TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Uống dung dịch carbohydrate trước phẫu thuật là một trong những khuyến cáo giúp phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS). Tuy nhiên, ảnh hưởng của chỉ định này trên người Việt Nam chưa được nghiên cứu.
Mục tiêu: So sánh thể tích tồn lưu dạ dày của nhóm bệnh nhân uống 200 ml maltodextrin 25% tại thời điểm 2 giờ trước gây mê với nhóm nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Từ 12/2018 đến 5/2019 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, 81 bệnh nhân phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật được phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm. Nhóm can thiệp (n = 40) được uống 400 ml dung dịch maltodextrin 25% đêm trước phẫu thuật và 200 ml lúc 2 giờ trước gây mê. Nhóm chứng (n =41) nhịn ăn uống hoàn toàn trên 8 giờ. Thể tích tồn lưu dạ dày được đo bằng siêu âm hang vị dạ dày.
Kết quả: Thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm can thiệp thấp hơn không có ý nghĩa so với nhóm chứng [26,1 (17,8 – 35,0) ml so với 36,2 (13,8 – 43,2) ml, p = 0,150]. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có thể tích tồn lưu dạ dày lớn hơn 1,5 ml/kg. Mức độ khát, mức độ đói tại các thời điểm trước gây mê giảm có ý nghĩa ở nhóm can thiệp.
Kết luận: Dung dịch maltodextrin 25% uống 2 giờ trước gây mê không ảnh hưởng thể tích tồn lưu dạ dày. Chỉ định này là an toàn và giúp giảm cảm giác đói, cảm giác khát trước phẫu thuật cho bệnh nhân phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật.
Từ khóa: gây mê, tể tích tồn lưu dạ dày
ABSTRACT
Background: Preoperative oral carbohydrate loading is an element of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol; however, in Vietnam, its effects on gastric residual volume have not yet been elucidated.
Objectives: To compare the gastric residual volume of a maltodextrin 25% loading 2 hours before anesthesia and preoperative fasting.
Methods: From 12/2018 to 5/2019 in the Gia Dinh Hospital, eighty–one patients scheduled for cholecystectomy were assigned to the treatment or control group. Patients in the treatment group (n = 40) received 400 ml of maltodextrin 25% fluid on the evening before surgery and 200 ml the same fluid 2h before anesthesia. Conversely, control (n = 41) underwent overnight fasting. Gastric residual volume was examined via ultrasonography of the gastric antrum.
Results: the gastric residual volume was not significantly lower in the treatment group than in the control group [26.1 (17.8 – 35.0) ml vs 36.2 (13.8 – 43.2), p = 0.150]. No case of full stomach with gastric residual volume >1.5 ml/kg is recorded. The degrees of hunger and thirst, either before and 2h after intake fluids has significantly lower in the control group.
Conclusion: Maltodextrin 25% fluids loading 2h before ansthesia has not effect on gastric residual volume.
This procedure is safe for cholecystectomy scheduled patients and reduces preoperative hunger and thirst.
Keyword: ansthesia, gastric residual volume.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hiệp hội Gây mê Hòa Kỳ và Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa lâm sàng Châu Âu năm 2017 khuyến cáo bệnh nhân có thể uống dung dịch trong suốt đến 2 giờ trước gây mê(1,2). Uống dung dịch maltodextrin trước phẫu thuật làm giảm đề kháng insulin, duy trì khối lượng cơ và phục hồi sớm nhu động ruột. Do vậy chỉ định này là một trong những khuyến cáo giúp phục hồi sớm sau phẫu thuật ERAS(3,4).
Các nghiên cứu trên thế giới, bệnh nhân uống 800 ml dung dịch maltodextrin 12,5% vào đêm trước phẫu thuật và 400 ml 2 giờ trước gây mê. Ở Nhật Bản, các nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào hít sặc do uống dung dịch maltodextrin 18% ở thời điểm 2 giờ trước gây mê(5). Tốc độ làm trống dạ dày phụ thuộc nhiều vào tỉ trọng năng lượng hơn là thể tích và độ thẩm thấu của dung dịch. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của uống dung dịch maltodextrin lên thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê. Vì vậy để phù hợp và an toàn cho người Việt Nam, chúng tôi sử dụng thể tích dung dịch thấp hơn nhưng nồng độ cao hơn để đảm bảo đủ liều tải maltodextrin là 50 g như các nghiên cứu khác trên thế giới. Cụ thể bệnh nhân được uống dung dịch maltodextrin 25% với 400 ml vào đêm trước phẫu thuật và 200 ml tại thời điểm 2 giờ trước gây mê.
Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là dung dịch maltodextrin 25% uống 2 giờ trước gây mê có làm tăng thể tích tồn lưu dạ dạ dày trước gây mê hay không.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật từ 12/2018 đến 5/2019 tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Tiêu chuẩn nhận vào
Bệnh nhân có phân độ ASA I – III, độ tuổi từ 18 đến 80 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đái tháo đường loại 1 hoặc 2, bệnh nhân béo phì có BMI >40 kg/m2, thai phụ, bệnh nhân sử dụng corticoid trên 3 tháng, bệnh nhân chẩn đoán tắc ruột hoặc có tiền căn phẫu thuật cắt dạ dày, bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức kiểm định về hai số trung bình của dân số:
Theo tác giả Toshie T, thể tích tồn lưu dạ dày ở người nhịn ăn uống 8 giờ là 31 ± 19,9 ml(6). Với giả thiết thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm can thiệp thay đổi dưới 50% so với nhóm chứng, α = 5% và = 10%. Chúng tôi tính được n ≥34,64, vì vậy chúng tôi chọn mỗi nhóm 40 bệnh nhân.
Tiến hành nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, thỏa tiêu chuẩn nhận vào và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chia thành 2 nhóm theo phối ngẫu nhiên theo block (Permuted Block Randomization).
Nhóm chứng được nhịn ăn uống hoàn toàn trên 8 giờ trước phẫu thuật theo phác đồ bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Nhóm can thiệp được cung cấp dung dịch maltodextrin 25% (50 kcal trong 100 ml, 200 mOsm/kg) được khoa Dinh dưỡng bệnh viện Nhân Dân Gia Định pha chế từ sản phẩm Clintose® CR10 (Archer Daniels Midland). Bệnh nhân được uống 400 ml maltodextrin 25% vào đêm trước phẫu thuật với nhóm bệnh nhân phẫu thuật buổi sáng hoặc vào sáng phẫu thuật với nhóm bệnh nhân phẫu thuật sau 15 giờ chiều.
Tại thời điểm 2 giờ trước gây mê, bệnh nhân đánh giá mức độ đói, mức độ khát trước khi uống 200 ml maltodextrin 25%. Sau 2 giờ, chúng tôi tiến hành đo siêu âm hang vị dạ dày và đánh giá lại mức độ đói, mức độ khát.
Người thực hiện siêu âm hang vị dạ dày là Bác sĩ Gây mê hồi sức có chứng chỉ siêu bụng tổng quát và không được biết bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp hay nhóm chứng.
Siêu âm hang vị dạ dày
Chúng tôi sử dụng đầu dò siêu âm cong tần số 2 – 5 MHz của máy siêu âm LOGIQ e (GE Healthcare).
Bệnh nhân nằm nghiêng phải, đặt dọc đầu dò siêu âm ở dưới mỏm xương ức, trượt đầu dò từ trái sang phải.
Hang vị được xác định dựa vào các mốc giải phẫu gồm gan trái ở phía trước,tuyến tụy, tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm phía sau.
Xoay nhẹ đầu dò theo chiều kim đồng hồ cho đến khi đạt diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị dạ dày là nhỏ nhất.
Đo đường kính trước sau AP và đường kính dọc hang vị CC giữa hai lần co thắt, đo từ lớp thanh mạc thành trước đến lớp thanh mạc thành sau hang vị dạ dày.
Hình 1. Siêu âm hang vị dạ dày
G: gan; ĐMC: Động mạch chủ; HV: Hang vị.
Biến số nghiên cứu
Biến số kết cục chính
Thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê được tính theo công thức:
Thể tích tồn lưu dạ dày (ml) = 27,0 + 14,6 × CSA nghiêng phải – 1,28 × tuổi(7).
CSA (cm2) = AP * CC* π/4.
CSA: diện tích cắt ngang hang vị; AP: đường kính trước sau, CC: đường kính dọc hang vị.
Biến số kết cục phụ
Tỉ lệ dạ dày đầy, mức độ đói, mức độ khát tại thời điểm 2 giờ trước gây mê và trước gây mê.
Dạ dày đầy được định nghĩa là khi thể tích tồn lưu dạ dày trên ngưỡng 1,5 ml/kg(2,5).
Mức độ đói đánh giá theo thang điểm VAS100 mm, với 0 mm là không đói và 100 mm là cảm giác đói không chịu nổi(7).
Mức độ khát đánh giá theo thang điểm VAS100 mm, với 0 mm là không khát và 100 mm là cảm giác khát không chịu nổi(7).
Hình 1. Thang điểm VAS-100 mm đánh giá mức độ đói, mức độ khát
Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu được phân tích và xử lý bằng chương trình R 3.6.0.
Các biến định lượng được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn. Nếu phân phối không chuẩn được trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.
Các biến định tính sẽ được trình bày bằng tỉ lệ phần trăm. So sánh các biến định lượng bằng phép kiểm t – test, nếu phân phối không chuẩn thì sử dụng phép kiểm Wilcoxon. So sánh các biến định đính bằng phép kiểm chi bình phương, nếu không thỏa dùng phép kiểm chính xác Fisher.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh số 319/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 19/9/2018
Hình 2. Sơ đồ nghiên cứu
KẾT QUẢ
Từ tháng 12/2018 đến tháng 5/2019, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 81 bệnh nhân phẫu thuật chương trình cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Sau đây là kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được.
Không có sự khác biệt các đặc điểm chung của dân số giữa 2 nhóm nghiên cứu (Bảng 1). Dân số nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm thừa cân - béo phì, nữ nhiều hơn nam, độ tuổi từ 50- 60 tuổi, phù hợp bệnh cảnh sỏi túi mật có chỉ định phẫu thuật cắt túi mật.
Thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê
Thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê ở nhóm can thiệp là 26,1 (17,8 – 35,0) ml nhỏ hơn so với nhóm chứng là 36,2 (13,8 – 43,2) ml, p=0,150, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2).
Thể tích tồn lưu dạ dày chuẩn hóa theo cân nặng ở nhóm can thiệp là 0,45 ± 0,19 ml/kg nhỏ hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 0,51 ± 0,26 ml/kg với p = 0,176 (Bảng 2).
Cảm giác không thoải mái trước gây mê
Tại thời điểm 2 giờ trước gây mê, mức độ khát và mức độ đói của nhóm can thiệp đều thấp hơn nhóm chứng với p <0,05. Tương tự tại thời điểm trước gây mê, mức độ khát và mức độ đói của nhóm can thiệp cũng thấp hơn so nhóm chứng với p <0,05 (Bảng 3)
Bảng 1. Các đặc điểm của dân số nghiên cứu
.png)
*: T – test
†: Wilcoxon test
‡: Chi square (χ2)
Bảng 2. So sánh các giá trị của thể tích tồn lưu dạ dày giữa hai nhóm nghiên cứu
.png)
TTTLDD: Thể tích tồn lưu dạ dày CSA: diện tích cắt ngang hang vị
*:T – test
†: Wilcoxon test;
‡: Chi square (χ2)
Bảng 3. Mức độ đói, mức độ khát qua các thời điểm
.png)
Bảng 4. Thể tích tồn lưu dạ dày giữa các nghiên cứu
.png)
NĐ: Nồng độ TT: Thể tích ĐTT: Độ thẩm thấu TTTLDD: Thể tích tồn lưu dạ dày
*:Wilcoxon test
BÀN LUẬN
Thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 81 trường hợp phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm can thiệp là 26,1 (17,8 – 35,0) ml nhỏ hơn 13,9% so với nhóm chứng là 36,2 (13,8 – 43,2) ml, p=0,150. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị hít sặc trong quá trình gây mê hoặc có thể tích tồn lưu dạ dày lớn hơn 1,5 ml/kg.
Uống dung dịch maltodextrin 2 giờ trước gây mê không ảnh hưởng lên thể tích tồn lưu dạ dày tại thời điểm trước gây mê. Giải thích kết quả là do lượng maltodextrin cung cấp cho bệnh nhân là 50g tương đương 200 kcal. Tốc độ làm trống dạ dày ở người không đái tháo đường là 1 – 4 kcal/phút thì sau 90 – 120 phút toàn bộ dung dịch maltodextrin được tống xuất hết xuống ruột non. Đồng thời khi bệnh nhân được uống dung dịch maltodextrin 2 giờ trước gây mê sẽ gây căng thành dạ dày và làm tăng pH dịch dạ dày cũng giúp làm tăng nhu động dạ dày, tăng tống xuất lượng dịch tồn lưu dạ dày xuống ruột non nhanh hơn so nhóm chứng. Do vậy, thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm uống dung dịch maltodextrin sẽ nhỏ hơn so với nhóm nhịn ăn uống.
Các nghiên cứu trên thế giới cũng chứng minh uống dung dịch maltdextrin 2 giờ trước gây mê không ảnh hưởng lên thể tích tồn lưu dạ dày tại thời điểm gây mê. Tuy nhiên có sự khác nhau về phương pháp đo thể tích tồn lưu dạ dày, thời gian nhịn ăn uống trước phẫu thuật và độ thẩm thấu của dung dịch maltodextrin đưa đến sự chênh lệch kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác (Bảng 4).
Độ thẩm thấu ít ảnh hưởng tồn lưu dịch dạ dày. Theo tác giả Vist GE(11) thời gian làm trống một nửa thể tích dạ dày của dung dịch 230 mosmol/kg là 17 ± 1 phút và ở dung dịch 42 mosmol/kg là 14 ± 1 phút với sự khác biệt không có có ý nghĩa. Theo Brouns F không có sự khác biệt về thời gian làm trống dạ dày của các dung dịch maltodextrin có độ thẩm thấu từ 276 – 374 mOms/kg(12) bởi vì các phân tử maltodextrin bị thủy phân thành các phân tử dextrose ngay trước khi tiếp xúc với các thụ thể thẩm thấu ở ruột non. Sự điều hòa tại thụ thể thẩm thấu ở ruột non là như nhau với các dung dịch maltodextrin có độ thẩm thấu khác nhau có cùng tỉ trọng năng lượng.
Thời gian nhịn ăn uống của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khá dài khoảng 15,1 (11,9 – 18,9) giờ ở nhóm can thiệp và 14 (12 – 19,5) giờ ở nhóm chứng. Những nghiên cứu khác được thực hiện nhóm bệnh nhân phẫu thuật buổi sáng và không có trường hợp nào mổ sau 15 giờ chiều như nghiên cứu của chúng tôi. Thời gian nhịn ăn uống kéo dài sẽ làm giảm pH dịch dạ dày, làm chậm tốc độ làm trống dạ dày, vì vậy cũng góp phần làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Có sự sai lệch đo lường giữa các phương pháp đo thể tích tồn lưu dạ dày. Đo thể tích tồn lưu dạ dày bằng hút dịch qua ống thông dạ dày có độ chính xác không cao do không đảm bảo hút hết dịch dạ dày. Nghiên cứu Hardy JF(13) thể tích tồn lưu dạ dày còn bỏ sót khi hút qua ống thông dạ dày là từ 0 đến 13 ml (trung bình 4,4 ml). Theo Cook – Sather SD(14) kết luận chỉ 97 ± 8% thể tích tồn lưu dạ dày được hút ra từ ống thông dạ dày. Do vậy thể tích tồn lưu dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu sử dụng hút dịch qua ống thông dạ dày và gần bằng nghiên cứu sử dụng MRI dạ dày – một trong những phương pháp đo thể tích dịch dạ dày chính xác nhất. Thứ hai, siêu âm hang vị dạ dày là kĩ thuật mới tại Việt Nam và người siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi là Bác sĩ Gây mê hồi sức có chứng chỉ siêu âm bụng tổng quát. Kèm với đó nhóm nghiên cứu của chúng tôi là thuộc nhóm thừa cân – béo phì nên lớp mỡ thành bụng dày cũng ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh siêu âm. Vì vậy khó tránh những sai sót do tính chủ quan trong quá trình siêu âm hang vị để tính toán thể tích tồn lưu dạ dày.
Cảm giác không thoải mái trước gây mê
Mức độ khát và mức độ đói tại các thời điểm của nhóm can thiệp đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng với p <0,05.
Chúng tôi nhận thấy rằng thời gian nhịn ăn uống và tổng lượng dịch truyền trước mổ ở cả hai nhóm không có sự khác biệt. Ở nhóm can thiệp, bệnh nhân được uống 400 ml dung dịch maltodextrin 25% tương đương 200 kcal vào đêm trước phẫu thuật nên làm giảm cảm giác khát và cảm giác đói có ý nghĩa so với nhóm chứng tại thời điểm 2 giờ trước gây mê. Tại thời điểm 2 giờ trước gây mê, bệnh nhân nhóm can thiệp tiếp tục uống 200 ml dung dịch maltodextrin 25% tương đương 100 kcal, do vậy mức độ khát và mức độ đói đánh giá tại thời điểm trước gây mê ở nhóm can thiệp cũng giảm hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Dù nghiên cứu chúng tôi can thiệp với thể tích dung dịch thấp hơn nhưng do thời gian nhịn ăn uống kéo dài hơn nên đánh giá hiệu quả giảm cảm giác đói, giảm cảm giác khát tương tự với nghiên cứu Hausel J và Yildiz H(8,15). Trong khi đó nghiên cứu Helminen H(16) ở nhóm can thiệp có tăng mức độ khát và đói ở thời điểm 2 giờ trước gây mê với p <0,01 và có xu hướng giảm mức độ khát và đói ở thời điểm trước gây mê với p <0,01. Nghiên cứu Henriksen MG(17) không thấy sự khác biệt mức độ khát và đói tại hai thời điểm. Vì sự khác nhau thiết kế nghiên cứu đưa đến khác biệt kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên. Nghiên cứu Helminen(16) bệnh nhân không được uống dung dịch maltodextrin đêm trước phẫu thuật, còn nghiên cứu Henriksen(17) không được uống maltodextrin vào thời điểm 2 giờ trước gây mê. Do vậy chúng tôi nghĩ rằng bệnh nhân nên được uống dung dịch maltodextrin vào đêm trước phẫu thuật và 2 giờ trước gây mê sẽ giúp bệnh nhân giảm cảm giác đói, cảm giác khát nhiều hơn.
Hạn chế của nghiên cứu
Chúng tôi được thực hiện tại một trung tâm với cỡ mẫu nhỏ nên kết quả chưa mang tính tổng quát. Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi không đo thể tích tồn lưu dạ dày trước uống dung dịch maltodextrin để so sánh được thể tích tồn lưu dạ dày tại hai thời điểm trước và sau 2 giờ uống dung dịch maltodextrin. Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng siêu âm hang vị dạ dày là kĩ thuật mới nên không tránh được những sai sót chủ quan liên quan đến người thực hiện.
KẾT LUẬN
Dung dịch maltodextrin 25% uống 2 giờ trước gây mê không ảnh hưởng đến thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê. Uống dung dịch maltodextrin 25% tại thời điểm 2 giờ trước gây mê trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình nội soi cắt túi mật là an toàn và giúp làm giảm cảm giác đói, cảm giác khát trước gây mê.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
