✴️ Bupivacain
Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride.
Mã ATC: N01B B01.
Loại thuốc: Thuốc tê tại chỗ.
Dạng thuốc và hàm lượng
Thuốc tiêm bupivacain hydroclorid 0,25%; 0,50% và 0,75%.
Thuốc tiêm bupivacain và epinephrin chứa 0,25% hoặc 0,50% hoặc 0,75% bupivacain hydroclorid và 1/200.000 epinephrin bitartrat.
Thuốc tiêm bupivacain trong dextrose chứa 0,75% bupivacain hydroclorid và 8,25% dextrose.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Bupivacain là thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, có thời gian tác dụng kéo dài. Thuốc có tác dụng phong bế có hồi phục sự dẫn truyền xung thần kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+. Ðặc điểm nổi bật nhất của bupivacain dù có phối hợp hay không với epinephrin là thời gian tác dụng dài. Có thể lựa chọn các dung dịch tiêm khác nhau; 2,5 mg/ml hay 5 mg/ml hay 7,5 mg/ml tùy theo mức độ cần phong bế hệ thần kinh vận động nhiều hay ít. Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain. Về thời gian tác dụng không có sự khác nhau nhiều giữa chế phẩm bupivacain chứa và không chứa epinephrin. Thuốc có thể gây tê thần kinh liên sườn, giảm đau kéo dài 7 - 14 giờ sau phẫu thuật và có thể gây tê tốt ngoài màng cứng trung bình trong 3 - 4 giờ. Bupivacain còn là thuốc thích hợp để gây tê ngoài màng cứng liên tục. Bupivacain không có epinephrin còn được dùng để gây tê tủy sống trong các phẫu thuật tiết niệu, chi dưới, bụng dưới, sản khoa.
Dược động học
Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều và nồng độ thuốc sử dụng, vào cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt của epinephrin trong dịch tiêm. Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương đối lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.
Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với nửa đời là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm.
Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - 45 phút. Tùy thuộc đường tiêm, thuốc được phân bố vào mọi mô của cơ thể ở mức độ nào đó, nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều như não, cơ tim, phổi, thận và gan. Bupivacain có khả năng gắn vào protein huyết tương cao (95%). Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo thành 2, 6 - pipeco-
loxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic; chỉ có 5% bupiva - cain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi.
Chỉ định
Gây tê từng lớp để mổ, và cả làm giảm đau sau mổ.
Phong bế thân thần kinh, phong bế đám rối thần kinh để mổ.
Gây tê ngoài màng cứng để mổ, hoặc kéo dài giảm đau sau mổ bằng cách tiêm thuốc tê cách quãng hay nhỏ giọt liên tục qua catheter đặt vào khoang ngoài màng cứng.
Gây tê ngoài màng cứng để mổ đẻ hoặc giảm đau trong khi chuyển dạ.
Gây tê tủy sống để mổ tiết niệu bụng dưới, chi dưới.
Chống chỉ định
Quá mẫn đối với các thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amid.
Không dùng để gây tê vùng theo đường tĩnh mạch (phong bế Bier) cũng như không dùng để gây tê ngoài màng cứng cho những người bệnh bị tụt huyết áp nặng như trong các trường hợp bị sốc do tim hay do mất máu.
Trong sản khoa, chống chỉ định dùng dung dịch bupi-
vacain 0,75% để gây tê ngoài màng cứng vì có trường hợp vô ý tiêm vào lòng mạch đã gây ngừng tim ở người mẹ. Tuy nhiên, có thể dùng các liều thấp hơn.
Thận trọng
Vì bupivacain được chuyển hóa ở gan, nên thận trọng đối với người bệnh gan.
Một số chế phẩm thương mại có chứa metabisulfit natri có thể gây những phản ứng dị ứng.
Không dùng các dung dịch chứa chất bảo quản để gây tê xương cùng hay ngoài màng cứng; những cơn co giật do nhiễm độc nặng thần kinh trung ương có thể làm ngừng tim, nhất là khi vô ý tiêm vào mạch máu.
Bupivacain gây độc tim nhiều hơn so với các thuốc tê tại chỗ khác, vì vậy phải rất thận trọng khi dùng cho người có rối loạn chức năng tim mạch.
Tình trạng máu nhiễm toan hay thiếu oxy có thể làm giảm khả năng dung nạp bupivacain, đồng thời tăng nguy cơ và mức độ trầm trọng của các phản ứng gây độc của thuốc.
Epinephrin trong chế phẩm bupivacain có thể gây ra những phản ứng không mong muốn ở người bệnh tim mạch nặng, tăng huyết áp, thiểu năng hoặc cường giáp trạng, hoặc giảm kali huyết không được điều trị. Các thuốc mê đường hô hấp gây tăng độ nhạy cảm của tim đối với các catecolamin, do đó làm tăng nguy cơ loạn nhịp nếu dùng thuốc có kèm epinephrin.
Thời kỳ mang thai
Người ta chưa biết những nguy cơ khi sử dụng bupi-
vacain trong thời kỳ mang thai.
Trong sản khoa, thuốc được chỉ định và sử dụng phổ biến, ít tai biến.
Thời kỳ cho con bú
Bupivacain vào được sữa mẹ, nhưng với lượng ít không gây ảnh hưởng đến con, khi mẹ dùng ở mức độ điều trị.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thường gặp, ADR >1/100
Tuần hoàn: Hạ huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống.
Hiếm gặp, ADR <1/1000
Toàn thân: Các phản ứng dị ứng, trường hợp nặng gây sốc phản vệ
Tuần hoàn: Suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều.
Thần kinh trung ương: Mất ý thức và co giật do quá liều.
Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm.
Những tai biến do quá liều có thể gặp trong trường hợp không may tiêm phải động mạch đưa máu tới não khi gây tê vùng họng (cắt amidan, phong bế hạch sao) hay trường hợp tiêm phải một động mạch nhỏ ở nửa trên của cơ thể khiến bupivacain đi ngược dòng lên não. Những trường hợp nói trên đều có nguy cơ gây ra các triệu chứng thuộc hệ thần kinh trung ương, cơn co giật, ngay cả ở liều thấp.
Với tổng liều sử dụng cao cũng có nguy cơ gặp tai biến về hệ thần kinh trung ương, nhưng tác dụng không mong muốn về tim mạch gặp nhiều hơn. Khi vô ý tiêm phải tĩnh mạch, các triệu chứng về thần kinh trung ương có thể xảy ra là: Kích động, vật vã, trạng thái say rượu, ù tai, tê cứng lưỡi và môi, hoa mắt, chóng mặt, nói ngọng, cảm giác chẹn ở ngực, rung cơ cục bộ. Những triệu chứng này được coi là triệu chứng báo động về độc tính và phải ngừng tiêm ngay. Nếu tiếp tục sẽ dẫn đến mất ý thức, co giật và ức chế hô hấp toàn bộ.
Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quá liều. Song nếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnh mạch sẽ có thể đưa một lượng lớn thuốc vào mạch vành, gây nguy cơ suy cơ tim nặng dẫn đến suy tâm thu.
Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thường gây phong bế hệ giao cảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp và chậm nhịp tim.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Xem hướng dẫn về liều lượng và cách xử trí quá liều.
Liều lượng và cách dùng
Cần hết sức thận trọng để tránh vô ý tiêm vào tĩnh mạch hay vào bắp thịt. Vì vậy, trước mỗi lần tiêm bắt buộc phải có động tác hút thử. Nếu bơm tiêm có máu phải chọn một vị trí khác để tiêm.
Ðể gây tê ngoài màng cứng, trước tiên nên tiêm một liều thử 3 - 5 ml bupivacain có chứa epinephrin. Nếu không may tiêm phải mạch máu sẽ phát hiện được ngay nhờ tăng nhịp tim do epinephrin. Trong trường hợp này nên ngừng tiêm và thử lại ở chỗ khác. Sau liều thử ít nhất 5 phút cần hỏi chuyện người bệnh và kiểm tra lại nhịp tim. Thử hút lại một lần nữa trước khi tiêm toàn bộ liều thuốc với tốc độ chậm 20 - 25 mg/phút. Tiếp tục hỏi chuyện bệnh nhân và kiểm tra mạch. Nếu thấy có triệu chứng nhiễm độc nhẹ, nên ngừng tiêm ngay.
Liều thường dùng:
Gây tê từng lớp: dùng bupivacain 0,25%, liều đơn tối đa 150 mg.
Ðể phong bế thần kinh ngoại vi: Dung dịch 0,25%: 12,5 mg (5 ml) hoặc dung dịch 0,5%: 25 mg (5 ml). Liều đơn tối đa không quá 150 mg.
Ðể phong bế thần kinh giao cảm: Dung dịch 0,25%: 50 - 125 mg (20 - 50 ml).
Trong nha khoa, phẫu thuật vùng hàm trên và hàm dưới: Dung dịch 0,5% có thêm epinephrin (1: 200000): 9 - 18 mg (1,8 - 3,6 ml) cho mỗi mũi tiêm; nếu cần, tiêm nhắc lại sau 2 - 10 phút, nhưng liều tổng cộng là 90 mg (18 ml).
Trong phẫu thuật mắt, gây tê hậu nhãn cầu: Dung dịch 0,75%: 15 - 30 mg (2 - 4 ml).
Gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng:
Trong phẫu thuật: Dung dịch 0,25%: 25 - 50 mg (10 - 20 ml); dung dịch 0,5%: 50 - 100 mg (10 - 20 ml) khi cần giãn cơ; dung dịch 0,75%: 75 - 150 mg (10 - 20 ml) khi cần giãn cơ nhiều.
Khi chuyển dạ, để giảm đau: Dung dịch 0,25%:
15 - 30 mg (6 - 12 ml); dung dịch 0,5%: 30 - 60 mg
(6 - 12 ml).
Phong bế vùng đuôi (ống cùng)
Trong phẫu thuật: Dung dịch 0,25%: 37,5 - 75 mg
(15 - 30 ml); dung dịch 0,5%: 75 - 150 mg (15 - 30 ml), khi cần giãn cơ.
Khi chuyển dạ, để giảm đau: Dung dịch 0,25%: 25 - 50 mg (10 - 20 ml); dung dịch 0,5%: 50 - 100 mg (10 - 20 ml).
Lưu ý: Nên giảm liều đối với trẻ em, người già và những người mắc bệnh tim hoặc gan.
Tương tác thuốc
Tránh dùng bupivacain chứa epinephrin cùng với các thuốc ức chế MAO hay thuốc chống trầm cảm 3 vòng vì có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài.
Dùng kết hợp với các thuốc co mạch và thúc đẻ nhóm cựa lúa mạch có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, đồng thời gây tai biến mạch máu não.
Các phenothiazin và butyrophenon có thể gây giảm hoặc đảo ngược tác dụng của epinephrin.
Bupivacain tương tác với các thuốc chống loạn nhịp nhóm I như tocainid, làm tăng thêm độc tính.
Nên thận trọng khi dùng bupivacain ở người đang dùng thuốc chống loạn nhịp có tác dụng gây tê tại chỗ (như lidocain) vì có thể gây tăng độc tính.
Có thể có hiện tượng loạn nhịp tim nặng nếu dùng bupivacain chứa các thuốc co mạch ở người đang hoặc đã dùng cloroform, halothan, cyclopropan, triclorethy-
len.
Ðộ ổn định và bảo quản
Bảo quản các dung dịch chế phẩm ở 15 - 30oC. Chỉ dùng một lần sau khi mở ống thuốc.
Các dung dịch chứa epinephrin cần bảo quản tránh ánh sáng. Không dùng nếu dung dịch có màu hồng nhạt hoặc xẫm hơn hoặc có tủa.
Quá liều và xử trí
Co giật toàn thân được xử trí bằng oxy và hô hấp hỗ trợ. Tăng cường thông khí có thể làm giảm mạnh độc tính. Có thể tiêm tĩnh mạch và tiêm nhắc lại những liều nhỏ barbiturat có thời gian tác dụng ngắn (thiopenthal 50 - 150 mg) hoặc diazepam (5 - 10 mg). Có thể dùng suxamethonium nhưng chỉ có các thầy thuốc gây mê mới được quyền chỉ định.
Suy tuần hoàn được xử trí bằng cho thở oxy, đặt đầu thấp, cho thuốc cường giao cảm, truyền dịch. Trường hợp vô tâm thu hoặc rung thất, cần phải được hồi sức tích cực, kéo dài. Phải cho epinephrin và natribicar-
bonat càng sớm càng tốt.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
