dụng chọn lọc chỉ trên β₁ receptor.

Đặc điểm tác dụng trên hệ tim - mạch.

Trên tim: làm tăng co bóp cơ tim, đặc biệt là với liều làm tăng biên độ như isoprenalin thì dobutamin chỉ làm tăng nhịp tim rất ít, do đó chỉ làm tăng ít nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim, tuy đã làm tăng được lưu lượng của tim.

Làm giảm nhẹ sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi.

Chỉ định:

Shock - tim, nhất là sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể.

Các suy tim nặng, không bù trừ, không đáp ứng với các cách điều trị khác. - Chế phẩm:

Dobutrex lọ 20ml = 250mg

Pha trong dung dịch glucose hoặc muối đẳng trương, không có base, truyền tĩnh mạch với tốc độ 2- 15 mg/ kg/ phút, tuỳ tình trạn g bệnh vì t/2 = 2- 3 phút. Khi xuất hiện nhịp tim nhanh và loạn nhịp, cần giảm liều.

Dopamin

Dopamin là chất tiền thân của noradrenalin và là chất dẫn truyền thần kinh của hệ dopaminergic. Trên tim mạch, tác dụng phụ thuộc vào liều (xin xem “Thuốc cường hệ

adrenergic”). Tuy nhiên, ngay cả với liều trung bình (2 - 5 mg/ kg/ phút- liều kích thích β₁), dopamin đã làm nhịp tim nhanh nên dễ gây thiếu máu cơ tim, nhất là trên bệnh nhân đã có bệnh mạch vành. Cần cân nhắc khi chỉ định.

Các thuốc phong tỏa phosphodiesterase

Nhóm thuốc mới phong tỏa phosphodiesterase có ưu điểm hơn nhóm thuốc cổ điển (nhóm xantin) là:

Tác dụng chủ yếu trên isoenzym F typ III của phosphodiesterase có nhiều ở màng tế bào cơ tim.

Không kích thích thần kinh trung ương.

Dẫn xuất bipyridin: amrinon (Inocor) và milrinon (Primacor)

Làm tăng co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim

Làm giãn mạch nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh

Tác dụng phụ: ít. Có thể gặp sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, giảm vị giác và khứu giác. Giảm tiểu cầu, ngừng thuốc sẽ khỏi, hiếm gặp với milrinon

Chỉ dùng thuốc cho bệnh nhân nằm viện

Cách dùng:

Amrinon (Inocor) ống 20mL có 100mg amrinon lactat pha trong dung dịch muối đẳng trương dùng ngay trong ngày. Tiêm tĩnh mạch liều tấn công 0,5 mg/kg, sau đó truyền với tốc độ 2-20 mg/kg/phút; t/2 = 2-3giờ.

Milrinon (Primacor) 5mg/mL. ống tiêm tĩnh mạch. Khoảng 10 lần mạnh hơn amrinon. Liều tấn công 50mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền với tốc độ 0,25 - 1,0mg /kg/ phút; t/2 = 30-60phút. Đang là thuốc đư ợc lựa chọn vì ức chế đặc hiệu PDE III.

Dẫn xuất benzimidazol

Là các dẫn xuất ức chế PDE III đang được nghiên cứu:

Pimobendan: ngoài cơ chế ức chế PDE III còn có cơ chế làm mẫn cảm các yếu tố co thắt của cơ tim với Ca⁺⁺ nội bào.

Vesnarinon: là quinolinon tác dụng theo đường uống làm tăng lực co bóp tim mạch

và giãn mạch theo nhiều cơ chế: ức chế PDE III, tăng nhập Ca ⁺⁺, kéo dài điện thế hoạt động, làm chậm nhịp tim. Tuy nhiên phạm vi an toàn hẹp, nhiều nước đã không dùng nữa.

Các thuốc khác

Spartein

Alcaloid chiết xuất từ hoa cây Kim tước (Spartium junceum L.), thường dùng spartein sulfat. Làm tim đập mạnh đều, và chậm lại.

Chỉ định:

Đe dọa trụy tim mạch do chấn thương nhiễm độc.

Đánh trống ngực, nhói vùng tim (không phải hội chứng động mạch vành).

Trợ tim giữa hai đợt dùng digitalis hay strophanthus.

Có thể phối hợp với morphin, scopolamin trong tiền mê; spartein còn ức chế bài tiết catecholamin. Nên dùng, nếu gây mê bằng cloroform.

Thúc đẻ: làm tử cung co bóp mạnh và đều.

Liều lượng: uống hay tiêm dưới da 0,05 g/ lần, 1 -3 lần/ ngày.

Long não

Làm nhịp tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, gây tiết mồ hôi và hạ nhiệt (rất ít).

Chỉ định:

Trụy tim mạch.

Nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

Liều lượng:

Dung dịch dầu 10%: tiêm dưới da 2- 5 mL.

Long não tan trong nước (natri camphosulfonat): dung dịch 10%. Tiêm dưới da 1 - 10 mL.

Hai thuốc trên ngày càng ít dùng vì tác dụng không mạnh.

Amino- 2- methyl- 6 heptaminol- 6

Làm tăng cung lượng động mạch vành, cung lượng tim, lợi niệu, tăng huyết áp. ít độc. Thường dùng cùng digitalis chữa suy tim. Được chỉ định trong trụy tim mạch, biến chứng tim trong phẫu thuật, viêm cơ tim cấp, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Uống mỗi ngày 0,3- 0,5g.

Tiêm bắp, tĩnh mạch: 0,05 - 0,1g (dung dịch 5%).

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp