KHÁI NIỆM
Thuốc mê là những hoá chất khi đưa vào cơ thể với một liều lượng nhất định làm mất tạm thời ý thức của bệnh nhân, vẫn duy trì được các chức năng sống (tuần hoàn, hô hấp, chuyển hoá, bài tiết..). Các thuốc gây mê nói chung là độc, do vậy mỗi loại thuốc có liều tối đa riêng. Nếu dùng liều quá thấp sẽ không đủ mê người bệnh, nếu dùng liều quá cao sẽ gây độc bệnh nhân.
Trong quá trình phát triển, nhiều loại thuốc mê được phát hiện và ứng dụng vào lâm sàng. Có loại vẫn được sử dụng, có loại không dùng nữa do chất lượng giấc mê kém, độc tính cao, có nhiều tác dụng phụ. Tuỳ theo phương thức đưa thuốc mê vào cơ thể, thuốc mê được chia thành hai loại:
Thuốc mê đường hô hấp (Inhalation Anesthetics).
Thuốc mê đường tĩnh mạch (Intravenous Anesthetics).
THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
Thuốc mê đường hô hấp có 2 loại:
Thể khí: protoxyd d’azot (nitrous oxid, nitơ oxyt)...
Thể lỏng bốc hơi: halothan, isofluran, sevoran...
MAC (Minimal Alveolar Concentration - Đậm độ phế nang tối thiểu: đậm độ phế nang tối thiểu của một thuốc mê đường hô hấp ở áp lực khí quyển bình thường ức chế phản ứng vận động 50% số bệnh nhân với kích thích đau) tính theo thể tích phần trăm khí thở vào.
Protoxyd d’azot (N2O)
Đặc điểm, dạng trình bày
Khí N2O không màu, không cháy nổ. Bảo quản trong bình thép màu xanh da trời.
Chỉ định
Giảm đau khi vận chuyển bệnh nhân bỏng, trong chuyển dạ đẻ, nha khoa.
Gây mê phẫu thuật khi phối hợp với các thuốc mê khác trong các phẫu thuật lớn, kéo dài.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: chấn thương sọ não mất ý thức; tràn khí khoang màng phổi.
Tương đối: tắc ruột, tình trạng sốc, chảy máu, thiếu ô xy, suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh hồng cầu hình liềm.
Liều lượng
Thường phối hợp với ô xy theo tỷ lệ 1/2 , không dùng quá 70%.
Dược động học
Hấp thu qua đường hô hấp, tỷ lệ phân phối khí/máu ở 37 độ C là 47%. Nồng độ tập trung phế nang đạt 50% sau 5 phút thở. Phân bố rất nhanh vào các khoang tự nhiên như: khoang màng phổi, lòng ruột, khoang não thất. Không qua hàng rào nhau thai. Đào thải nguyên vẹn qua đường hô hấp.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: mất ý thức (với nồng độ trên 60% ). Không ảnh hưởng tới trung tâm nôn, ho. Tăng áp lực nội sọ nhẹ.Tác dụng gây mê yếu nên khi sử dụng phối hợp với các thuốc mê khác.
Trên tim mạch: làm giảm sức bóp cơ tim (sức bóp cơ tim giảm 10% ở nồng độ thuốc 40%). Tăng nhẹ nhịp tim. Huyết áp ít bị ảnh hưởng.
Trên hô hấp: ít ảnh hưởng.
Tác dụng không mong muốn
Thiếu ô xy khi nồng độ trên 70%.
Có thể gây buồn nôn, nôn.
Isofluran (foran, nederan)
Đặc điểm, dạng trình bày
Isofluran không màu, không cháy nổ. Bảo quản trong lọ thuỷ tinh 100ml, 250ml.
Chỉ định
Duy trì mê trong các phẫu thuật cho người lớn và trẻ em.
Gây mê ngoại trú.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: tiền sử bản thân hoặc gia đình có tăng nhiệt độ ác tính. Nhạy cảm với halogen. Rối loạn chuyển hoá porphyrin
Tương đối: phụ nữ mang thai. Không khởi mê với trẻ dưới hai tuổi.
Liều lượng
Thường sử dụng trong gây mê nửa hở, với gây mê dòng thấp hoặc kín phải có máy phân tích khí mê thở ra. Chỉnh liều theo đặc điểm bệnh nhân và huyết động.
Khởi mê với oxy 100%: 2-3% isofluran, với oxy và N20: 1 -1,5% isofluran.
Duy trì mê với oxy 100%: 1,5-2,5 % isofluran, với oxy và N20: 1,2-2% isofluran
Tỉnh sau 5-15 phút dừng thuốc.
Tương tác thuốc
Tăng cường tác dụng thuốc dãn cơ không khử cực và các thuốc mê khác.
Làm giảm sức bóp cơ tim khi bệnh nhân dang dùng thuốc chẹn bê ta.
Nguy cơ tăng rối loạn nhịp trên tâm thất khi phối hợp adrenalin.
Giảm rối loạn nhịp do aminophyllin gây ra.
Dược động học
Hấp thu qua đường hô hấp, tỷ lệ phân phối khí/máu ở 37 độ C ở người lớn là 1,4 trẻ sơ sinh là 1,19. Nồng độ tập trung phế nang đạt 50% sau 4-8 phút thở.
Qua hàng rào nhau thai.
Đào thải 95% qua đường hô hấp 5% qua thận và chuyển hoá ở gan.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: mất ý thức, không có tác dụng giảm đau, ức chế trung tâm hô hấp, vận mạch và nhiệt độ, ít ảnh hưởng đến điện não đồ. Tăng áp lực nội sọ ít hơn các halogen khác. Khi MAC trên 1% làm tăng dòng máu não. Giảm tiêu thụ ô xy tế bào não.
Trên tim mạch: làm giảm nhẹ sức bóp cơ tim. Tăng nhịp tim. Huyết áp bị ảnh hưởng theo liều dùng. Dòng máu vành giảm vừa. Giảm tiêu thụ ô xy cơ tim.
Trên hô hấp: giảm thể tích khí lưu thông và tần số thở theo liều thuốc. Giãn phế quản.
Tác dụng khác: ít ảnh hưởng đến gan, giãn cơ, giảm áp lực nội nhãn.
Tác dụng không mong muốn
Có thể gây, phù nề thanh môn.
Buồn nôn, nôn.
Tăng nhiệt độ ác tính.
Servoran (sevofluran)
Đặc điểm, dạng trình bày
Sevofluran không màu, không cháy nổ. Bảo quản trong lọ thuỷ tinh 100ml, 250ml.
Chỉ định
Gây mê phẫu thuật: Khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật cho người lớn và trẻ em, ưu thế trong phẫu thuật thần kinh.
Gây mê ngoại trú.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: tiền sử bản thân hoặc gia đình có tăng nhiệt độ ác tính. Nhạy cảm với halogen. Rối loạn chuyển hoá porphyri
Tương đối: phụ nữ mang thai (gây mê mổ đẻ), phụ nữ giai đoạn cho con bú.
Liều lượng
Khởi mê trẻ em 5%, người lớn 1 - 4%, mất phản xạ nhãn cầu sau 1-2 phút.
Duy trì mê 1-3 %.
Tỉnh sau 8 -10 phút dừng thuốc.
Tương tác thuốc
Tăng cường tác dụng thuốc dãn cơ không khử cực và các thuốc mê khác.
Làm giảm sức bóp cơ tim khi bệnh nhân dang dùng chẹn bê ta.
Nguy cơ tăng rối loạn nhip trên tâm thất khi phối hợp adrenalin, isupren nhưng ít hon halogen.
Dược động học
Hấp thu qua đường hô hấp, tỷ lệ phân phối khí/máu ở 37 độ C ở người lớn là 0,63 trẻ em là 1,19. Nồng độ tập trung phế nang đạt 50% sau 4-8 phút thở.
Qua hàng rào nhau thai.
Đào thải 95% qua đường hô hấp 5% qua thận và chuyển hoá ở gan.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: mất ý thức, không có tác dụng giảm đau. ức chế trung tâm hô hấp, vận mạch và nhiệt độ. ít ảnh hưởng đến điện não đồ. Tăng áp lực nội sọ ít hơn các halogen khác. Duy trì dòng máu não. Giảm tiêu thụ ô xy tế bào não.
Trên tim mạch: làm giảm nhẹ sức bóp cơ tim, ổn định nhịp tim, ổn định lưu lượng tim. Huyết áp bị ảnh hưởng theo liều dùng. Dòng máu vành giảm vừa, ổn định sức cản mạch vành, không có hiện tượng cướp máu vành. Giảm tiêu thụ ô xy cơ tim.
Trên hô hấp: giảm thể tích khí lưu thông và tần số thở theo liều thuốc. Giãn phế quản.
Tác dụng khác: không ảnh hưởng đến gan, giãn cơ, giảm áp lực nội nhãn.
Tác dụng không mong muốn
Có thể gây phù nề thanh môn.
Buồn nôn, nôn.
Tăng nhiêt độ ác tính.
THUỐC MÊ TĨNH MẠCH
Hiện nay, người ta chia thuốc mê đường tĩnh mạch thành 4 nhóm chính:
Nhóm barbituric: penthotal (nesdonal, thiopental), brietal (methohixital).
Nhóm benzodiazepin: biazepam (valium, seduxen), hypnovel (midazolam), narcozep (flunitrazepam).
Nhóm ức chế thần kinh (beuroleptic): droperidol (droleptan), chlopromazine (largactin).
Nhóm gây ngủ (hynotic): diprivan (propofol), etomidate (hypnomidate), ketamin (ketalar, calipsol).
Penthotal (thiopental)
Đặc điểm, dạng trình bày
Lọ 1 gam bột màu vàng, dung dịch penthotal có màu vàng trong suốt, tác dụng với axit và một số thuốc khác dễ gây tủa. Thuốc ổn định trong phòng lạnh được 48 giờ, sau đó sẽ vẩn đục.
Chỉ định
Trong gây mê: dùng khởi mê, duy trì mê khi phối hợp với thuốc khác (giảm đau, giãn cơ, thuốc mê đường hô hấp).
Chống chỉ định
Tuyệt đối: thiếu phương tiện hồi sức. Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú. Rối loạn chuyển hóa porphyri. Hen phế quản. Dị ứng với barbituric
Tương đối: suy gan, suy thận, suy tim nặng, suy mạch vành. Thiếu máu, thiếu khối lượng máu lưu hành không hồi phục. Suy dinh dưỡng.
Liều sử dụng (với người lớn)
Trong gây mê tĩnh mạch: khởi mê 3 - 5 mg/kg, nồng độ 1% - 2,5%. Thời gian tác dụng 0,5 -1 phút, kéo dài 15 - 30 phút. Duy trì tiêm nhắc lại liều 50 - 100 mg theo mức độ kích thích của phẫu thuật hoặc dấu hiệu thức tỉnh.
Giảm liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận, thiếu dinh dưỡng, béo phì, tình trạng sốc.
Dược động học
Phân bố thuốc: nồng độ thuốc giảm nhanh trong máu do thuốc tập trung nhanh vào tổ chức nhiều mỡ, não, tim, gan, thận. Thuốc dự trữ ở cơ và mỡ và có hiện tượng tái phân bố thuốc vào máu.
Thời gian bán huỷ: người lớn 8 - 11 giờ, trẻ em 6 giờ.
Qua hàng rào nhau thai.
Chuyển hoá ở gan, đào thải chủ yếu qua thận.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: tác dụng an thần, gây ngủ, gây mê tuỳ theo liều lượng. Không có tác dụng giảm đau, giảm chuyển hoá, giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của tế bào não. Giảm lưu lượng tưới máu não, giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ ô xy tế bào não, bảo vệ tế bào nào trong tình trạng thiếu ô xy.
Trên tim mạch: giảm sức bóp cơ tim, giảm trương lực giao cảm, tăng nhịp tim, giảm cung lượng tim. Tăng cung lượng vành, tăng tiêu thụ ô xy cơ tim.
Trên hô hấp: ức chế trung tâm thở, phụ thuộc vào liều dẫn đến giảm tần số, giảm thể tích khí lưu thông.
Tác dụng khác: giảm lưu lượng máu đến gan - thận. Qua rau thai dễ dàng. Giảm thân nhiệt.
Tác dụng không mong muốn: kích thích, run cơ khi khởi mê. Giải phóng histamin. Không mất phản xạ thanh khí quản. Gây ho, buồn nôn, nôn sau mổ.
Ketamin (ketalar)
Dạng trình bày
Dung dịch 5% lọ 10 ml (500 mg)
Chỉ định
Gây mê đơn thuần hoặc gây mê phối hợp với các thuốc gây mê khác.
Ưu điểm: gây mê cho bệnh nhân già, trẻ em, hen phế quản, bỏng, sản khoa, bệnh nhân trong tình trạng sốc, kết hợp tê vùng.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: rối loạn chuyển hóa porphyrin. Thiếu phương tiện hồi sức.Tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, phình mạch não. Suy mạchvành, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim mới. Tiền sản giật, sản giật.
Tương đối: cường giáp trạng. Nghiện rượu, ma tuý. Động kinh, tâm thần phân liệt. Phẫu thuật mắt. Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật hầu họng, phế quản.
Liều sử dụng
Thời gian tiềm tàng tiêm tĩnh mạch 15 - 60 giây, tiêm bắp 2 - 4 phút.
Thời gian tác dụng 5-10 phút tiêm tĩnh mạch, 15-20 phút tiêm bắp.
Trong gây mê người lớn: khởi mê tiêm tĩnh mạch 1 - 4 mg/kg, bắp thịt 6-13mg/kg. Duy trì tiêm 1/2 liều khởi mê, hoặc truyền liên tục 0,08mg/kg/phút theo dấu hiệu thức tỉnh.
Trong gây mê trẻ em: khởi mê tiêm tĩnh mạch 2 mg/kg, bắp thịt 5 - 8mg/kg. Duy trì tiêm 1mg/kg hoặc theo dấu hiệu thức tỉnh.
Dược động học
Phân bố thuốc thuốc ketamin giống như penthotal.
Thời gian bán huỷ: người lớn 125 - 160 phút, trẻ em 80 - 120 phút.
Qua hàng rào nhau thai.
Chuyển hoá ở gan, đào thải chủ yếu qua thận.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: tuỳ thuộc vào liều, ketamin gây ra hiện tượng “mê phân ly” do ức chế hoạt động vỏ não và dưới đồi nhưng lại kích thích hệ viền và hệ lưới. Trên lâm sàng bệnh nhân ngủ, giảm đau, tăng trương lực cơ và cựa quậy, có thể la hét không liên quan đến kích thích phẫu thuật, bệnh nhân thường có mơ mộng ảo giác, các phản xạ: hầu họng, thanh quản, nuốt vẫn còn.
Tiền mê bằng benzodiazepin có thể tránh hiện tượng này. Giảm đau bề mặt tốt hơn nội tạng. Tăng áp lực nội sọ, tăng dòng máu não, tăng tiêu thụ ô xy tế bào não.
Trên tim mạch: tăng huyết áp động mạch (HA tâmthu) thường gặp khi tiêm tĩnh mạch, đặc biệt khi tiêm nhanh. Tăng nhịp tim. Tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng vành, tăng tiêu thụ ô xy cơ tim. Giảm trưng lực giao cảm, tăng nhịp tim, giảm cung lượng tim. Tăng cung lượng vành, tăng tiêu thụ ô xy cơ tim. Tăng áp lực động mạch phổi.
Trên hô hấp: gây tăng tiết nước bọt, tăng tiết dịch phế quản ở trẻ em. Không làm mất phản xạ đường thở. Có thể gây nhịp chậm, giảm thông khí phút khi tiêm tĩnh mạch nhanh. Giãn phế quản.
Tác dụng khác: trong sản khoa: qua hàng rào nhau thai nhưng không ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp thai nhi. Tăng áp lực nội nhãn. Không giải phóng histamin. Tăng đường máu.
Tác dụng không mong muốn: nôn và buồn nôn. Gây tăng tiết nước bọt, tăng tiết dịch phế quản ở trẻ em. Giảm hoặc ngừng thở. Gây ảo giác kích thích, rối loạn tâm thần.
Etomidat
Dạng trình bày
Ống 10 ml có 20 mg thuốc, ống 1 ml có 125 mg thuốc.
Chỉ định
Sử dụng cho các phẫu thuật ngắn, gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.
Ưu thế trong khởi mê và duy trì mê cho bệnh nhân bị hen phế quản, có bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim, cao huyết áp, tình trạng sốc, tăng áp lực nội sọ.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: thiếu phương tiện hồi sức. Suy thượng thận chưa được điều trị. Động kinh chưa ổn định.
Tương đối: suy gan. Phụ nữ có thai. Trẻ em dưới hai tuổi. Bệnh nhân có bệnh chuyển hoá hoặc di truyền.
Liều sử dụng
Thời gian tiềm tàng 30 giây, thời gian tác dụng 4 - 6 phút.
Với các phẫu thuật ngắn: khởi mê tiêm tĩnh mạch chậm 0,25-0,4 mg/kg, duy trì 0,25-1,8 mg/kg/phút.
Với phẫu thuật khoảng 2 giờ: khởi mê 0,25-0,4 mg/kg; 10 phút đầu duy trì 0,1 mg/kg trong sau đó duy trì 0,01 mg/kg/phút.
Chú ý: giảm liều ở bệnh nhân có suy gan, suy thận, bệnh nhân có khả năng giảm lưu lượng tim và bệnh nhân cao tuổi.
Tương tác thuốc
Với các thuốc ức giảm đau họ morphin làm kéo dài thời gian bán huỷ của etomidat.
Kéo dài thời gian ức chế hô hấp của morphin.
Làm ngừng trệ sản xuất cortisol và aldosteron nếu dùng kéo dài.
Dược động học
Etomidat bị phân huỷ ở gan, thải trừ chủ yếu qua thận. Thời gian bán huỷ ban đầu rất nhanh, sau đó kéo dài. Tuổi càng cao thời gian bán huỷ càng dài.
Qua hàng rào nhau thai.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: gây ngủ rất nhanh phụ thuộc vào liều, tốc độ tiêm và thuốc tiền mê sử dụng. Thời gian tác dụng gắn. Chống co giật. Không có tác dụng giảm đau. Không làm mất tất cả các phản xa: phản xạ ánh sáng, giác mạc, hầu, thanh quản, nuốt. Giảm áp lực nội sọ, giảm dòng máu não, giảm tiêu thụ ô xy tế bào não. Có thể gây cơn động kinh khi bệnh nhân có ổ động kinh từ trước.
Trên tim mạch (thuốc ít ảnh hưởng đến tim mạch nhất): huyết áp giảm nhẹ hoặc vừa, nhịp tim không đổi, cung lượng tim, áp lực làm đầy tim, tiêu thụ ô xy cơ tim hầu như không đổi. Tăng nhẹ lưu lượng vành.
Trên hô hấp: giảm thở mức độ nhẹ.
Tác dụng không mong muốn: nôn và buồn nôn ít gặp. Có thể hưng phấn, cử động bất thường khi khởi mê. Có thể gây đau tại chỗ tiêm thuốc.
Diprivan (propofol)
Dạng trình bày
Dung dịch 1% có màu trắng sữa, đóng ống hoặc lọ 20 ml, 50ml
Chỉ định
Gây mê ngoại trú.
Khởi mê và duy trì mê cho các loại phẫu thuật.
Phối hợp với tê vùng.
Chống chỉ định
Tuyệt đối: thiếu phương tiện hồi sức.
Tương đối: động kinh chưa ổn định. Phụ nữ có thai. Trẻ em dưới ba tuổi. Thận trọng với bệnh nhân có rối loạn lipit.
Liều sử dụng
Thời gian tiềm tàng 30 - 40 giây, thời gian tác dụng 5 -10 phút.
Liều khởi mê: người lớn 2 - 2,5 mg/kg, trẻ em 3 -3,5 mg/kg.
Duy trì: người lớn 1/3 liều khởi mê hoặc 6 - 12mg/kg/giờ, trẻ em 8 -15 mg/kg/giờ.
Gây mê tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích (TCI- target controlled infusion): 4 -8 mcg/ml.
An thần hồi sức: 1-2 mg/kg/giờ.
Chú ý: giảm liều ở bệnh nhân có suy gan, suy thận, bệnh nhân cao tuổi, suy thở, suy tim và thiếu khối lượng máu lưu hành.
Tương tác thuốc
Tăng tiềm lực khi phối hợp fentanyl
Dược động học
Phân bố thuốc trong máu chia làm ba pha.
Diprivan bị phân huỷ ở gan, thải trừ chủ yếu qua thận. Thời gian bán huỷ người lớn 3-8 giờ, trẻ em 12 giờ. Tuổi càng cao thời gian bán huỷ càng dài.
Qua hàng rào nhau thai.
Dược lực học
Trên thần kinh trung ương: gây ngủ rất nhanh phụ thuộc vào liều, tốc độ tiêm và thuốc tiền mê sử dụng. Thời gian tác dụng gắn. Chống co giật. Không có tác dụng giảm đau. Giảm dòng máu não, giảm tiêu thụ ô xy tế bào não, giảm áp lực nội sọ phụ thuộc vào liều thuốc sử dụng. Phản ứng tuần hoàn não vào sự thay đổi PaC02 vẫn được duy trì. Tỉnh nhanh với chất lượng tốt (sau 4 phút khi tiêm nhắc lại và 20 phút nếu truyền liên tục).
Trên tim mạch: giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương, nhịp tim có xu hướng giảm, giảm nhẹ cung lượng tim. Giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ ô xy cơ tim. Giảm sức cản hệ thống mạch máu.
Trên hô hấp: ức chế hô hấp, giảm tần số và thể tích khí lưu thông. Không gây co thắt khí phế quản, giảm kích thích thanh quản cho phép đặt ống nội khí quản không cần dùng thuốc giãn cơ.
Tác dụng không mong muốn: nôn và buồn nôn ít gặp. Có thể gây giảm và ngừng thở, gây đau tại chỗ tiêm thuốc. Tác dụng giảm huyết áp thường gặp ở người cao tuổi.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
