Giải phẫu bệnh học: Ruột non và đại tràng (P1)

Ở người lớn, ruột non dài khoảng 6m và ruột già (đại tràng) khoảng 1,5m. Ruột non gồm 3 phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Đại tràng gồm 6 phần: manh tràng, đạt tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma và trực tràng. Cấu tạo chung của thành ruột gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc.

Hai chức năng chính của ruột non là tiêu hóa các thức ăn bằng hoạt động của các enzym và hấp thu các chất dinh dưỡng; chính vì vậy, lớp niêm mạc ruột non có rất nhiều nhung mao (villi) để làm tăng diện tích hấp thu của ruột. Ruột già là nơi tạm trữ chất cặn bã, giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nước điện giải cho cơ thể

Nhiều loại nhiễm khuẩn, viêm và u, tác động cùng lúc trên cả đại tràng và ruột non; do vậy, bệnh lý của 2 cơ quan này được khảo sát cùng với nhau.

DỊ DẠNG BẨM SINH

Ở ruột non, có thể gặp 1 số dị dạng bẩm sinh sau:

Teo hoặc hẹp: thường chỉ tác động lên một đoạn ruột ; ruột bị teo do quá trình rỗng hoá tạo lòng trong thời kỳ phôi thai bị đình trệ hoặc tuy có lòng nhưng lại thắt hẹp.

Ruột chẻ đôi: thường có dạng túi hoặc bọc-ống, có hoặc không thông nối với lòng ruột non.

Thoát vị rốn: là sự thoát vị ruột non ra ngoài ổ bụng, do sự suy yếu bẩm sinh của thành bụng quanh rốn.

Túi thừa Meckel: dị dạng thường gặp nhất, xảy ra do ống mạc treo - rốn không teo lại, tạo thành 1 ống bịt có chiều dài khoảng 5-6 cm, đường kính có thể đạt gần bằng kích thước của ruột non. Túi thừa Meckel thường thấy ở hồi tràng (trong khoảng 85cm tính từ manh tràng), vách có cấu tạo 4 lớp như ruột non bình thường (Hình 21)

Túi thừa Meckel thường vô hại, không gây triệu chứng. Trong một số trường hợp, túi thừa Meckel có chứa một ổ niêm mạc dạ dày lạc chỗ, có thể gây loét niêm mạc ruột kế cận đưa đến xuất huyết tiêu hóa. Mô tụy lạc chỗ ở túi thừa Meckel cũng có thể gặp nhưng hiếm hơn.

Hình 21 : Túi thừa Meckel, dạng ống bịt nhỏ.

Ở đại tràng, có 2 dị dạng bẩm sinh chính sau:

Quai ruột quay chưa hết trong thời kỳ phát triển phôi thai, khiến cho các đoạn ruột không được sắp xếp vào đúng vị trí bình thường của chúng.Thí dụ như manh tràng lại nằm ở góc trên phải hoặc trên trái của ổ bụng. Loại dị dạng này dễ dẫn đến xoắn ruột.

Bệnh phình giãn đại tràng vô hạch bẩm sinh (bệnh Hirschsprung):

Trong giai đoạn phôi thai, các nguyên bào thần kinh sẽ di chuyển từ mào thần kinh đến thành ruột già để tạo thành đám rối Auerbach trong lớp cơ và đám rối Meissner trong lớp dưới niêm mạc. Khi sự di chuyển này bị ức chế, một đoạn ruột vô hạch sẽ được hình thành và gây tắc ruột cơ năng; phần đại tràng ở phía trên đoạn ruột vô hạch sẽ bị phình giãn dần do ứ đọng phân. Xuất độ bệnh Hirschsprung vào khoảng 1/5000 - 1/8000 trẻ sinh sống, giới nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỉ lệ 4:1).

