KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG
Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng là các kỹ thuật bậc cao chỉ được tiến hành ở trong các bệnh viện nơi có đủ các trang thiết bị để gây mê và hồi sức như dụng cụ đặt ống nội khí quản, máy hút, máy gây mê, theo dõi, điện tim và chống rung tim. Chiếc bàn để tiến hành gây tê cần phải thay đổi các tư thế đầu cao, chân thấp và nghiêng, để có thể chọn tư thế phù hợp với kỹ thuật gây tê và đôi khi tránh các chỗ chèn ép quá mức do tư thế bệnh nhân.
Các thuốc tối thiểu cần có sẵn là: các thuốc ngủ Barbiturat, các benzodiazpin, các thuốc co mạch nhóm ephedrin và các corticoid và adrenalin và các loại dung dịch bù thể tích đường tĩnh mạch.
Một số vấn đề cần kiểm tra
Đông máu
Cần loại trừ các rối loạn về đông máu, về nguyên tắc chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng và tủy sống ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu mắc phải hoặc do thuốc. Các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông cũng không nên tiến hành gây tê tủy sống và ngoài màng cứng. Tuy nhiên,hiện nay có tác giả cho rằng nếu dùng heparin 5000 đơn vị tiêm dưới da hoặc 10 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch cũng không có nguy cơ chảy máu.
Các bệnh của hệ thần kinh
Không nên gây tê tủy sống cho các bệnh nhân cứng cột sống hoặc viêm đa rễ thần kinh.
Động kinh không phải là chống chỉ định tuyệt đối nhưng chỉ gây tê tủy sống và ngoài màng cứng sau khi bệnh nhân đã dùng thuốc chống động kinh
Dị ứng
Đặc biệt dị ứng với các thuốc tê là chống chỉ định.
Các rối loạn về tim mạch
Loạn nhịp có thể cần phải tránh tê vùng.
Tụt huyết áp nếu không sửa chữa được sau khi đã bù khối lượng tuần hoàn.
Cao huyết áp nếu chưa được điều trị ổn định.
Ngược lại nếu như huyết áp tâm trương cao có thể phải bù dịch tĩnh mạch nhiều để tránh tụt huyết áp do giãn mạch.
Suy tim với lưu lượng tim thấp chưa ổn định nên tránh tê tủy sống và ngoài màng cứng.
Các dị dạng về cột sống
Cần tránh tê tủy sống,trong trường hợp rất cần thiết phải chụp cột sống thẳng nghiêng để xác định đường vào cho phù hợp.
Các viêm nhiễm da vùng gây tê
Cũng là chống chỉ định tê tủy sống và ngoài màng cứng.
Chuẩn bị bệnh nhân
Về tinh thần
Gây tê tủy sống là các kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của người bệnh với bác sỹ gây mê. Hơn nữa đa số các bệnh nhân sẽ tỉnh trong quá trình tiến hành kỹ thuật cũng như trong cuộc mổ. Do vậy bệnh nhân vẫn nghe, nhìn ,thậm chí cảm giác đau khi chọc kim gây tê, đặc biệt cảm giác dị cảm nếu kim gây tê chạm vào các rễ thần kinh. Do đó việc giải thích rõ chi tiết của kỹ thuật cũng như các việc có thể xảy ra trông cuộc mổ sẽ làm bệnh nhân yên tâm hơn và hợp tác tốt hơn với bác sỹ gây mê. Tuy nhiên sau đó việc sử dụng các thuốc an thần vẫn rất quan trọng.
Truyền dịch trước khi gây tê
Cần phải làm đường truyền tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây tê. Việc truyền dịch bù nước trước khi gây tê có hai mục đích:
Bù lại lượng dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ như do phải nhịn ăn uống hoặc mất nước.
Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.
Thông thường lượng dịch này từ 10-15ml/kg.Đồng thời với bù dịch sau khi gây tê cần cho thêm các thuốc co mạch (xem thêm ở phần sau).
Các theo dõi cơ bản
Điện tim ,huyết ápđộng mạch, nhịp thở và kiểu thở,bão hòa oxy nhịp mạch (SpO2) mức giảm cảm giác vận động. Cần chuẩn bị sẵn phương tiện và thuốc men hồi sức hô hấp và tuần hoàn.
Tư thế bệnh nhân
Nên đặt bệnh nhân ở tư thế dễ chịu nhất đối với người bệnh.Có hai tư thế cơ bản:
Tư thế ngồi, lưng cúi,cằm gập trước ngực,hai tay vòng bắt chéo ra trước,hai chân duỗi thẳng trên bàn tránh ứ đọng máu tĩnh mạch nhiều ở hai chi dưới, hạn chế máu tĩnh mạch trở về có thể gây tụt huyết áp. Tuy nhiên tư thế ngồi giúp bác sỹ gây mê dễ chọc kim gây tê hơn.
Tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này cột sống của bệnh nhân không phải hoàn toàn song song với mặt bàn mổ hay lưng bệnh nhân không hoàn toàn vuông góc với mặt bàn mổ. Do vậy cần thay đổi tư thế cho phù hợp. Ngoài ra các trường hợp gãy chi dưới bệnh nhân khó nằm co lưng do đau.
Sát trùng vùng định chọc kim gây tê
Sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng một lượt bằng cồn iod trước, cẩn thận nên đánh rửa vùng gây tê bằng nước sạch và xà phòng rồi mới sát trùng bằng cồn iod. Sau khi sát trùng lần lượt hai cũng bằng cồn iod bắt buộc phải sát trùng lượt cuối cùng bằng cồn 70o trắng để rửa sạch cồn iod, để tránh kim gây tê mang theo iod vào tủy sống.
Kỹ thuật chọc gây tê
Gây tê tủy sống là kỹ thuật đòi hỏi vô trùng tuyệt đối, do vậy các dụng cụ như toan trải, toan lỗ, gạc, bơm tiêm 5ml có chia vạch tới 1/10ml, kim tê tủy sống đều phải được hấp vô trùng. Trong điều kiện hiện tại ống thuốc dolargan được ngâm trong cồn iod ít nhất 3 phút, sau đó chuyển sang ngâm cồn 70o trắng rồi lấy ra lau khô trước khi cưa ống tiêm. Nhưng phải nhớ rằng cồn, đặc biệt là iod là chất gây kích thích mạnh tủy sống, chỉ cần hai giọt cồn cũng đủ liệt thần kinh.
Kim dùng gây tê tủy sống có nhiều loại và kích cỡ khác nhau:25G-27G
Người gây tê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng và mắt vô trùng như tiến hành các cuộc mổ.
Trước đây người ta thường cho bệnh nhân ngồi trên bàn mổ và hai chân thả xuống đặt trên một cái ghế. Nhưng tư thế này làm cho một lượng máu lớn ứ lại ở các tĩnh mạch của hai cẳng chân, làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tăng nguy cơ bệnh nhân bị tụt huyết áp. Do đó người ta khuyên cho bệnh nhân ngồi cúi trên bàn và để hai chân duỗi thẳng trên mặt bàn để hạn chế ứ máu tĩnh mạch ở chân.
Trong trường hợp để bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn cần cho bệnh nhân nằm co thật cong lưng (co lưng tôm hay tư thế cò súng), các khe liên gai sẽ mở rộng để dễ chọc kim, nhưng tùy theo cách bệnh nhân nằm cột sống sẽ không hoàn toàn song song với mặt bàn mổ mà thường hơi úp sấp. Do vậy để chọc kim vuông góc với mặt da và vào đúng khe liên gai sau, thường phải hơi chếch đuôi kim lên trên mới đúng, điều này đòi hỏi sự quan sát tỉ mỉ của người gây tê để chọn hướng chọc kim cho chính xác.
Mốc chọc kim tốt nhất là ở giữa L2-L3-L4
Tủy sống tận cùng ở L1-L2, nên chọc L2-L3-L4 sẽ tránh tai biến chọc vào tủy sống, hơn nữa khoang tủy ở mức này rất rộng (15mm) để đảm bảo thành công (đường cong sinh lý).
Khe liên đốt L5-S1 ở một số bệnh nhân bị “cùng hóa” do vậy không thể chọc kim qua được.
Tất cả các trường hợp chọc kim lên cao hơn đều phải do những người có kinh nghiệm đảm nhận, phải nắm vững về giải phẫu như đã miêu tả ở phần trên và theo dõi kỹ trong lúc chọc kim để tránh làm tổn thương tủy sống.
Khi áp dụng kỹ thuật Sise: chọc kim có dẫn đường nên gây tê tại chỗ vùng chọc kim vào sâu trong khe liên gai khoảng 20mm là kích thước đảm bảo không chọc kim vào tới tủy sống. Dùng một kim tiêm bắp 18G hoặc 20G tiêm vào chỗ định chọc kim gây tê tủy sống, luồn sâu vào giữa khe liên gai sau khoảng 20mm, sau đó luồn kim gây tê tủy sống vào trong nòng kim dẫn đường này, trong khi vừa đẩy kim tê tủy sống vào, tháo nòng của nó ra lắp một bơm tiêm vào và vừa đẩy kim vào và vừa hút cho tới khi thấy dịch não tủy được hút ra trong bơm tiêm thì dừng lại. Sở dĩ phải hút kim tê tủy sống là vì đường kính kim này nhỏ để tự nhiên sẽ khó thấy dịch não tủy ra như khi dùng kim gây tê to.
Phải nhớ là các sợi của màng cứng chạy dọc từ trên xuống và chiều vát của kim gây tê tủy sống phải luôn được đặt song song với các sợi này để khi chọc kim qua đầu vát của kim không làm đứt các sợi của màng cứng mà chỉ tách các sợi này.
Khi tiến hành chọc gây tê tủy sống nên để đầu của bệnh nhân ngửa ở tư thế trung gian, sau khi rút kim gây tê ra cho bệnh nhân gập cổ hoặc ngược lại để làm cho lỗ chọc kim giữa màng cứng và màng nhện lệch nhau, hạn chế dịch não tủy thỏa ta khoang ngoài màng cứng.
Sau khi đã chọc kim vào khoang dưới nhện, có dịch não tủy ra, bắt đầu bơm thuốc tê vào. Động tác bơm thuốc tê phải rất từ từ, tốc độ bơm chậm, áp lực thấp để tránh thuốc tê vào tạo ra xoáy dịch ở ngay đầu trong của kim gây tê, không nên hút dịch não tủy để trộn với thuốc tê vì nó sẽ hạn chế sự khuếch tán của thuốc tê vì thuốc tê sẽ bị hòa loãng rất nhanh.
Tư thế bệnh nhân trong lúc bơm thuốc tê và 15 phút đầu sau bơm thuốc tê, tỷ trọng của thuốc tê và tốc độ bơm thuốc tê, số lượng thuốc (thể tích) cùng liều lượng thuốc là các yếu tố quyết định mức lan tỏa của thuốc tê trong tủy sống.
TAI BIẾN BIẾN CHỨNG GÂY TÊ TỦY SỐNG
Tụt huyết áp
Là biến chứng hay gặp với tỷ lệ tụt huyết áp cao. Nguyên nhân chủ yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim.
Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê.
Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như tê tủy sống lên cao.
Để đề phòng tụt huyết áp một số tác giả đề nghị nên áp dụng một số các biện pháp như sau:
Không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi.
Truyền trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn trước mổ.
Có tác giả đề nghị trước khi gây tê tủy sống truyền trước 500-1000ml dịch tinh thể.
Nếu bệnh nhân có thai cho nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ.
Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30-60mg trước hoặc trong khi gây tê.
Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ:
Bù khối lượng tuần hoàn theo áp lực tĩnh mạch trung ương.
Cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp.
Tê tủy sống toàn bộ
Đây là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao.
Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác.
Điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm.
Các biện pháp cấp cứu:
Hô hấp nhân tạo
Truyền dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim
Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc men cấp cứu cần thiết.
Hô hấp:
Giảm thở: là biến chứng phổ biến ở các mức gây tê tủy sống cao
Nguyên nhân: phong các sợi vận động cơ bụng và cơ thành ngực
Triệu chứng: Nhip thở không đều, giảm thở, độ bão hòa oxy giảm.
Xử trí: Thở oxy, nhắc bệnh nhân thở
Ngừng thở:
Nguyên nhân: Lưu lượng tuần hoàn giảm, tụt huyết áp sâu hoặc là do tê cao C3, C4 ( tê toàn bộ tủy sống), ức chế thần kinh cơ hoành.
Triệu chứng: Ngừng hô hấp, độ b•o hòa oxy giảm, tím tái, máu vùng mổ đen.
Xử trí: Đặt NKQ, thông khí nhân tạo
Thần kinh:
Tổn thương rễ thần kinh
Đau lưng
Đau đầu
Tổn thương thần kinh: có hai nguồn gốc gây tổn thương thần kinh: do kim gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói; do vậy khi chọ và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm và ngừng bơm thuốc.
Các tổn thương này có thể phục hồi sau 1-12 tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn.
Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống, viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép các tổn thương này khó chẩn đoán và điều trị hơn có thể để lại hậu quả lâu dài.
Nhức đầu:
Biến chứng nhức dầu khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6- 30% và cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất.
Nguyên nhân được cho là chính nhất do ki gây tê chọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do phù não gây nhức đầu.
Do vậy, để xử trí có một số cách như sau: một số tác giả đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng cứng bịt chỗ thủng màng cứng các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này, song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý.
Các biến chứng khác
Run
Nôn, buồn nôn
Bí đái
Nhiễm trùng: Nhiễm trùng điểm chọc kim, viêm tủy, não, màng não.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
