Theo dõi trong lúc thở HFNC
Tương tự như bất kỳ liệu pháp nào được bắt đầu ở một bệnh nhân có khả năng không ổn định, việc theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân là rất quan trọng. Đối với những bệnh nhân không ổn định, ở mức tối thiểu, nên theo dõi độ bão hòa oxy liên tục, và theo dõi nhịp tim và nhịp thở liên tục cũng có thể thích hợp. Kiểm tra hàng giờ đối với dây thở HFNC phải được thực hiện để đảm bảo chức năng tối ưu. Tùy thuộc vào phác đồ của cơ sở, phân tích khí máu động mạch có thể hữu ích ngay sau khi bắt đầu điều trị để theo dõi tình trạng tăng CO2 và nhiễm toan, và sau đó nếu ghi nhận các dấu hiệu suy giảm tình trạng hô hấp.
Cai HFNC
Cũng như các hình thức hỗ trợ hô hấp khác, bệnh nhân trưởng thành cai khỏi sự hỗ trợ có thể bắt đầu một cách an toàn sau khi các thông số hô hấp nằm trong phạm vi thỏa đáng được xác định trước. Đối với bệnh nhân người lớn, trước tiên nên giảm FiO2, sau đó giảm lưu lượng theo từng bước 5 L/ phút cho đến khi đạt được tốc độ 20 L/ phút. Nếu có dấu hiệu suy hô hấp trong quá trình cai, hãy quay trở lại mức hỗ trợ trước đó. Nếu bệnh nhân ổn định trên 20 L/ phút, chỉ định thay đổi oxy lưu lượng thấp. Tham khảo thuật toán quản lý bệnh nhân người lớn trong Hình 2.3 [40].
Ở trẻ sơ sinh và trẻ em được sử dụng các dòng theo Bảng 2.1, FiO2 được cai dần về mức không khí trong phòng trước và sau đó ngắt dòng mà không cần cai thêm. Nên để trẻ nằm trong phòng trong 1 giờ để đánh giá độ ổn định, trước khi tắt dòng và rút ống thông mũi. Nếu trẻ sơ sinh hoặc trẻ em xấu đi hoặc xuất hiện lại bị thiếu oxy, điều trị được khuyến nghị ở các cài đặt lưu lượng trước đó và tăng FiO2 theo yêu cầu để đáp ứng mức bão hòa mục tiêu. Một tỷ lệ trẻ sơ sinh và trẻ em có thể vẫn ổn định khi sử dụng HFNC chỉ với không khí phòng và nên áp dụng HFNC với khí phòng trong tối thiểu 2 giờ trước khi tắt luồng.
Tiên đoán thất bại HFNC
Ở bệnh nhân người lớn, một số nghiên cứu quan trọng đã được thực hiện nhằm cung cấp một số thông tin chi tiết về các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị HFNC; tuy nhiên, nhiều công việc cần được tiến hành trong lĩnh vực này để xác nhận hoặc thiết lập các yếu tố dự báo tình trạng không đáp ứng cho nhiều nguyên nhân khác nhau của suy hô hấp. Hầu hết các bằng chứng bắt nguồn từ các nghiên cứu nơi bệnh nhân được điều trị bằng HFNC vì suy hô hấp giảm oxy máu không phân biệt; do đó công dụng của các yếu tố dự báo này đối với các nguyên nhân cụ thể hơn của suy hô hấp giảm oxy máu là không rõ ràng.
Các yếu tố dự báo độc lập về thất bại HFNC ở người lớn cần chuyển sang NIV hoặc đặt nội khí quản bao gồm điểm số bệnh nặng hơn [43–46], cụ thể là điểm SOFA ≥ 4 và điểm APACHE II ≥12 [47]; đồng thời suy yếu huyết động và cần hỗ trợ vận mạch [43, 47]; và sự hiện diện của tràn dịch màng phổi lan rộng [44]. Sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu nào trong số này sẽ cảnh báo cho nhóm điều trị rằng bệnh nhân có nguy cơ cao bị thất bại HFNC và có lẽ nên hướng dẫn họ một quá trình điều trị khác, chẳng hạn như thở máy, nếu thích hợp.
Các dấu hiệu sinh lý cụ thể đã được xác định là dự đoán hoặc cho thấy không đáp ứng với liệu pháp HFNC. Giảm tần số hô hấp dường như là chỉ số quan trọng nhất của sự thành công của HFNC. Các nghiên cứu ở cả người lớn và trẻ em [41, 42, 45, 48] đã chứng minh rằng không giảm được tần số hô hấp sớm sau khi bắt đầu HFNC có liên quan đến thất bại HFNC và sau đó sẽ là leo thang hỗ trợ hô hấp. Ở người lớn, Sztrymf et al. [41] nhận thấy rằng tần số hô hấp không đáp ứng trong vòng 30 phút sau khi bắt đầu điều trị NHF là yếu tố dự báo sớm cho việc đặt nội khí quản sau đó. Tương tự, Frat et al. [48] xác định rằng ở 8 trong số 28 bệnh nhân cần đặt nội khí quản, tần số hô hấp ≥ 30 nhịp/ phút trong giờ điều trị đầu tiên dự đoán đặt nội khí quản với độ nhạy là 94,1% và độ đặc hiệu là 87,5%.
Kiểu thở ngực bụng, một dấu hiệu cho thấy công thở tăng lên, cũng được xác định là một yếu tố dự báo quan trọng của thất bại HFNC ở người lớn, với nhiều bệnh nhân trưởng thành cần đặt nội khí quản nếu có dấu hiệu này 15 phút sau khi bắt đầu HFNC (43,7% so với 9%, p = 0,04) [41]. Các chỉ số oxy hóa thấp hơn trong vòng giờ đầu tiên điều trị HFNC cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau đó [41]. Schibler và cộng sự. [42] đã chứng minh ở trẻ sơ sinh bị viêm phế quản giảm đáng kể cả nhịp tim và nhịp hô hấp sau khi bắt đầu HFNC. Sau 90 phút sử dụng HFNC, nhịp tim và nhịp hô hấp trung bình giảm hơn 20% so với mức cơ bản ở những trẻ này. Tương tự, giảm nhịp hô hấp đã được xác nhận là một yếu tố dự báo quan trọng cho sự thành công của HFNC trong các nghiên cứu khác về trẻ sơ sinh và trẻ em [49–51]. Bằng chứng tích lũy này cho thấy rằng nếu điều trị HFNC thành công, các dấu chứng có thể rõ ràng rất sớm trong quá trình điều trị HFNC.
Một nghiên cứu quan trọng của Roca và cộng sự [46] đã kết hợp các dữ liệu nói trên liên quan đến bệnh nhân người lớn thành một công cụ, chỉ số ROX, để hỗ trợ dự đoán nhu cầu thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu cấp được điều trị bằng HFNC. Chỉ số ROX là một dạng khí có nghĩa là 'Respiratory rate-OXygenation', là tỷ lệ SpO2/ FIO2 chia cho tần số hô hấp. Chỉ số được phát hiện không có khả năng dự đoán tốt ở thời điểm 2 hoặc 6 giờ sau khi bắt đầu HFNC. Tuy nhiên, sau 12 giờ sử dụng HFNC, chỉ số ROX từ 4,88 trở lên có liên quan đến nguy cơ thở máy thấp hơn ngay cả khi đã điều chỉnh khả năng gây nhiễu. Tại thời điểm 12 giờ, công cụ có độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 72%, giá trị dự đoán dương tính là 89% và giá trị dự đoán âm tính là 42%. Trong nhóm đoàn hệ gồm 157 bệnh nhân được thử nghiệm công cụ này, chỉ 8,9% (n = 14) đòi hỏi đặt nội khí quản trong vòng 12 giờ kể từ khi bắt đầu HFNC. Chỉ số ROX dường như là một công cụ hữu hiệu để dự đoán thở máy ở bệnh nhân người lớn bị viêm phổi dẫn đến suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Tuy nhiên, với các chỉ số thất bại sớm được đề cập ở trên và tỷ lệ thấp những người không đáp ứng sớm trong nghiên cứu, sẽ nên được quan tâm để xác nhận thêm giá trị tiên đoán của chỉ số này.
Dung nạp của bệnh nhân với HFNC
Nhìn chung, liệu pháp HFNC là một phương thức điều trị được dung nạp cực kỳ tốt và có một số yếu tố có khả năng góp phần vào tỷ lệ tuân thủ điều trị cao. Tạo ẩm cải thiện khả năng dung nạp của liệu pháp oxy [5, 19] và do đó là sự tuân thủ của bệnh nhân. Ngoài ra, mặt nạ và đặc biệt là mặt nạ kín được sử dụng để cung cấp NIV, gây khó khăn cho việc giao tiếp, ăn uống trong khi liệu pháp HFNC không hạn chế các hoạt động này. Hơn nữa, sự thoải mái nâng cao của HFNC khi so sánh với mặt nạ [26, 52, 53] và NIV [52, 54] khiến người đeo có nhiều khả năng tiếp tục trị liệu hơn. Khả năng dung nạp của liệu pháp HFNC được so sánh với NIV [48] và mặt nạ dòng cao [55] và, trong cả hai so sánh, HFNC được bệnh nhân đánh giá là dung nạp hơn đáng kể so với thiết bị phân phối thay thế. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu chéo ngẫu nhiên ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được thở oxy tại nhà, những người tham gia báo cáo khả năng dung nạp HFNC kém hơn so với canula mũi lưu lượng thấp tại nhà của họ [56].
Báo cáo từ các tài liệu về bệnh nhân không thể tiếp tục điều trị HFNC là rất ít. Trong phần lớn các thử nghiệm, các tác giả báo cáo rằng không có bệnh nhân nào ngừng điều trị. Tuy nhiên, Parke và cộng sự [57] trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 340 bệnh nhân đã báo cáo rằng 12% (n = 20) bệnh nhân trong nhóm can thiệp HFNC không thể tiếp tục điều trị, với 12 trong số này cho biết nguyên nhân là do nhiệt độ quá cao. Tương tự, Kim et al. [43] báo cáo rằng 9% (n = 3) bệnh nhân đã ngừng HFNC do không dung nạp; tuy nhiên lý do cụ thể không được nêu ra.
Các biện pháp đơn giản được sử dụng để đảm bảo tuân thủ liệu pháp HFNC bao gồm các canula có kích thước chính xác nằm thoải mái trong lòng; làm ẩm đầy đủ, đặc biệt là khi bắt đầu liệu pháp khi có thể có xu hướng áp dụng canula trước khi máy tạo ẩm đạt đến nhiệt độ; giảm nhiệt độ máy làm ẩm một chút nếu có thể ở những bệnh nhân thấy khí nóng khó chịu; và cung cấp thông tin giáo dục đầy đủ cho bệnh nhân, đặc biệt về những gì sẽ xảy ra trong quá trình điều trị, đặc biệt là cảm giác nóng, ẩm và chảy máu khi bắt đầu mà một số bệnh nhân mô tả là khó chịu hoặc không thoải mái.
Có bằng chứng hạn chế về khả năng chịu đựng của bệnh nhân liên quan đặc biệt đến trẻ sơ sinh và trẻ em; tuy nhiên các nghiên cứu được thực hiện trên lĩnh vực trẻ sinh non đã chỉ ra rằng liệu pháp HFNC được bệnh nhân dung nạp tốt hơn NIV [58]. Quan trọng hơn, việc áp dụng liệu pháp HFNC cho phép cha mẹ / người chăm sóc tương tác với trẻ nhiều hơn và có thể thực hiện các chăm sóc cho con của họ. Điều này vừa có lợi cho phụ huynh và trẻ em.
Các xem xét về vấn đề chăm sóc
- Chăm sóc da và Vệ sinh răng miệng trong quá trình trị liệu HFNC.
HFNC có tỷ lệ tổn thương liên quan đến tỳ đè thấp hơn so với mặt nạ được sử dụng để cung cấp NIV [59] nhưng da và niêm mạc bên dưới canula HFNC phải được kiểm tra thường xuyên để xác định sớm bất kỳ tổn thương nào liên quan đến áp lực. Ngoài ra, phải thường xuyên kiểm tra phần đỉnh của tai để tìm các dấu hiệu tổn thương do đè ép từ dây đeo đầu được sử dụng để cố định ống thông. Nên chăm sóc mắt và miệng thường xuyên để giảm thiểu kích ứng niêm mạc hoặc tổn thương mắt.
- Các hoạt động sống hàng ngày.
Với HFNC, bệnh nhân có thể giao tiếp, ăn uống mà không bị gián đoạn quá trình trị liệu. Nguy cơ hít sặc là nhỏ và không có bằng chứng được công bố về điều này xảy ra với việc sử dụng HFNC nhưng, ở tốc độ dòng cao, đó là một khả năng. Nếu bệnh nhân người lớn dung nạp được, tốc độ dòng có thể được giảm trong khi ăn hoặc uống để giảm thiểu điều này xảy ra. Thực hành này được khuyến khích mạnh mẽ ở nhóm tuổi dưới 12 tháng do nguy cơ hít sặc cao hơn. Các kiểu ngủ bình thường nên được khuyến khích trong khi điều trị bằng HFNC và so với NIV, bệnh nhân người lớn báo cáo chất lượng giấc ngủ được cải thiện [60]. Tùy thuộc vào thiết bị được sử dụng để thực hiện liệu pháp HFNC, pin ngoài có thể cho phép di động. Nếu không có pin dự phòng, nên khuyến khích tập thể dục trong phạm vi giới hạn của chiều dài dây thở. Trong một số hệ thống vận chuyển có khả năng sử dụng một đầu nối để vận chuyển bệnh nhân trên HFNC thông qua oxy tiêu chuẩn. Ở trẻ em với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình, điều này được dung nạp tốt chỉ khi chuyển viện trong thời gian ngắn. Khi đã đến nơi, chúng phải được đưa trở lại luồng cao hơn bằng hệ thống phân phối HFNC.
- Ghi nhận.
Quan sát thường xuyên bằng ghi chép về bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị. Các cài đặt HFNC (lưu lượng và FiO2) phải được ghi lại thường xuyên cũng như kiểm tra các cài đặt dây, canula và bộ tạo ẩm. Ở mức tối thiểu, các quan sát sinh lý phải bao gồm nhịp hô hấp, độ bão hòa oxy và nhịp tim. Có thể hữu ích khi ghi lại mức độ khó thở do bệnh nhân báo cáo để theo dõi đáp ứng chủ quan với liệu pháp HFNC. Tình trạng của da dưới giao diện HFNC cũng phải được ghi lại để đảm bảo rằng không có tổn thương liên quan đến áp lực nào xuất hiện.
Kết luận
HFNC ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở chăm sóc cấp tính và hồi sức để hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi. Chúng rất dễ thiết lập và sử dụng; được bệnh nhân dung nạp tốt; và có một số tác dụng phụ được báo cáo. Cần có nhiều nghiên cứu hơn để tìm ra thiết lập tối ưu cho việc bắt đầu, duy trì và cai HFNC, trong đó, lưu ý đến từng nguyên nhân gây suy hô hấp cụ thể.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
