✴️ Phân biệt giữa tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu với quá tải tuần hoàn kết hợp với truyền máu

GIỚI THIỆU

Phản ứng truyền máu (transfusion reactions) có thể rất khó để đánh giá [1]. Xác định chẩn đoán chính xác là rất quan trọng bởi vì có liên quan đến bệnh nhân, người cho máu, và các sản phẩm khác liên quan đến người cho [2]. Phản ứng truyền máu trên phổi (pulmonary transfusion reactions) có thể đặc biệt khó khăn để điều tra. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các phản ứng dị ứng/phản vệ, tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI), quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO), lây nhiễm vi khuẩn, và phản ứng tán huyết do truyền máu [3]. 

Đặc biệt là bệnh cảnh trong đó bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp do phù phổi, và BS nghi ngờ TRALI so với TACO [4]. Các đặc điểm lâm sàng là tương tự, và không có xét nghiệm chẩn đoán nào đáng tin cậy để phân biệt. Thực tế là một bệnh nhân có thể đồng thời có cả hai, việc này chỉ thêm phần phức tạp [5,6,7]. Tuy nhiên, việc điều trị và xử trí bệnh nhân, và những can thiệp cho người hiến máu của hai phản ứng hoàn toàn khác nhau. Bài báo này sẽ xem xét các bài báo gần đây trong các tài liệu khoa học liên quan đến chẩn đoán TRALI và TACO, nhằm để phân biệt chúng.

Quá tải tuần hoàn kết hợp với truyền máu (TACO)

Mặc dù thực tế là TACO là một biến chứng được ghi nhận trong truyền máu trong nhiều thập kỷ nhưng nó vẫn nhận được sự chú ý trên y văn [8].

Không có khái niệm toàn diện về TACO [9]. Trong hoặc vài giờ sau khi truyền máu, bệnh nhân sẽ bị suy hô hấp, và có thể biểu hiện khó thở khi nằm, tím tái, nhịp tim nhanh, và cao huyết áp. Ran phổi, một số bệnh nhân có tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim S3, hoặc phù chi dưới. X quang phổi có thể cho thấy bóng tim to và thâm nhiễm mô kẽ phổi, nhưng không phải tất cả bệnh nhân bị suy tim đều có những bất thường này [10].

TACO ước tính tỷ lệ mắc dao động từ 1/3.000 đến 8% truyền máu phụ thuộc vào dân số bệnh nhân và phương pháp báo cáo [5,11]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của 8902 truyền máu trong 1351 bệnh nhân ICU, TACO chiếm 1/356 truyền máu [12]. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất đối với TACO bao gồm trẻ < 3 tuổi và người > 60 tuổi, đặc biệt là những người có rối loạn chức năng tim [13].

Sinh bệnh học của TACO tương tự như suy tim sung huyết cấp: tăng CVP và thể tích máu phổi gây ra tăng áp suất thủy tĩnh dẫn đến thoát dịch vào khoảng phế nang [8].

Điều trị TACO bắt đầu với việc ngừng việc truyền máu. Suy hô hấp được điều trị với hỗ trợ hô hấp cần thiết để duy trì oxy hóa cho bệnh nhân. Thuốc lợi tiểu được dùng để loại bỏ dịch quá tải. Thông thường truyền máu tiếp theo phải chậm hơn, nhưng không có bằng chứng chính thức nào cho thấy đây là một can thiệp có hiệu quả [9].

Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

TRALI là thương tích phổi cấp tính (ALI) xảy ra trong hoặc sau khi truyền máu. Nó đã nổi lên như là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do truyền máu báo cáo cho Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ [14].

Các bệnh nhân được truyền máu gần đây có suy hô hấp, thiếu oxy máu, ran phổi, và thâm nhiễm hai bên trên X quang ngực. Suy hô hấp có thể trầm trọng đến mức cần thông khí cơ học. Các đặc điểm khác bao gồm hạ huyết áp, sốt và giảm bạch cầu thoáng qua. Điều trị hỗ trợ hô hấp tùy thuộc vào mức độ suy hô hấp. Từ 5-25 % trường hợp tử vong, nhưng hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 ngày [15,16].

TRALI kết quả từ sang chấn qua trung gian bạch cầu đa nhân trung tính cho hệ mạch máu phổi. Mô hình được đề xuất hiện nay là một giả thuyết "hai quả đấm", trong đó một kích thích ban đầu gây ra sự tích tụ neutrophil trong các mao mạch phổi, và một kích thích thứ phát gây ra các neutrophils “kích hoạt”, phá hủy lớp nội mạc làm cho dịch và protein rò rỉ vào khoang phế nang [17]. Neutrophil có thể được mồi (priming) và sau đó “kích hoạt” bằng các kích thích tiền viêm ở bệnh nhân có tình trạng bệnh tật nhất định, hoặc hoặc được truyền máu hoặc các sản phẩm của máu.

Các phơi nhiễm bệnh nhân có thể dẫn đến việc “mồi” các bạch cầu đa nhân trung tính bao gồm phẫu thuật, tổn thương mô, và nhiễm trùng. Các kích thích tiền viêm có thể truyền vào cùng lúc với các sản phẩm máu bao gồm: neutrophil-specific hoặc anti-human leukocyte antigen (HLA) antibodies, hoặc các lipid có hoạt tính sinh học. Yêu cầu cho cả việc mồi và kích hoạt của bạch cầu đa nhân trung tính giải thích tại sao một sản phẩm từ người cho máu có kháng thể HLA có thể gây TRALI cho một bệnh nhân phẫu thuật và không gây ra phản ứng lâm sàng ở một bệnh nhân thiếu máu tương đối khỏe mạnh, ngay cả khi cả hai bệnh nhân đều dương tính với các các kháng nguyên liên quan. Các kháng thể đặc hiệu neutrophil dường như có khả năng mồi và kích hoạt bạch cầu trung tính, và có thể gây TRALI ở những người nhận khỏe mạnh [17].

Vào tháng 4 năm 2004, một hội nghị đồng thuận quốc tế được triệu tập để định nghĩa về TRALI [18]. Những người tham gia đã cho ra một định nghĩa hữu ích của ALI [19], và họ quyết định sử dụng nó làm cơ sở để xác định sự có mặt của ALI ở bệnh nhân ứng viên TRALI. ALI đã được xác định khi xuất hiện tình trạng thiếu oxy máu cấp tính với các thâm nhiễm 2 bên trên chụp X quang phổi, và không có bằng chứng về tình trạng quá tải tuần hoàn. Vì những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác của ALI thường xuyên được truyền máu nên họ đã tạo ra một định nghĩa hai cấp: TRALI và TRALI có khả năng (possible TRALI). TRALI là ALI xảy ra trong hoặc trong vòng 6 giờ sau truyền máu, và không có mối quan hệ thời gian với một yếu tố nguy cơ thay thế cho ALI (các yếu tố nguy cơ đối với ALI được tóm tắt trong [21]). TRALI có khả năng được sử dụng khi có một mối quan hệ thời gian rõ ràng với một yếu tố nguy cơ thay thế cho ALI. Một giới hạn quan trọng của định nghĩa này là bệnh nhân bị quá tải tuần hoàn không thể xác định có ALI hoặc TRALI.

Bởi vì định nghĩa có thể sử dụng chỉ mới gần đây, các ước tính trước đây về tỉ lệ TRALI đã thay đổi rất nhiều [18]. Một tổng quan hồi cứu sử dụng định nghĩa TRALI của hiệp định đồng thuận và các nhà điều tra báo cáo tỷ lệ TRALI của một trong 1271 đơn vị máu được truyền và tỷ lệ TRALI có thể xảy ra trong số 534 đơn vị được truyền. Đây là tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác, nhưng các tác giả chỉ ra rằng họ điều tra từng sự kiện truyền máu vì có khả năng TRALI hơn là dựa vào chiến lược báo cáo thụ động điển hình. Họ kết luận rằng kết quả của họ cho thấy rằng TRALI là một rối loạn chưa được báo cáo.

Các trường hợp định nghĩa trình bày ở trên mô tả một hội chứng lâm sàng. Các trị số xét nghiệm không đủ cụ thể để được đưa vào trong định nghĩa [21]. Các xét nghiệm (kiểm tra bạch cầu trung tính và các kháng thể HLA ở người hiến máu, kháng nguyên người nhận, làm phản ứng chéo leukocyte của người hiến máu, xét nghiệm lipid sinh học) có thể tốn kém, không phổ biến và không có hiệu quả [22]. Trong khi các kết quả này không thích hợp lâm sàng cho từng trường hợp cụ thể, nhưng chúng rất quan trọng cho việc đánh giá tính đủ điều kiện của người hiến máu có liên quan [16] và chứng tỏ hữu ích cho những nỗ lực để xác định và đánh giá có thể các can thiệp phòng ngừa TRALI [23].

Hệ thống giám sát truyền máu (SHOT, Serious Hazards of Transfusion) của Vương quốc Anh được thành lập vào năm 1996 như là một cách để theo dõi các biến chứng liên quan đến truyền máu [24]. Dữ liệu trước đây của họ gợi ý rằng các sản phẩm thường xuyên nhất liên quan đến TRALI là các sản phẩm có chứa huyết tương của những người hiến tạng dương tính với kháng thể bạch cầu [25]. Năm 2003, SHOT chỉ đề nghị sử dụng huyết tương nam cho sản phẩm huyết tương và tiểu cầu đậm đặc khi nào có thể. Đến năm 2005, các người hiến máu nam giới cung cấp 90% huyết tương đông lạnh và 84% huyết tương cho tiểu cầu. Các ca TRALI giảm từ 22 trong năm 2003 xuống còn 6 trong năm 2005, tử vong do TRALI giảm từ 7 xuống còn 2, và số ca TRALI từ huyết tương chứa các kháng thể bạch cầu giảm từ 10 xuống 0 [25]. Các tác giả thừa nhận rằng đây không phải là một thử nghiệm có kiểm soát, nhưng dữ liệu cho thấy việc sử dụng huyết tương nam giới có thể làm giảm tỷ lệ TRALI.

Các nhà điều tra từ Hội Chữ thập đỏ Hoa Kỳ gần đây đã thực hiện một cuộc xem xét lại tất cả các trường hợp TRALI báo cáo cho hệ thống giám sát của họ từ năm 2003 đến năm 2005 [23]. 505 trường hợp đã được kiểm tra bao gồm 72 người tử vong. Người hiến máu nữ dương tính với kháng thể bạch cầu, liên quan đến 71% số tử vong. Các tác giả kết luận rằng chuyển đổi sang huyết tương nam là chủ yếu có thể là một bước đi thận trọng để hạn chế TRALI. Hội Chữ Thập Đỏ Hoa Kỳ và các trung tâm truyền máu Hoa Kỳ khác hiện đang tham gia vào các nỗ lực để chuyển sang huyết tương người cho nam và đây sẽ là bước đi hữu ích đầu tiên để hạn chế TRALI [26].

Các kháng thể kháng bạch cầu (Antileukocyte antibodies) không phải lúc nào cũng gây ra TRALI. Một báo cáo gần đây, mô tả các phản ứng ở cả hai người nhận một sản phẩm tiểu cầu tách ra từ một người hiến máu, người này sau đó cho thấy dương tính đối với một kháng thể chống lại một trong những kháng nguyên cụ thể của bạch cầu trung tính (HNA-2a) [27]. Một bệnh nhân biểu hiện khó thở, ớn lạnh, run rẩy và nhức đầu, và cả hai đều bị giảm bạch cầu thoáng qua đáng kể. Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 26 người đã nhận máu của người cho đó, dẫn đến 39 lần truyền máu. Có 12 phản ứng nhẹ đến trung bình xảy ra ở 9 bệnh nhân. 75% số lần truyền máu có phản ứng dẫn đến giảm bạch cầu, và ngược lại 35% số lần truyền máu không phản ứng cũng dẫn đến giảm bạch cầu. Bài báo này làm nổi bật sự thật là các kháng thể chống lại bạch cầu đa nhân có thể không gây phản ứng, hoặc có phản ứng nhẹ, có hoặc không kèm theo giảm bạch cầu thoáng qua. Giảm bạch cầu thoáng qua cũng xuất hiện ở TRALI nặng liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu [28].

TRALI SO VỚI TACO

Mặc dù các cuộc thảo luận trên cho thấy kiến thức của chúng tôi về TRALI và TACO đang được cải thiện nhưng vẫn có trường hợp phân biệt giữa hai loại có thể khá khó khăn. Tuy nhiên, có nhiều đặc điểm có thể giúp phân biệt (Bảng 1).

Biểu hiện lâm sàng

Cả TRALI và TACO đều được chẩn đoán nhờ vào lâm sàng, và các đặc điểm lâm sàng đôi khi có thể phân biệt giữa chúng. Với cả hai, bệnh nhân suy hô hấp do phù phổi cấp. TRALI, bệnh nhân cũng thường bị tụt huyết áp và sốt và có thể bị giảm bạch cầu tạm thời. Với TACO, người ta thường tăng huyết áp, và không có sốt và giảm bạch cầu. Các đặc điểm đôi khi không thấy được ở TRALI bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim S3, và phù ngoại biên.

Table 1 Comparison of the features of transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload

Cân bằng dịch

Một cuộc điều tra cẩn thận cân bằng dịch của bệnh nhân đôi khi có thể cung cấp một đầu mối cho chẩn đoán cơ bản. Trong một bệnh nhân có dịch nhập quá nhiều trước khi truyền máu [9] hoặc lượng nước tiểu rất nhiều sau khi phản ứng [29], TACO nên được xem xét cẩn thận. Sự cân bằng dịch bình thường không loại trừ TACO hoặc bắt buộc trong TRALI.

Chức năng tim

Bằng chứng của một trường hợp nhồi máu cơ tim mới có thể gợi ý phù phổi, không liên quan truyền máu. Bệnh nhân suy tim sung huyết trước đó có nguy cơ đối với TACO [3]. Rối loạn chức năng tâm thu được xác định trên siêu âm tim cũng là gợi ý của TACO [5], nhưng không loại trừ TRALI.

Áp huyết động mạch phổi có thể phân biệt phù phổi do bệnh tim (> 18 mmHg) với phù phổi không do tim (18mmHg hoặc ít hơn) [30]. Tuy nhiên, có rất nhiều tranh luận, liên quan đến tiện ích của catheter động mạch phổi (PACs) [31,32]. Một báo cáo từ ARDS-Network, một thử nghiệm lâm sàng so sánh tiện ích của việc theo dõi PAC so với theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân ALI thấy có nhiều biến chứng và không có lợi ích đáng kể cho PAC so với CVC. Như đã lưu ý trước đây trong tài liệu [34], ARDS-Network nhận thấy rằng một số bệnh nhân ALI của họ có áp lực động mạch phổi bít lớn hơn 18mmHg, cho thấy không thể chỉ dựa vào giám sát PAC khi cố gắng phân biệt TRALI với TACO.

Nồng độ BNP và NT-proBNP là dấu hiệu cho suy tim sung huyết [35,36]. Các nhà điều tra gần đây đã báo cáo bằng chứng cho thấy mức BNP có thể được sử dụng để phân biệt giữa phù phổi do tim và không do tim ở bệnh nhân có suy hô hấp cấp [37]. Nồng độ BNP được đo lường ở 80 bệnh nhân suy hô hấp và cũng đã được đặt PAC. Nồng độ BNP ở mức 200 pg/ml trở xuống là 91% đối với ALI, và nồng độ BNP từ 1200 pg/ml trở lên là 92% đặc trưng cho phù phổi do tim.

Tương tự, báo cáo trường hợp đã cho thấy rằng mức độ BNP cao có thể hàm ý TACO [29], và mức bình thường của BNP có thể hỗ trợ chẩn đoán TRALI [38]. Chu và các đồng nghiệp [13] đã đo mức BNP trước khi truyền máu và sau khi truyền ở 21 bệnh nhân nghi ngờ TACO và 19 người được truyền máu. Sự thay đổi BNP được coi là có ý nghĩa nếu sau khi truyền máu đến tỷ lệ truyền máu là 1,5 hoặc cao hơn, và sau khi truyền BNP là 100 pg/ml hoặc cao hơn. Một ý nghĩa quan trọng thay đổi BNP là 81% nhạy cảm và 89% đặc trưng cho TACO, và có giá trị tiên đoán dương là 89% và giá trị tiên đoán âm là 81%. Mặc dù không có kết luận, nhưng các kết quả này cho thấy BNP có vai trò phân biệt TACO từ TRALI.

Dịch phù phổi

Với TACO, dịch phù phổi là một dịch thấm với protein thấp, và với TRALI, dịch phù phổi có nồng độ tương đối cao các protein huyết tương. Tỷ lệ protein của dịch phù phổi so với huyết thanh đã được sử dụng trên lâm sàng để cho thấy có hiện tượng phù phổi không do tim (là trên 0,75) và do đó có nhiều khả năng TRALI hơn [28]. Các tiện ích của tỉ lệ này để phân biệt TRALI với TACO chưa được đánh giá trong một thử nghiệm chính thức và có những khía cạnh của kỹ thuật này (ví dụ, thời gian lấy mẫu, chỉ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân đặt nội khí quản) hạn chế tiện ích [5].

Thử nghiệm kháng thể bạch cầu

Tùy thuộc vào giới tính và lịch sử mang thai, khoảng 7 đến 25% các người hiến máu dương tính đối với các kháng thể bạch cầu [22]. Với tỷ lệ TRALI thấp, phần lớn các ca truyền máu từ những người hiến máu có kháng thể bạch cầu đều không gặp nguy hiểm. Ngoài ra, có những trường hợp TRALI được báo cáo trong các tài liệu trong đó các kháng thể bạch cầu không được phát hiện [15,22]. Những kết luận này phải được ghi nhớ khi giải thích kết quả kháng thể bạch cầu. Ví dụ, một hoặc nhiều người hiến máu cho một bệnh nhân được truyền máu đang trải qua TACO có thể dương tính với các kháng thể bạch cầu và những kết quả này sẽ che khuất hơn là xác định chẩn đoán chính xác. Mặc dù những mối quan tâm này, xét nghiệm kháng thể bạch cầu nên được thực hiện nếu có thể cho các trường hợp nghi ngờ TRALI về lâm sàng và kết quả xét nghiệm có thể hỗ trợ việc chẩn đoán. Chứng minh các kháng nguyên tương ứng ở người nhận, hoặc sự không tương thích chéo giữa người hiến và người nhận làm cho TRALI thậm chí còn đáng tin cậy hơn [22].

Nhìn chung

Không có một đặc điểm xác định nhằm phân biệt TRALI và TACO. Một trường hợp thực sự của TRALI có thể có một số tính năng điển hình của TACO, và ngược lại. Chiến lược tốt nhất là đánh giá tất cả các tính năng có sẵn từ cuộc thảo luận ở trên (Bảng 1) và xác định chẩn đoán nào tốt nhất cho kịch bản được đề cập.

PHẦN KẾT LUẬN

Vì sự hiểu biết của chúng tôi về TRALI và TACO cải thiện, rõ ràng cả hai đều là những nguy cơ đáng kể đối với người nhận truyền máu. Thật không may, không có một tính năng nào để phân biệt TRALI với TACO. Thu thập toàn diện về lâm sàng bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng, tình trạng dịch, tình trạng tim mạch bao gồm đo BNP, và xét nghiệm kháng thể bạch cầu là chiến lược tốt nhất hiện có để phân biệt hai bệnh này.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp