✴️ Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày của dung dịch maltodextrin 12,5% uống 2 giờ trước gây mê
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Việc nhịn ăn uống kéo dài trước phẫu thuật làm tăng dị hóa và tăng đề kháng insulin. Dung dịch maltodextrin 12,5% có ích lợi cho chuyển hóa mà không làm tăng nguy cơ hít sặc liên quan đến thể tích tồn lưu dạ dày khi cho bệnh nhân uống 2 giờ trước gây mê.
Mục tiêu: So sánh thể tích tồn lưu dạ dày và cảm giác khát giữa bệnh nhân uống maltodextrin và bệnh nhân nhịn uống kéo dài.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được thực hiện trên 60 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp theo chương trình và được chia thành nhóm can thiệp và nhóm chứng. Bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp ( n = 30 ) uống 400ml maltodextrin 12,5% 2 giờ trước khởi mê. Bệnh nhân thuộc nhóm chứng ( n = 30) nhịn uống dịch trong hơn 2 giờ. Thể tích tồn lưu dạ dày của 2 nhóm bệnh nhân sẽ đo dựa vào siêu âm trước khởi mê. Mức độ khát được đánh giá bằng thang điểm VAS ở 2 thời điểm trước khởi mê và hậu phẫu 2 giờ.
Kết quả: Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05). Điểm VAS đánh giá mức độ khát ở nhóm can thiệp cũng thấp hơn điểm của nhóm chứng ở cả 2 thời điểm ngay trước khởi mê và hậu phẫu 2 giờ. Không ghi nhận trường hợp nào trào ngược hít sặc.
Kết luận: Việc cho bệnh nhân uống 400ml maltodextrin 12,5% 2 giờ trước gây mê là an toàn, không làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày cũng như nguy cơ hít sặc trong phẫu thuật tuyến giáp. Không những thế, bệnh nhân sau khi uống dung dịch này cũng giảm cảm giác khát trước gây mê và sau phẫu thuật 2 giờ.
Từ khóa: nhịn ăn uống trước mổ; liều nạp đường; maltodextrin; thể tích tồn lưu dạ dày.
ABSTRACT
Background: The traditional practice of prolonged fasting, by ít catabolic action, may increase insulin resistance. 2 hour - preoperatively intake of maltodextrin beverage 12.5% instead of fasting is expected to have potential benefits to the metabolism without increasing the risk of aspiration related to residual gastric volume.
Objectives: To compare the residual gastric volume and feeling of thirst between patients ingested maltodextrin beverage and prolong fasted patients .
Methods:In this randomized – controlled trial, sixty patients scheduled for thyroidectomy were assigned to the treatment or control group. Patients in the treatment group ( n=30 ) received 400 ml maltodextrin 12.5% 2h before the induction. Conversely, control patients (n=30 ) underwent fasting of clear fluid over 2h. Before the induction, the residual gastric volume of two groups was measured by ultrasonography. Besides, Visual Analogue Scale scores for thirst were recorded at two periods (before induction and 2h postoperatively).
Results: There was no statistical difference of residual gastric volume between the two groups (p >0.05). Moreover, in treatment group, the visual analogre scale for thirst was significantly lower before the induction and 2h postoperatively No case of aspiration recorded.
Conclusion: The 2-hour preoperative intake of 400ml maltodextrin 12.5% does not appear to alter the amount of residual gastric volume before the induction of thyroidectomy, suggesting that this is a safe procedure, in terms of aspiration risk. Furthermore, the intake of such fluid might improve the feeling of thirst preoperatively and 2h - postoperatively.
Keywords: preoperative fasting; carbohydrate loading; maltodextrin; residual gastric volume.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 1999 đến nay, Hiệp hội gây mê của Mỹ (ASA) khuyến cáo nhịn ăn 6 đến 8 giờ đối với thức ăn đặc nhưng cho phép uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ(1). Điều này cũng được đề cập đến trong chương trình hồi phục sớm sau mổ (ERAS)(2) khi mà có những bằng chứng mạnh mẽ cho thấy lợi ích uống dung dịch maltodextrin 12,5% đến 2 giờ trước gây mê làm giảm đề kháng insulin và đường huyết sau mổ(3).
Tuy nhiên thực tế tại một số nơi, bệnh nhân vẫn còn phải nhịn uống kéo dài đến 10 đến 12 giờ. Và một trong những rào cản đó là nỗi lo ngại về việc ăn uống trước gây mê sẽ làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày và giảm pH dịch dạ dày dẫn đến nguy cơ cao hít sặc khi khởi mê(4). Nghiên cứu đa trung tâm chưa ghi nhận về biến chứng nguy hiểm này ở những bệnh nhân uống dung dịch maltodextrin trước mổ(5). Các nghiên cứu đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày dựa vào nhiều phương pháp khác nhau như xạ hình, cộng hưởng từ, hút qua ống dẫn lưu dạ dày đặt qua đường mũi hoặc miệng. Siêu âm dạ dày là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, nhanh chóng và hữu ích cho việc cung cấp thông tin về thể tích dịch dạ dày. Dựa vào diện tích mặt cắt ngang của hang vị, các nghiên cứu đã dự đoán khá chính xác thể tích tồn lưu và đánh giá tương đối nguy cơ hít sặc lúc dẫn mê(6).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày của dung dịch maltodextrin 12,5% uống 2 giờ trước gây mê” nhằm trả lời câu hỏi “bệnh nhân uống 400 ml maltodextrin 12,5% 2 giờ trước khởi mê có làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày so với thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân nhịn hoàn toàn trong phẫu thuật tuyến giáp hay không ?” và giả thiết nghiên cứu rằng “Việc uống lượng dung dịch maltodextrin như trên không làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày so với thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân nhịn hoàn toàn”, với các mục tiêu nghiên cứu:
So sánh thể tích tồn lưu dạ dày trước khởi mê của nhóm uống 400ml dung dịch maltodextrin 12,5% và nhóm nhịn hoàn toàn.
So sánh mức độ khát giữa nhóm uống 400ml dung dịch maltodextrin 12,5% và nhóm nhịn hoàn toàn.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật tuyến giáp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2018 – tháng 05/2019.
Tiêu chí nhận vào
Bệnh nhân độ tuổi từ 18 – 70 , ASA I – III, đồng ý tham gia nghiên cứu và được lên chương trình phẫu thuật tuyến giáp.
Tiêu chí loại trừ
Đái tháo đường phụ thuộc insulin hoặc không phụ thuộc insulin, bệnh nhân có thai, béo phì nặng (BMI >35 kg/m2), nuốt khó, hẹp thực quản, tắc ruột, trào ngược dạ dày-thực quản hoặc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến nhu động ruột, tiền căn phẫu thuật dạ dày, chẩn đoán bướu giáp thòng trung thất.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, không mù.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức so sánh trung bình 2 dân số, độ mạnh nghiên cứu 80%, độ tin cậy 95%, độ lệch chuẩn lấy từ nghiên cứu của Bouvet L(6) là 18,6 ml. Độ chênh lệch trung bình dự đoán giữa 2 nhóm là 15ml. Mỗi nhóm ước tính cần tối thiểu 25 bệnh nhân. Kết luận chúng tôi lấy cỡ mẫu là 60 với 30 bệnh nhân thuộc mỗi nhóm nghiên cứu.
Phương pháp thực hiện
Nhóm can thiệp
Bệnh nhân được cho phép uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ theo khuyến cáo của ASA.
3 giờ trước mổ, 400 ml maltodextrin 12,5% được mang đến cho bệnh nhân. Bệnh nhân uống dần đến hết trong thời gian trước mổ 2 giờ.
Tại phòng mổ, trước khi dẫn mê, bệnh nhân được đánh giá mức độ khát theo thang điểm VAS. Bác sĩ gây mê có chứng chỉ siêu âm tổng quát sẽ thực hiện siêu âm hang vị bằng máy siêu âm GE Logiq E và đầu dò lồi 4C ở 2 tư thế, đầu tiên là nằm ngửa, sau đó đến tư thế nghiêng phải để đánh giá phân độ thể tích tồn lưu dạ dày theo 3 độ của Perlas(7). Người nghiên cứu sẽ thu thập số liệu. 3 trường hợp có thể xảy ra:
Trống: thể tích tồn lưu dạ dày = 0.
Thức ăn đặc: Đánh giá lại việc tuân thủ nhịn ăn của bệnh nhân.
Dịch: bắt đầu xoay nhẹ đầu dò để lấy mặt cắt tròn và nhỏ nhất để tính đường kính trước sau và đường kính trên dưới của hang vị cắt ngang, sau đó tính được diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị, dựa vào công thức của Perlas(8), ta có được thể tích tồn lưu dạ dày ước đoán.
Để tránh sai số, bác sĩ siêu âm không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào. Lưu ý hoãn mổ khi hang vị chứa thức ăn đặc và bệnh nhân không tuân thủ thời gian nhịn ăn hoặc thể tích dịch >1,5 ml/kg vì nguy cơ hít sặc cao(7).
Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân được bác sĩ gây mê theo dõi và đánh giá mức độ khát 2 giờ sau mổ bằng VAS.
Nhóm chứng bao gồm bệnh nhân nhịn hoàn toàn với thời gian nhịn ăn hơn 8 giờ và thời gian nhịn uống dịch trong hơn 2 giờ.
Hình 1. Hình ảnh hang vị chứa dịch trong với đường kính trên dưới (đường chấm vàng 1) và đường kính trước sau (đường chấm vàng 2). Nguồn: ảnh thu thập từ nghiên cứu
Biến số nghiên cứu
Biến số chính
Là thể tích tồn lưu dạ dày trước khởi mê, được tính theo công thức của Perlas(8):
V (ml) = 27 + 14,6 x CSA (nghiêng phải) – 1,28 x tuổi.
CSA (Cross-sectional area of the antrum) là diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị tính bằng công thức sau:
(AP x CC x π)/4 (cm2 ).
Trong đó:
AP (Anteroposterior diameter) = đường kính trước sau của hang vị (cm)
CC (Craniocaudal diameter) = đường kính trên dưới của hang vị (cm)
Biến số phụ
Là mức độ khát tính theo thang điểm VAS (Visual analogue score) ngay trước khởi mê và 2 giờ sau phẫu thuật, phân độ Perlas(7) với
Độ 0: dạ dày trống khi siêu âm hang vị ở cả 2 tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng;
Độ 1: dịch chỉ xuất hiện ở tư thế nghiêng phải;
Độ 2: dịch xuất hiện ở 2 tư thế. Các biến số kiểm soát như tuổi, giới, phân loại sức khỏe theo ASA, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index), tổng thời gian nhịn uống trước khởi mê, lượng dịch nhập trung bình trong phẫu thuật cũng được ghi nhận.
Xử lý và phân tích số liệu
Các dữ liệu thu nhận trong nghiên cứu được phân tích theo phân phối chuẩn hoặc không chuẩn.
Biến số định tính được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương. Tất cả các khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Dược TP. HCM số 316/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 19/09/2018.
Hình 2. Lưu đồ nghiên cứu
KẾT QUẢ
Các đặc điểm chung như tuổi, tỷ lệ nam/nữ, chiều cao, cân nặng, BMI, phân độ ASA được thống kê và mô tả theo Bảng 1. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào trào ngược, hít sặc trong lúc khởi mê. Theo công thức của Perlas, chúng tôi ước tính được thể tích tồn lưu dạ dày của hai nhóm lần lượt là 30,27±16,70 (ml) và 33,88±15,43 (ml). Chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (Bảng 2).
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân của hai nhóm trong nghiên cứu
.png)
* Trung bình ± độ lệch chuẩn
† Trung vị (khoảng tứ phân vị)
‡ Số bệnh nhân (%)
BMI (Body max index): chỉ số khối cơ thể, ASA (American Society of Anaesthesiologists): Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Bảng 2. Đánh giá ảnh hưởng của dung dịch maltodextrin lên thể tích tồn lưu dạ dày
.png)
*Số bệnh nhân (%)
† Trung vị (khoảng tứ phân vị)
‡ Trung bình ± độ lệch chuẩn
CSA – Diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị
Bảng 3. Mức độ khát theo VAS
.png)
Số liệu được trình bày bằng trung vị (khoảng tứ phân vị)
*p <0,05
Dựa vào Bảng 3, mức khát ở hai nhóm khác nhau ở cả hai thời điểm trước và sau phẫu thuật (p <0,05). Ở cả hai nhóm, điểm VAS mức độ khát sau phẫu thuật đều cao hơn điểm VAS mức độ khát trước phẫu thuật.
BÀN LUẬN
Chúng tôi ghi nhận thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân uống 400ml maltodextrin 12,5% trước gây mê 2 giờ và bệnh nhân nhịn uống trước phẫu thuật >2 giờ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, bệnh nhân thuộc nhóm chứng có cảm giác khát nhiều hơn bệnh nhân uống maltodextrin.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nhịn uống trung bình của bệnh nhân thuộc nhóm chứng là 9 ± 3 giờ, trong khi khuyến cáo của ASA là cho phép uống dịch trong đến 2 giờ trước phẫu thuật. Việc nhịn đói kéo dài dẫn đến rối loạn về chuyển hóa chu phẫu với bằng chứng nghiên cứu của Crow PJ về hiệu quả của truyền đường glucose làm giảm lượng Nitrogen mất do chuyển hóa(9). Một vấn đề khác được đặt ra là những loại đường thông thường để cung cấp năng lượng trước phẫu thuật có nồng độ thẩm thấu cao, vì thế, có thể dẫn đến chậm làm trống dạ dày, tăng nguy cơ hít sặc. Cho đến khi năm 1995, bằng kỹ thuật xạ hình dạ dày, Nygren J nghiên cứu về maltodextrin 12,5% ghi nhận rằng khi bệnh nhân uống 400ml dung dịch này thì thời gian làm trống dạ dày là 90 phút(7), chứng minh được rằng sau 2 giờ, dạ dày không còn dịch tồn lưu. Kết quả nghiên cứu của tác giả là tiền đề cho nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả khác về lợi ích của maltodextrin trước phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với những nghiên cứu của các tác giả khác về sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê của thể tích tồn lưu dạ dày ở người uống dung dịch maltodextrin và bệnh nhân nhịn hoàn toàn. Thể tích tồn lưu dạ dày chúng tôi ghi nhận được ở nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 30,27±16,70 ml và 33,88±15,43 ml (p >0,05). Thể tích tồn lưu ở tất cả bệnh nhân đều < 1,5 ml/kg và không có trường hợp nào có nguy cơ hít sặc cao theo đánh giá của Perlas(7). Thống kê cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân theo phân độ nguy cơ hít sặc ở 2 nhóm. Điều đó chứng tỏ việc nhịn đói không có nghĩa là dạ dày trống, phù hợp với nghiên cứu của Van de Putte P(10) khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm ở 538 bệnh nhân phẫu thuật chương trình gây mê tổng quát đã tuân thủ theo khuyến cáo nhịn ăn của ASA, kết quả cho thấy có 26 bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao theo phân độ Perlas, mặc dù họ không có yếu tố nguy cơ về chậm làm trống dạ dày. Điều đó đưa ra giả thuyết rằng việc nhịn đói kéo dài vẫn khiến dạ dày tăng bài tiết dịch và làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày ở những bệnh nhân mổ chương trình.
So sánh với các nghiên cứu khác, thể tích tồn lưu dạ dày trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn các nghiên cứu của Yagci G(11), Yilmaz N(12), Brianez L(14), Lobo D(15). Chúng tôi nghĩ rằng nguyên nhân của sự khác biệt này do phương pháp đo lường thể tích tồn lưu khác nhau.
Các tác giả sử dụng phương pháp khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày khác nhau như Yagci G, Yilmaz N sử dụng ống thông dạ dày để hút dịch sau khi khởi mê, Brianez L và Lobo D dùng MRI dạ dày. Mỗi phương pháp đều có ưu và khuyết điểm riêng. Các kết quả từ thể tích dịch hút từ ống thông dạ dày chênh lệch và phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân và vị trí đầu tận, MRI có thể là phương pháp tin cậy hơn, không xâm lấn, tương quan tốt với xạ hình dạ dày - vốn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đo thể tích dịch dạ dày. Tuy nhiên, cả MRI và xạ hình đều tốn kém và không thực tế trên lâm sàng vì mất nhiều thời gian để đánh giá trước phẫu thuật nên chỉ thích hợp trong nghiên cứu. Và gần đây, nhiều nghiên cứu về ứng dụng của siêu âm trong tính toán thể tích tồn lưu dạ dày được công bố trên các tạp chí gây mê thế giới. Kết quả thể tích tồn lưu dạ dày đo được bằng MRI của tác giả Brianez L và Lobo D gần tương đồng với thể tích tồn lưu dạ dày đo được từ siêu âm của chúng tôi cho thấy siêu âm đánh giá tương đối chính xác thể tích dịch dạ dày nhưng có thể được thực hiện nhanh trước gây mê so với MRI. Các tác giả ghi nhận rằng dựa vào diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị, siêu âm cho kết quả tương đối tin cậy về thể tích dịch trong dạ dày.
Tuy nhiên, thể tích tồn lưu dạ dày của chúng tôi cao hơn thể tích tồn lưu dạ dày cũng ước tính bằng siêu âm trong nghiên cứu của tác giả Gomes C do tác giả tính toán thể tích tồn lưu dạ dày dựa theo công thức toán học thể tích hình e-líp, còn chúng tôi dựa theo thuật toán từ nghiên cứu Perlas đã được công bố. Công thức chúng tôi căn cứ vào diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị và biến số nền ảnh hưởng nên cá thể hóa hơn.
Về mức độ khát, nghiên cứu chúng tôi và các tác giả Helminen H(16), Wang Z(17), Sada F(18) đều đồng thuận về việc uống dung dịch maltodextrin 12,5% trước gây mê 2 giờ làm giảm cảm giác khát cho bệnh nhân trước và sau mổ. Tuy nhiên, điểm VAS mức độ khát ở nghiên cứu chúng tôi cao hơn các nghiên cứu của các tác giả khác. Nguyên nhân có thể vì các nghiên cứu khác thực hiện ở khí hậu ôn đới, lượng dịch mất qua mồ hôi của bệnh nhân thấp hơn bệnh nhân chúng tôi, nhu cầu dịch tính theo cân nặng và thể tích dịch bồi hoàn trong mổ cũng cao hơn nên sau mổ bệnh nhân sẽ có điểm VAS khát thấp hơn.
Nghiên cứu chúng tôi còn tồn tại một số giới hạn sau: Việc siêu âm chỉ thực hiện một lần bởi một bác sĩ siêu âm nên giảm độ chính xác. Ở những bệnh nhân có bất thường giải phẫu học, kết quả thể tích dịch dạ dày đo được bằng siêu âm sẽ không đáng tin cậy. Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày trước mổ trên lâm sàng còn đang bàn cãi. Vai trò và độ chính xác của siêu âm trong lĩnh vực này nên được nghiên cứu sâu hơn nhằm so sánh với các kĩ thuật xâm lấn khác như xạ hình dạ dày, nội soi dạ dày hút dịch v.v. Cuối cùng, nghiên cứu này chỉ tập trung trên thể tích tồn lưu dạ dày ở phương diện hít sặc chu phẫu liên quan mật thiết với chuyên môn gây mê hồi sức nên ảnh hưởng của maltodextrin trên đường huyết và chuyển hóa trước mổ ở bệnh nhân Việt Nam cần được nghiên cứu thêm.
Chúng tôi kiến nghị dung dịch maltodextrin trong công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cần được nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn ở các loại phẫu thuật đa dạng hơn.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 05/2019, nghiên cứu của chúng tôi cho bệnh nhân nhóm can thiệp uống 400 ml dung dịch maltodextrin 12,5% trước gây mê 2 giờ là an toàn và có lợi ích giảm mức độ khát trong phẫu thuật tuyến giáp so với nhóm chứng. Vì thế, dung dịch này có thể được chỉ định thường quy cho các bệnh nhân uống trước gây mê 2 giờ nếu không có chống chỉ định về các yếu tố nguy cơ làm chậm làm trống dạ dày.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
