✴️ Hiệu quả giải giãn cơ sâu của Sugammadex sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Giãn cơ sâu giúp cải thiện điều kiện phẫu thuật trong phẫu thuật nội cắt đại trực tràng nhưng làm kéo dài thời gian phục hồi chức năng thần kinh cơ, tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư sau mổ nên phải theo dõi và giải giãn cơ. Sugammadex giải được giãn cơ sâu do rocuronium nhanh chóng và an toàn, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài hiệu quả giải giãn cơ sâu của sugammadex sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng.

Mục tiêu: Xác định thời gian trung bình đạt tỷ số TOF ≥0,9 sau giải giãn cơ sâu của sugammadex, xác định tỷ lệ TOF cuối phẫu thuật, tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau hóa giải.

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca trên 59 bệnh nhân duy trì giãn cơ sâu rocuronium trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng. Giải giãn cơ bằng sugammadex 2 mg/kg hoặc 4 mg/kg theo TOF đo được cuối phẫu thuật.

Kết quả: Thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của sugammadex hóa giải giãn cơ sâu là 4,01 ± 1,83 phút. Thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ tại thời điểm TOF = 0, liều sugammadex 4 mg/kg là 4,48 ± 1,98 phút. Thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ tại thời điểm TOF = 2, liều sugammadex 2 mg/kg là 3,21 ± 1,21 phút. Tỷ lệ TOF cuối phẫu thuật: TOF = 0 là 62,7%, TOF = 1 - 2 là 37,3%, không có bệnh nhân bị giãn cơ tồn dư sau hóa giải.

Kết luận: Sugammadex giải giãn cơ sâu rocuronium nhanh chóng, an toàn sau duy trì giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng.

Từ khóa: giãn cơ sâu, giải giãn cơ, giãn cơ tồn dư, phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

ABSTRACT

Background: Deep neuromuscular block may improve surgical working conditions in laparoscopic colorectal surgery, but prolongs the recovery of neuromuscular function, increases the risk of residual neuromuscular block after surgery. So it is necessary to monitor and reverse muscle relaxation. Sugammadex reverse any depth of neuromuscular block quickly, safely and predictably. Therefore we conducted a study on the effect of deep neuromuscular block of sugammadex after laparoscopic colorectal surgery.

Objective: Determine the mean time to TOF ratio ≥0.9 after reversal of muscle relaxation with sugammadex, determine the TOF ratio measured at the end of the surgery, incidence of residual neuromuscular blockade in patients receiving reversal agents.

Method: This case series study enrolled 59 patients, scheduled for surgery with general anesthesia and requiring deep neuromuscular blockade in laparoscopic colorectal surgery from 12/2018 to 3/2019 at the University Hospital of Medicine and Pharmacy Ho Chi Minh. At the time of closure, patients receive sugammadex dose of 2 mg/kg or dose of 4 mg/kg for reversal neuromuscular block according to the TOF value measured at the end of surgery.

Results: The result indicated observed time from reversal of deep neuromuscular block to obtaining of TOF ratio ≥0.9 was 4.01 ± 1.83 phút. The mean time from sugammadex administration to TOF ratio ≥0,9, with TOF = 0, sugammadex dose of 4 mg/kg, this mean time is 4.48 ± 1.98 minutes; with TOF = 1-2, sugammadex dose of 2 mg/kg, this mean time is 3.21 ± 1.21 minutes. TOF ratio at the end of surgery: TOF = 0 accounts for 62.7%, TOF = 2 accounts for 37.3%. There are no cases of postoperative residual paralysis.

Conclusion: Sugammadex is fast and safe in reversing for rocuronium-induced deep neuromuscular block in laparoscopic colorectal surgery.

Keywords: deep neuromuscular block, reversal neuromuscular block, postoperative residual paralysis, laparoscopic colorectal surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn cơ tồn dư sau mổ gây biến chứng hô hấp sau mổ do các cơ bảo vệ đường thở chưa hồi phục hoàn toàn gây rối loạn nuốt, hít sặc⁽¹⁾. Phẫu thuật cắt đại trực tràng hiện nay thường được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi với yêu cầu giãn cơ sâu làm mềm thành bụng tốt để tạo phẫu trường tối ưu. Khuynh hướng hồi phục sớm sau mổ và các tiến bộ về kỹ thuật khuyến khích việc rút nội khí quản sớm. Để bảo đảm an toàn thuốc giãn cơ thực sự hết tác dụng khi rút nội khí quản. Neostigmine là thuốc hóa giải giãn cơ thường dùng nhưng không thể hóa giải được giãn cơ sâu⁽²⁾. Hiện nay sugammadex là thuốc giải giãn cơ chọn lọc có khả năng hóa giải ngay lập tức và hoàn toàn tác dụng giãn cơ ở mọi mức độ⁽³⁾. 

Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài để trả lời câu hỏi: thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của sugammadex để hóa giải giãn cơ rocuronium sau duy trì giãn cơ sâu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng là bao nhiêu phút?

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 

Đối tượng nghiên cứu

Có 59 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng có duy trì rocuronium mức độ sâu và sử dụng sugammadex để hóa giải giãn cơ cuối phẫu thuật.

Tiêu chí chọn

Các bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, ASA I, II, III, có đủ năng lực tham gia nghiên cứu.

Tiêu chí loại

Các bệnh nhân dị ứng với thuốc sử dụng trong gây mê, tiền sử sốt cao ác tính. Suy gan nặng, suy thận nặng, suy tim NYHA III, IV. Hạ kali, canxi máu chưa được điều chỉnh, mắc các bệnh về cơ. Đặt nội khí quản khó, béo phì, phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

Cách tiến hành

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn 18G với dịch truyền sodium chloride 0,9% và gắn các phương tiện theo dõi: ECG, SpO2, mạch, HA động mạch không xâm lấn, EtCO2, gắn máy TOF – Watch ở tay không đo huyết áp. Khởi mê theo phác đồ: fentanyl, propofol, rocuronium (0,6 mg/kg). Định chuẩn máy TOF – Watch tại thời điểm sau khi tiêm propofol, trước tiêm rocuronium, sau khi định chuẩn máy, đo mức giãn cơ, đặt nội khí quản khi TOF = 0. Duy trì mê với sevoflurane liều 1,5 – 3 MAC và fentanyl cho thêm khi cần. Theo dõi độ giãn cơ suốt cuộc mổ bằng máy TOF – Watch với mục đích duy trì TOF = 0, PTC bằng 1 – 2. Mỗi khi PTC >2, lặp lại rocuronium mỗi 0,15 mg/kg. Khi kết thúc phẫu thuật: ghi nhận thời điểm tiêm liều rocuronium cuối và chỉ số TOF, nếu TOF = 0 hóa giải bằng sugammadex 4 mg/kg, TOF = 1 – 2 hóa giải bằng sugammadex 2 mg/kg. Sugammadex được tiêm tĩnh mạch 10 giây. Sau đó ngừng fentanyl, tiếp tục duy trì sevoflurane nồng độ tối thiểu và theo dõi TOF cho đến khi đạt tỷ số TOF ≥0,9 thì ngừng sevoflurane, ghi nhận thời gian từ khi chích sugammadex đến khi đạt  tỷ số TOF ≥0,9. Rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh, tự thở tốt, chuyển sang phòng hồi tỉnh. Tại phòng hồi tỉnh: đo TOF khi bệnh nhân tới phòng hồi tỉnh sau đó theo dõi hô hấp và đo TOF khi có dấu hiệu suy hô hấp. Tỷ số TOF được ghi nhận khi giá trị 3 lần đo liên tiếp không thay đổi

Xử lý số liệu 

Bằng phần mềm thống kê SPSS 20 có bản quyền.

Trình bày kết quả

Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn với biến định lượng, tần suất và tỷ lệ phần trăm với biến định tính.

Y đức

Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh số 310/ĐHYD-HĐĐĐ.

KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 12 năm 2018 đến tháng 3 năm 2017 trên 59 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, duy trì rocuronium mức độ sâu để giãn cơ trong phẫu thuật, tại thời điểm cuối cuộc mổ tiến hành đo TOF, nếu TOF = 0 dùng sugammadex liều 4 mg/kg, nếu TOF từ 1-2 dùng sugammadex liều 2 mg/kg để giải giãn cơ. Kết quả thu được như Bảng 1, 2, 3, 4, 5.

Bảng 1. Đặc điểm chung

BMI (kg/m²): chỉ số khối của bệnh nhân 

ASA: phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ trước phẫu thuật, TB: trung bình,  ĐLC: độ lệch chuẩn.

Bảng 2. Đặc điểm liên quan phẫu thuật

* TGlc- KTPT: Thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến lúc kết thúc phẫu thuật, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn

Bảng 3. Thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau hóa giải.

TOFR: tỷ số TOF, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn

Bảng 4. Thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau hóa giải theo liều sugammadex

TOFR: tỷ số TOF, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn,  N: số bệnh nhân

Bảng 5. Ảnh hưởng độ tuổi lên hiệu quả sugammadex

Tỷ lệ TOF cuối phẫu thuật: TOF = 0 là 62,7%, TOF = 1 - 2 là 37,3%. Không có trường hợp nào bị giãn cơ tồn dư sau hóa giải.

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được duy trì giãn cơ sâu ở mức PTC ≤ 2 để đảm bảo tối ưu điều kiện phẫu thuật trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, giảm thiểu được áp lực bơm khí CO2 vào trong ổ bụng⁽⁴⁾. Việc duy trì giãn cơ sâu mổ kết hợp với thời gian gây mê kéo dài là hai nguyên nhân gây giãn cơ tồn dư, ảnh hưởng đến việc rút nội khí quản sớm và chất lượng chăm sóc bệnh nhân sau mổ^(2,5) nên phải hóa giải giãn cơ sau mổ đầy đủ. Mặc dù duy trì giãn cơ sâu trong suốt cuộc mổ và thời gian gây mê dài, trung bình 197,88 ± 53,88 phút nhưng thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của sugammadex sau hóa giải giãn cơ sâu tại thời điểm cuối cuộc mổ nhanh:  4,01 ± 1,83 phút (Bảng 3). Với liều sugammadex 4 mg/kg hóa giải giãn cơ tại thời điểm TOF = 0 và 2 mg/kg tại thời điểm TOF từ 1 – 2 đều đạt được thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ nhanh chóng lần lượt là 4,22 ± 1,82 phút và 3,66 ± 1,83 phút 9 (Bảng 4). Nhiều nghiên cứu trước đây cũng chứng minh rằng sugammadex giải giãn cơ ở mức độ sâu, thời gian đạt tỷ số TOF đến 0,9 là nhanh chóng và an toàn tương tự như kết quả của chúng tôi^(6,7). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự ảnh hưởng của độ tuổi lên hiệu quả giải giãn cơ của sugamadex, sự khác biệt về thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của nhóm tuổi <65 tuổi và nhóm tuổi ≥65 tuổi là có ý nghĩa thống kê với  p <0,001 (Bảng 5). Vấn đề của bệnh nhân lớn tuổi ảnh hưởng đến hiệu quả của sugammadex có thể là do giảm cung lượng tim ở người lớn tuổi và giảm dòng máu tới hệ cơ. Lưu lượng máu thấp có thể được giải thích là do giảm độ đàn hồi mạch máu, giảm khối lượng cơ và giảm tiêu thụ oxy. Lưu lượng máu khu vực thấp hơn sẽ làm nồng độ sugammadex trong huyết tương tăng chậm hơn và sự giảm nồng độ rocuronium trong huyết tương chậm hơn làm cho các phân tử rucuronium tự do không thể nhanh chóng khuếch tán từ khớp nối thần kinh cơ về huyết tương dẫn đến sự tạo thành phức hợp rucuronium – sugammadex theo tỷ lệ 1:1 diễn ra chậm hơn. Như vậy có vẻ như hợp lý rằng, việc giảm cung lượng tim và lưu lượng máu tới cơ liên quan đến tuổi tác, là nguyên nhân chính làm cho sự hồi phục chức năng thần kinh cơ sau khi dùng sugammadex bị chậm đi⁽⁸⁾_.

Chúng tôi theo dõi TOF tại thời điểm cuối phẫu thuật, kết quả cho thấy tỷ lệ TOF = 0 chiếm 62,7%, tỷ lệ TOF = 1-2 chiếm 37,3%. Như vậy với việc duy trì giãn cơ sâu trong mổ nội soi cắt đại trực tràng thì tỷ lệ bệnh nhân còn ở mức giãn cơ sâu tại thời điểm kết thúc cuộc mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở mức giãn cơ trung bình. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi mức độ giãn cơ tại thời điểm hóa giải để lựa chọn thuốc cũng như liều lượng thuốc hóa giải cho phù hợp.

