PHÂN LOẠI GÂY MÊ
Tuỳ theo đường vào cơ thể của thuốc mê người ta chia ra làm 3 loại:
Gây mê qua đường hô hấp.
Gây mê qua các đường khác.
Gây mê phối hợp.
Gây mê qua đường hô hấp
Có hai loại thuốc mê dùng cho gây mê qua đường hô hấp:
Thuốc mê bốc hơi: ether, kelene, fluothane, servofluran...
Thuốc mê thể khí: cyclopropane, protoxyde azote.
Thuốc mê vào đường hô hấp bằng nhiều cách:
Qua miệng, mũi: gây mê qua mặt nạ, qua mát hở.
Qua ống nội khí quản: gây mê nội khí quản.
Qua ống carlen đặt vào phế quản.
Tuỳ theo mức độ hít lại hơi thở ra mà có 4 phương pháp gây mê:
Phương pháp hở (hệ thống hở)
Bệnh nhân không hít lại hơi thở ra, điển hình là gây mê qua mát, gây mê bằng máy gây mê dã chiến.
Phương pháp nửa hở (1/2 hở)
Bệnh nhân hít lại một phần rất nhỏ khí thở ra, gặp trong máy gây mê dã chiến và máy gây mê vòng kín để ở hệ thống 1/2 hở.
Phương pháp kín
Bệnh nhân hít lại toàn bộ khí thở ra, gặp trong máy gây mê vòng kín để ở hệ thống kín. Phương pháp này cần có vôi soda để khử khí CO2.
Phương pháp nửa kín (1/2 kín)
Bệnh nhân hít lại một phần khí thở ra, do đó cũng cần có soda để khử CO2, gặp trong gây mê bằng máy gây mê vòng kín khi điều chỉnh van ở hệ thống 1/2 kín.
Máy gây mê vòng kín (hệ thống vòng hay hệ thống lọc).
Máy được bố trí 2 van, 1 van hít vào và 1 van thở ra. Bệnh nhân hít vào qua 1 đường và thở ra 1 đường khác. Như vậy oxy và hơi thuốc mê chỉ đi theo một chiều duy nhất.
Máy gồm có 1 bóng cao su, 1 xupáp thở ra, 1 bình vôi soda và các lọ hoặc bình đựng thuốc và bốc hơi.
Thành phần vôi soda:
Ca(OH)2: 80%.
Na(OH): 3% (cơ chế khử CO2).
H2O: 15% H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + H2O + t0.
FeO3, Al2O3: 2% Na2CO3 + Ca(OH)2 = CaCO3 + NaOH
Gây mê qua các đường khác
Gây mê qua đường tĩnh mạch.
Dùng các thuốc mê đường tĩnh mạch để gây mê như thiopental, ketamin, eponton, etomidat, propofol.
Gây mê qua đường trực tràng.
Thụt thuốc mê thiopental, ketamin vào trực tràng (phương pháp này hiện nay ít dùng).
Gây mê qua đường bắp thịt.
Tiêm thuốc mê thiopental, ketamin vào bắp thịt để gây mê.
Gây mê phối hợp
Dùng các thuốc mê khác nhau qua 1 đường hoặc nhiều đường khác nhau vào cơ thể bệnh nhân để gây mê. Ví dụ: dùng thiopental để khởi mê qua đường tĩnh mạch, sau đó duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp như ether, halothane...
Gây mê phối hợp bao gồm cả những phương pháp dùng thuốc mê phối hợp với các thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc có tác dụng đặc biệt đối với chức phận của các cơ quan khác nhau của cơ thể như các thuốc liẹet hạch, ức chế thần kinh, giảm đau, giảm đau trung ương, an thần trấn tĩnh...
Có nhiều loại thuốc ngủ khác nhau do 1 số tác giả đề ra, tuỳ theo kỹ thuật mà sử dụng cho hợp lý với mục đích phòng ngừa các phản xạ có hại. Cảm thụ đau ở một số cơ thể chịu đựng một số công kích hoặc giảm liều lượng thuốc mê, tránh những tác dụng phụ và ngộ độc thuốc mê.
Ngoài ra còn có những kỹ thuật gây mê khác như:
Gây mê + kỹ thuật hạ thân nhiệt có kiểm soát:
Làm cho thân nhiệt hạ xuống 28 - 300C, gây lạnh bằng nước đá và dùng thuốc liệt thần kinh để loại trừ phản ứng tại chỗ và toàn thân, giảm chảy máu. Sau phẫu thuật phải đưa nhiệt độ cơ thể về mức bình thường trước khi kiểm tra kỹ thuật phẫu thuật kỹ lưỡng.
Gây mê + kỹ thuật hạ huyết áp có kiểm soát:
Dùng các thuốc liệt hạch (pentonium, hexanium, arfomat, loxen...) phối hợp với cách đặt khu vực cần mổ ở vị trí cao hơn so với khu vực khác của cơ thể.
Điều khiển huyết áp giảm xuống, mức độ giảm tuỳ thuộc theo từng trường hợp nhưng thấp nhất không được dưới 60 - 70mmHg, như vậy tại chỗ mổ sẽ ít chảy máu. Sau phẫu thuật phải đưa huyết áp trở lại bình thường trước khi kiểm tra kỹ lưỡng phẫu thuật kỹ càng.
Phương pháp kỹ thuật này được chỉ định cho các phẫu thuật dễ gây chảy máu nhiều như: phẫu thuật thần kinh sọ não, mổ tim, phổi, u máu, cắt thuỳ gan...
Gây mê phối hợp với gây tê vùng, châm tê cũng là một phương pháp vô cảm có ứng dụng tốt trong lâm sàng
Gây mê cơ sở:
Là gây mê nông trong một thời gian ngắn, nghĩa là làm cho bệnh nhân mất ý thức, mất cảm giác, không phản ứng với các tác nhân kích thích nhẹ, thường chỉ định trong sửa chữa trường hợp mổ không lớn, thực hiện gây mê cơ sở bằng cách dùng các thuốc tiền mê phối hợp với các thuốc gây ngủ như thiopental, ketamin tiêm vào bắp thịt hoặc thụt vào trực tràng thuốc giảm đau trung ương.
Thuốc tiền mê
Là thuốc dùng cho bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê để làm các phẫu thuật từ nhỏ đến lớn nhằm mục đích:
An thần trấn tĩnh, gây ngủ, giảm đau.
Giảm chuyển hoá cơ bản và các kích thích, phản xạ giảm tiết.
Nâng cao ngưỡng nhận cảm giác đau.
Trung hoà và ngăn ngừa các tác dụng xấu của thuốc tê, mê.
Dùng thuốc tiền mê tốt và hợp lý là điều kiện tiên quyết về sử dụng thuốc trong gây mê.
Khi khám bệnh nhân để gây mê cần đặc biệt lưu ý:
Tình trạng của cơ quan hô hấp, tuần hoàn, thận, gan.
Tuổi và giới (tình trạng thai nghén nếu có).
Các bệnh kèm theo.
Bệnh nhân đã nhịn ăn uống được bao lâu (ít nhất là 6 giờ mới an toàn).
Mức độ lo lắng của người bệnh.
Người ta thường phối hợp một trong các nhóm thuốc sau:
Sử dụng dẫn xuất của Belladon: atropin hoặc scopolamin.
Nhằm tăng tiềm lực của thuốc gây mê do đó có tác dụng giảm liều, thường dùng dẫn xuất của atropin hoặc dolargan.
Nhằm làm giảm mức độ lo lắng của bệnh nhân và chống sự giải phóng quá mức achenalin nội sinh, nguyên nhân gây ảnh hưởng xấu đến tim mạch trong phần lớn các thuốc gây mê đặc biệt là họ halogen. Do vậy người ta thường sử dụng:
Phenergan (an thần và kháng histamin).
Meprobanat.
Atarax...
Nhằm làm giảm tiết dịch mà tiết dịch là hiện tượng gây khó chịu với những biểu hiện như tắc nghẽn phế quản, khó khởi mê, dễ có biến chứng về phổi sau phẫu thuật, để khắc phục người ta sử dụng atropin hoặc tốt hơn là Scopalamin.
Như vậy đối với người trẻ, khoẻ, trước khi gây mê từ 30 phút đến 1 giờ cần tiêm vào bắp thịt hỗn hợp thuốc tiền mê gồm:
Atropin sulfase: 1/4 - 1/2mg.
Phenergan: 25mg hoặc propofone 0,05mg.
Dolargan (hoặc promedal 0,02mg).Hoặc:
Atropin sulfase: 1/4 - 1/2mg.
Seduxen 10mg.
Hoặc có thể dùng một số công thức tiền mê khác.
Điều bất lợi của các thuốc tiền mê là chúng làm thay đổi các dấu hiệu của gây mê, do đó cần phải biết được ảnh hưởng của chúng sau cuộc gây mê.
Ví dụ: atropin làm nhịp tim nhanh và giãn đồng tử, Dolargan, promedol và đặc biệt là fentanyl (thuốc giảm đau tổng hợp) làm co đồng tử và suy thở cũng như ảnh hưởng tới nhịp thở, seduxen làm mềm cơ (cho nên không sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh nhược cơ)...
NHỮNG THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ
Thuốc mê bay hơi và thể khí
Là những thuốc bốc hơi để gây mê, việc sử dụng chúng dựa trên cơ sở các bình bay hơi và các khí ở đầu ra của các bình này được trộn theo tỷ lệ nhất định.
Ether, vinecther.
Những thuốc họ halogen: fluothane, penthrane có nguồn gốc từ fluo.
Chloroforme, trichloretylene và ehlorure ethyl có nguồn gốc từ Clo.
Mới nhất và hầu như không độc hiện nay là Servofrane.
Hai thuốc mê thể khí cơ bản là: Cyclopropane và protoxyde azote.
Mỗi loại thuốc có tác dụng dược lý riêng, do đó mà tác dụng gây mê của chúng có những điểm khác nhau với gây mê đơn thuần bàng ether như đã nêu ở phần trước.
Những thuốc gây ngủ đường tĩnh mạch
Những thuốc này có cấu trúc hoá học cơ bản hoàn toàn khác so với các thuốc gây ngủ thể khí, không giống như trong sơ đồ mô tả của Guedel.
Tuy nhiên, các thuốc họ Bacbituric thường gây suy thở, thậm chí ngừng thở do tác dụng chọn lọc của chúng lên các trung khu hô hấp tại hành não.
Theo dõi trên lâm sàng cho thấy tác dụng của các thuốc này hoàn toàn khác nhau.
Những thuốc chính kể đến là:
Các thuốc Bacbituric: peniotal, ketamin, etomidat, propofol...
Viadril - một dẫn xuất tổng hợp của steeoid.
Detrovel.
Hemimurine - một hemimolecul của vitam B1.
Axit hydroxy butiric hay gama - OH.
Các thuốc có tác dụng giảm đau trung tâm họ morphine thường dùng để tăng tác dụng của thuốc ngủ là:
Morphine.
Dolargan.
Palffium.
Phenoferidine.
Fentanyl.
Thuốc giãn cơ
Sự mềm cơ hoàn toàn và nhanh chóng là điều mà các phẫu thuật viên mong đợi vì những lợi ích của nó trong phẫu thuật bụng, xương, lồng ngực....
Nhờ các máy móc hiện đại đảm bảo điều khiển hô hấp cho bệnh nhân, người ta có thể sử dụng thuốc giãn cơ vì mục đích này.
Có 2 loại thuốc giãn cơ:
Thuốc giãn cơ có tác dụng giống Cholin thường dùng là:
Succinylcholine, Huyorelaxxyl.
Breratonal.
Decamethonium.
Thuốc giãn cơ cạnh tranh thường dùng là:
1. ubocurarine, tricuran.
Flaxedil.
Mediatonal.
Pavilon, arduan.
Mới nhất hiện nay là tracium, novcuron.
Thuốc an thần.
Rất quan trọng khi phối hợp với các thuốc giảm đau làm cho bệnh nhân hoàn toàn vô cảm trước các kích thích của cuộc phẫu thuật. Những thuốc này được phân loại như sau:
Nhóm Phenothiazine: largacstil, nozinan...
Các dẫn chất của thioxanthine: taractan....
Nhóm Bytyrophenone: haloperidol, Sedalande...
Thuốc liệt hạch
Các thuốc này được sử dụng trong các phẫu thuật chảy máu nhiều. Sử dụng chúng nhằm mục đích làm hạ huyết áp, điều khiển được và phục hồi dễ dàng nhằm giảm chảy máu tại vùng mổ.
Thường dùng là các thuốc sau:
Arfonad, pendiomite, hexamethonium, loxen...
Theo cách phân loại như vậy các thuốc liệt hạch tạo ra những điều kiện thuận lợi cho gây mê và sự sử dụng phối hợp chúng là cơ sở của khái niệm mới về gây mê tiềm năng.
Tuy nhiên cần phải nhớ rằng mỗi một thuốc có tác dụng riêng và có tác dụng cộng với các thuốc khác sử dụng trong cùng một thời gian. Các tác dụng đôi khi là không mong muốn và dù sao đi nữa khi gây mê cho bệnh nhân phải nắm tiểu trình triệu chứng, diễn biến theo nghiên cứu của Guedel phân tích tỉ mỉ, không được áp dụng một cách cứng nhắc.
MỘT SỐ BIẾN CHỨNG, TAI NẠN VÀ PHIỀN NẠN CỦA GÂY MÊ.
Tai biến về tim mạch
Bên cạnh một số tai biến ít nhiều gây khó chịu như: rối loạn nhịp tim, một vài dạng ngoại tâm thu, nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh thất, cần phải chú ý đến một số loại tai biến làm ngừng tim đột ngột cụ thể là:
Ngừng tim nguyên phát ngay khi khởi mê sau vài nhịp thở: mạch tăng rất nhanh, sau đó ngừng đột ngột, đồng tử giãn và chết tức khắc mà các phương pháp điều trị hầu như không có kết quả.
Ngừng tim thứ phát: là tai biến của việc dùng quá liều thuốc mê, với các biểu hiện trước khi ngừng tim như rối loạn nhịp tim, mạch yếu dần, đồng tử giãn nhanh, giảm và suy thở, thậm chí ngừng thở kéo dài. Trong trường hợp này cần phải ngừng ngay thuốc mê thể khí, cho bệnh nhân thở oxy, tiến hành ngay các kỹ thuật hồi sức về tim mạch như ép tim ngoài lồng ngực hoặc bóp tim trực tiếp trong lồng ngực (đối với các phẫu thuật mở lồng ngực).
Ngất thứ phát hoặc do thiếu oxy cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu là do tim hoặc do phổi, hoặc do dùng quá liều thuốc thuộc họ halogone (chlorophorme, chlorure - etyle, cyclopropane). Có 4 trạng thái thường gặp khi ngừng tim:
Mềm nhẽo.
Giảm.
Co cứng.
Rung cơ tim.
Các cách điều trị ngừng tim là khác nhau. Điều cần lưu ý không chỉ đơn thuần là ngừng tim mà thời gian ngừng tim. Não sẽ không thể phục hồi khi thiếu oxy quá 3 đến 5 phút.
Khi phát hiện ngừng tim cần phải tiến hành điều trị cấp cứu nhanh và có hiệu quả:
Ngừng gây mê ngay lập tức.
Cho bệnh nhân thở oxy 100%.
Thực hiện hồi sức tim.
Bên cạnh tự truỵ tim, truỵ mạch cũng là hiện tượng thường gặp những nguyên nhân chính dẫn đến truỵ mạch là:
Quá liều thuốc mê, dẫn đến tụt huyết áp.
Thiếu oxy kéo dài.
Không bù đủ khối lượng máu tuần hoàn trong các phẫu thuật mất nhiều máu.
Tăng CO2 máu ở giai đoạn cuối.
Các phản xạ đả kích quá mức do gây mê nông, nhất là trong các phẫu thuật gây đau.
Truyền nhầm nhóm máu.
Sự truỵ mạch là dấu hiệu thường thấy khi:
Sử dụng hỗn hợp các thuốc ức chế thần kinh.
Sử dụng các thuốc liệt hạch.
Tăng huyết áp liên quan tới:
Giai đoạn đầu của tăng CO2 máu.
Truyền quá nhiều máu hoặc dịch.
Sự suy tim mẫn cảm tiến triển bởi các thuốc gây mê là ngoại lệ và chỉ thấy trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước.
Tai biến về hô hấp
Các tai biến liên quan tới:
Máy gây mê.
Tình trạng cấp cứu.
Thuốc sử dụng.
Tình trạng phổi trước phẫu thuật.
Các bệnh lý về phổi có từ trước nhanh chóng dẫn đến các rối loạn trong việc điều tiết hấp thu oxy và đào thải CO2. Hiện tượng thiếu oxy đến một mức nào đó sẽ làm suy giảm chức năng não, thận, tim và gan.
Thiếu oxy máu với biểu hiện lâm sàng là suy thở nhanh và nông, mạch chậm và mạnh, sau đó mạch nhanh kèm theo rối loạn về nhịp và có xu hướng truỵ mạch.
Nếu tiếp tục bị thiếu oxy máu bệnh nhân sẽ dẫn đến các tai biến nặng hơn, không thể cứu chữa.
Một số thuốc
Những thuốc họ barbiturric và morphine hay fentanyl có thể gây ra các rối loạn trầm trọng về hô hấp ngay cả khi dùng với liều thấp.
Điều quan trọng là đối với các trường hơp suy thở cần phải biết điều trị tạm thời bằng các phương pháp, phương tiện thông khí kịp thời và thuốc đối kháng ở cuối cuộc gây mê.
Những thuốc đối kháng thường dùng là:
Bemegrit, nikethamide đối với họ barbuturic.
Nalorphine đối với các thuốc họ morphine.
Liệu pháp oxy đối với các thuốc thuộc 2 họ trên.
Những thuốc làm giảm trương lực cơ do thuốc giãn cơ, thuốc làm mềm cơ cũng gây ra khả năng thiếu oxy chuyển hoá.
Tất cả các phẫu thuật trên các cơ tham gia hô hấp (phẫu thuật ngực, bụng) đều làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp. Dịch tiết phế quản do các khí gây mê nhất là ether và các thuốc thuộc họ morphine cũng dẫn đến làm hẹp phế quản.
Các phẫu thuật cấp cứu có thể mang đến 2 loại tai biến trực tiếp hoặc không trực tiếp đối với chức năng hô hấp: trào ngược và nôn. Chúng sẽ làm cản trở đường thở, viêm phế nang do hít phải dịch axit và phù thanh khí quản. Tất cả những tai biến này nhanh chóng dẫn đến thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu mà việc điều trị là hút và liệu pháp oxy, kháng sinh.
Các máy hô hấp
Sức cản và khoảng chất của các máy hô hấp có thể dẫn đến một số biến chứng cực kỳ nguy hiểm.
Những biến chứng thường gặp là:
Tăng khoảng chất, dẫn tới ứ đọng quá mức CO2 mà hậu quả là tăng CO2 máu.
Tăng sức cản dẫn tới suy giảm thở do thiếu oxy, thường gặp trong bệnh nhân trẻ.
Cản trở của máy thở dẫn đến thiếu oxy.
Sai lầm khi dùng quá liều thuốc hoặc điều chỉnh khí dẫn tới thiếu oxy hoặc ngộ độc thuốc nhanh.
Các van của máy thở, máy gây mê không hoạt động.
Ngoài ra còn có các tai biến nghẽn đường thở do dị vật, tụt lưỡi, rơi răng. Khi xảy ra cần giải quyết bằng các kỹ thuật chính xác.
Các tai biến về thần kinh
Không có tai biến thoái hoá não do thiếu O2.
Những cơn động kinh ở giai đoạn II chỉ thấy trong gây mê thở khí.
Các tai biến có thể dẫn đến các cơn động kinh lâm sàng (tổn thương do thiếy oxy kéo dài). Có thể có rối loạn tâm thần, mất định hướng, chứng quên, chứng loạn độc, khó viết và những biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật ở các mức độ khác nhau.
Cần chú ý khi gây mê bằng ether biểu hiện tím tái thể hiện sự tăng nhiệt độ ác tính ở trẻ sơ sinh, không xuất hiện ở trẻ lớn hơn.
Các tai biến do chèn ép chi thể do phẫu thuật kéo dài (rối loạn chức năng thần kinh do chèn ép).
Những dây thần kinh thường bị tổn thương là đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh quay, thần kinh mũi, thần kinh chày trước và thần kinh hông khoeo ngoài. Dấu hiệu tổn thương thường thấy là liệt một phần hoặc hoàn toàn.
Tai biến về gan
Tai biến về gan là do ngộ độc gan bởi các thuốc mê nhất là thuốc mê bốc hơi fluothane, thiếu oxy kéo dài, tụt huyết áp động mạch kéo dài. Biểu hiện lâm sàng là vàng da và có thể dẫn đến tử vong. Nói chung gặp ở bệnh nhân sử dụng các dẫn xuất Halogen.
Tai biến về thận
Các tai biến về thận thường có biểu hiện Albumine dương tính tạm thời không liên quan tới các bệnh viêm thận có từ trước, nhưng nặng lên khi bệnh nhân có bệnh viêm thận kết hợp.
Tai biến do không chịu thuốc
Thường gặp khi sử dụng các thuốc gây mê đường tĩnh mạch, với biểu hiện dị ứng ngoài da hoặc dị ứng tổ chức, niêm mạch máu ở dạng xơ cứng tĩnh mạch, động mạch và hoại tử mạch ngoai vi nghiêm trọng trong những trường hợp tiêm nhầm vào động mạch hoặc dưới da.
Các phiền nạn khác như ho, nấc gây khó chịu cho bệnh nhân và thầy thuôc không phải là các biến chứng của gây mê.
Tai biến chảy nổ
Trừ Protoxyt azose và chloroforme là không gây cháy nổ. Do vậy khi gây mê bằng thuốc mê bốc hơi đặc biệt là ether cần tránh lửa. Khi đốt điện trong phẫu thuật phổi cần chú ý và cắt thuốc mê.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