Hình 22: Phần ruột trên đoạn vô hạch bị phình giãn (A), thành đoạn ruột vô hạch có sợi thần kinh (C) nhưng không có tế bào hạch thần kinh như ở người bình thường (B)

Hình thái tổn thương:

Tại đoạn ruột vô hạch, không tìm thấy tế bào hạch thần kinh và đám rối Auerbach trong lớp cơ cũng như đám rối Meissner trong lớp dưới niêm mạc; cần nhớ là đoạn vô hạch này không bị phình giãn. Hầu hết các đoạn vô hạch đều nằm ở trực tràng và đại tràng sigma. Phần đại tràng ở phía trên đoạn vô hạch, tuy có đầy đủ tế bào hạch thần kinh, lại bị phình to, có thể đạt đến đường kính 15-20 cm; thành ruột bị mỏng dần do giãn; đôi khi thành ruột có thể dày lên do lớp cơ phì đại bù trừ. Lớp niêm mạc lót trong đoạn giãn có thể còn nguyên vẹn hay bị loét nhẹ do cọ xát với khối phân cô đặc ứ lại trong ruột. (Hình 22)

Liên hệ lâm sàng: hầu hết các trường hợp đều được phát hiện sớm ngay sau sinh vì không thấy trẻ đi phân xu và ói nhiều. Nếu chỉ 1 đoạn ngắn ở đoạn dưới trực tràng bị vô hạch, bệnh nhân vẫn có thể đại tiện được khi cố sức rặn. Các biến chứng có thể gặp là viêm đại tràng và thủng đại tràng. Bệnh cần được chẩn đoán phân biệt với viêm loét đại tràng sinh độc tố hoặc bệnh nhiễm ký sinh trùng Trypanosoma.

BỆNH LÝ MẠCH MÁU

Bệnh ruột thiếu máu cục bộ (ischemic bowel disease):

Tổn thương thiếu máu có thể giới hạn ở ruột non, đại tràng hoặc cả hai, tùy theo mạch máu nào bị tắc nghẽn. Tắc nghẽn cấp tính một trong ba động mạch chính nuôi ruột (động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thân tạng) có thể gây nhồi máu nguyên một đoạn ruột dài vài mét; ngược lại, nếu sự tắc nghẽn diễn ra từ từ thì có thể không gây ra tác hại nào nhờ vào hệ thống thông nối rất phong phú giữa các mạch máu trên. Nhồi máu ruột do huyết khối tĩnh mạch mạc treo tương đối ít gặp hơn.

Phân biệt 3 mức độ nhồi máu ruột:

Nhồi máu niêm mạc (mucosal infarction): tổn thương giới hạn trong lớp niêm mạc.

Nhồi máu thành (mural infarction): tổn thương giới hạn trong lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.

Nhồi máu xuyên thành (transmural infarction): tổn thương toàn bộ các lớp thành ruột.

2 loại đầu thường do tắc nghẽn 1 nhánh động mạch nhỏ nằm trong thành ruột hoặc do sự giảm tưới máu; loại nhồi máu xuyên thành thường do tắc cấp tính 1 nhánh lớn của động mạch mạc treo (Hình 23).

Hình 23: Ba mức độ nhồi máu ruột

Các yếu tố thuận lợi làm bệnh ruột thiếu máu cục bộ dễ xảy ra:

Huyết khối động mạch: xơ vữa động mạch mạc treo, viêm động mạch, phình mạch tách, tai biến phẫu thuật.

Huyết tắc động mạch: cục huyết tắc bong từ nốt sùi trong tim (viêm nội tâm mạc, huyết khối vách tim) hoặc từ các mảng xơ vữa động mạch chủ.

Huyết khối tĩnh mạch: tình trạng máu tăng đông do uống thuốc ngừa thai, do bị ung thư…

Giảm tưới máu động mạch: suy tim, sốc, mất nước, dùng thuốc co mạch (vasopressin).

Hình 24: Nhồi máu ruột non do tắc động mạch mạc treo tràng trên (A); Vi thể của một nhồi máu niêm mạc ruột non, niêm mạc xuất huyết, lớp biểu mô bong tróc, các lớp khác còn nguyên vẹn (B)

Hình thái tổn thương:

Đoạn ruột bị nhồi máu xuyên thành có màu đỏ bầm, chiều dài thay đổi tùy theo động mạch nào bị tắc nghẽn. Tổn thương do thiếu máu nuôi xuất hiện đầu tiên tại lớp niêm mạc rồi lan dần xuống các lớp bên dưới; đến giờ thứ 18, sẽ có một lớp dịch xuất tơ huyết phủ lên mặt ngoài lớp thanh mạc. Về vi thể, có thể thấy hiện tượng phù nề, xuất huyết, hoại tử tế bào và bong tróc niêm mạc. Thành ruột hoại tử có thể bị thủng ngay trong ngày đầu tiên do tác động của các vi khuẩn có sẵn trong ruột. (Hình 24)

Trong nhồi máu thành và nhồi máu niêm mạc, tổn thương phân bố rải rác xen kẽ với những vùng ruột bình thường. Tại vùng tổn thương, niêm mạc phù nề, xuất huyết, bị loét và có giả mạc phủ bên trên. Hình ảnh vi thể gồm có phù nề, xuất huyết, hoại tử tế bào. Phản ứng viêm tại bờ tổn thương tạo ra dịch xuất tơ huyết, tương ứng với giả mạc thấy được trên đại thể.

Liên hệ lâm sàng: triệu chứng của nhồi máu xuyên thành là một cơn đau bụng dữ dội, xuất hiện đột ngột, đi kèm với tiêu phân lỏng lẫn máu. Bệnh nhân có thể trụy tim mạch chỉ trong vài giờ. Tỉ lệ tử vong do nhồi máu ruột xuyên thành rất cao, có thể lên đến 90%, có lẽ do thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng lâm sàng đến khi thủng ruột quá ngắn. Triệu chứng của nhồi máu niêm mạc nhẹ nhàng hơn, bệnh nhân có thể chỉ cảm thấy hơi đầy bụng; các tổn thương có thể lành hẳn nếu giải quyết được nguyên nhân gây thiếu máu ruột.

Trĩ (hemorrhoids):

Trĩ là hiện tượng trướng nở các tĩnh mạch thuộc mạng lưới ở dưới niêm mạc của hậu môn và quanh hậu môn, do sự gia tăng áp lực kéo dài trong mạng lưới tĩnh mạch trĩ (hemorrhoidal venous plexus). Thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Trĩ cũng có thể xuất hiện ở những phụ nữ trẻ do sự ứ máu tĩnh mạch trong lúc mang thai. Các yếu tố thuận lợi khác dẫn đến bệnh trĩ gồm có tình trạng táo bón mãn tính, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: phân biệt 3 loại trĩ:

Trĩ nội, nằm ở phía trên đường nối hậu môn - trực tràng, do sự trướng nở mạng lưới tĩnh mạch trĩ trên tạo ra.

Trĩ ngoại, nằm ở phía dưới đường nối hậu môn - trực tràng, do sự trướng nở mạng lưới tĩnh mạch trĩ dưới tạo ra.

Trĩ hỗn hợp, thường gặp hơn cả, được tạo nên bởi sự kết hợp cả 2 loại trĩ trên

Vi thể: các tĩnh mạch dưới niêm mạc trướng nở ngoằn ngoèo, có thành mỏng, làm cho lớp niêm mạc trực tràng và niêm mạc hậu môn bị đội nhô lên. Phần nhô ra này dễ bị nứt, loét, xuất huyết và bội nhiễm do cọ xát với phân.

TẮC RUỘT

Do các nguyên nhân cơ học như: lồng ruột, xoắn ruột (thường gặp ở trẻ nhỏ). thoát vị ruột qua các điểm yếu của vùng bụng (bẹn, rốn), hoặc các nguyên nhân khác như khối u, xơ hẹp do viêm, dính ruột sau mổ. Đoạn ruột bị xoắn, lồng hay thoát vị có thể bị nhồi máu, hoại tử hoặc thủng… gây viêm phúc mạc. (Hình 25)