Tình trạng giãn cơ tồn dư sau gây mê có sử dụng thuốc giãn cơ do không được hóa giải hoặc hóa giải không đầy đủ là nguyên nhân độc lập làm tăng các biến cố về hô hấp sau mổ. Theo nghiên cứu của Debaene B⁽⁵⁾ và Maybauer DM⁽⁹⁾, tỷ lệ giãn cơ tồn dư xảy ra khi hồi phục giãn cơ tự nhiên là 44% đến 57%. Còn trong nghiên cứu của Murphy GS năm 2008 cho thấy 90,5% trường hợp có biến chứng hô hấp nặng ở giai đoạn hồi tỉnh có tình trạng giãn cơ tồn dư⁽¹⁰⁾. Các thuốc hóa giải giãn cơ gián tiếp thông qua tác dụng ức chế men acetylcholinesterase để làm tăng nồng độ acetylcholine như neostigmine không hóa giải hoàn toàn tác dụng của thuốc giãn cơ, không hóa giải được giãn cơ sâu, có hiệu quả trần, khởi phát tác dụng chậm và có tác dụng phụ⁽²⁾. Ngược lại, sugammadex có thể hóa giải được mọi mức độ giãn cơ đối với nhóm aminosteroid ngay cả khi vừa tiêm xong thuốc giãn cơ trong những trường hợp cứu hộ do sugammadex không những gắn kết với thuốc giãn cơ tự do mà còn tác động trên thuốc giãn cơ tại tiếp hợp thần kinh cơ⁽¹¹⁾. Việc sử dụng giãn cơ sâu trong mổ có nguy cơ giãn cơ tồn dư sau mổ cao với nhiều biến chứng hô hấp nguy hiểm. Vì vậy, cần thiết phải giải giãn cơ và theo dõi hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ trước khi rút nội khí quản và tại phòng hồi tỉnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân sau khi phục hồi tỷ số TOF ≥0,9, được tiếp tục theo dõi ở phòng hồi tỉnh. Chúng tôi theo dõi giãn cơ tồn dư sau mổ bằng tỷ số TOF <0,9 và ghi nhận không có bệnh nhân nào còn giãn cơ tồn dư sau hóa giải. Nhiều nghiên cứu trước đây cũng đã chứng minh rằng sugammadex hóa giải giãn cơ nhanh chóng, an toàn và không có trường hợp nào bị giãn cơ tồn dư sau hóa giải^(6,7,12).  

KẾT LUẬN

Thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của sugammadex sau duy trì giãn cơ sâu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng nhanh. Không có bệnh nhân bị giãn cơ tồn dư sau hóa giải.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Minh Thu (2012). "Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng giãn cơ tồn dư". Y học Hà Nội, pp.17-26.1

Srivastava A, Hunter J M (2009). "Reversal of neuromuscular block". British Journal of Anaesthesia, 103(1):115-129.2

Torensma B, Martini CH, Boon M, et al (2016). "Deep Neuromuscular Block Improves Surgical Conditions during Bariatric Surgery and Reduces Postoperative Pain: A Randomized Double Blind Controlled Trial". PLoS One, 11(12):907-1023.3

Madsen MV, Istre O, et al (2016). "Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised controlled trial". Eur J Anaesthesiol, 33(5):341-7.

Debaene B, Plaud B, et al (2003). "Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action". Anesthesiology, 98(5):1042-8.

Duvaldestin P, Kuizenga K, et al (2010). "A randomized, doseresponse study of sugammadex given for the reversal of deep rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia". Anesth Analg, 110(1):74-82.

Nguyễn Văn Hạnh, Nguyễn Ngọc Anh (2017). "Hiệu quả giải giãn cơ của sugammadex 2m/kg sau phẫu thuật bụng kéo dài", Luận án CK2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Suzuki T, Kitajima O, et al (2011). "Reversibility of rocuroniuminduced profound neuromuscular block with sugammadex in younger and older patients". Br J Anaesth, 106(6):823-6.

Maybauer DM, Geldner G, et al (2007). "Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium". Anaesthesia, 62(1):12-7.

Murphy GS, Szokol JW, et al (2008). "Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit". Anesth Analg, 107(1):130-7.

De Boer HD, Driessen JJ, Marcus MA, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M (2007). “Reversal of Rocuronium-induced (1.2 mg/kg) Profound Neuromuscular Block by Sugammadex”. Anesthesiology, 107(2):239–244.

Phan Tôn Ngọc Vũ, Lê Hồng Chính (2016). "Hiệu quả của giãn cơ sâu và hóa giải Rocuronium bằng Sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20(3):145-148

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp