✴️ Quy trình thông khí nhân tạo xâm nhập áp lực dương liên tục (CPAP)

ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

CPAP (continuous positive airway pressure) là phương thức thở tự nhiên duy trì 1 áp lực đường thở dương liên tục ở cả thì hít vào và thở ra.

Trong thở CPAP tần số thở, thời gian thở vào, thở ra do bệnh nhân quyết định

CPAP cũng là 1 phương thức cai thở máy, những bệnh nhân khó cai thở máy, đã được cai máy bằng PSV và SIMV và giảm dần hỗ trợ nhưng chưa bỏ được máy lúc đó ta sẽ cho bệnh nhân thở CPAP để giảm tiếp mức hỗ trợ cho bệnh nhân.

CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân cai thở máy bằng PSV và SIMV và đã giảm dần hỗ trợ tuy nhiên không bỏ được máy.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn ý thức không hợp tác

Ngừng thở, liệt cơ hô hấp

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện: 

Máy thở có phương thức thở CPAP và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.

Bộ đo NIF, Vt.

Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).

Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)

Hệ thống hút (hoặc máy hút).

Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

Máy xét nghiệm khí máu

Máy chụp Xquang tại giường

Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai thở máy để bệnh nhân hợp tác.

Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂ trước khi cai thở máy. Đặt máy theo dõi liên tục.       

Hồ sơ bệnh án:

Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức thở CPAP.

Tiến hành thở CPAP

FiO₂ đặt bằng với FiO₂ thở trước đó của BN

Đặt CPAP 5 ( PS =0  và PEEP=5cmH₂O)

Tiến hành cho bệnh nhân thở máy

Theo dõi SpO₂, mạch, huyết áp, nhịp thở, vte. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

Mục tiêu cần đạt được:

SpO₂ > 92%, PaO₂ > 60 mmHg

PaCO₂, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO₂ ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản, COPD). 

Nhịp thở  ≤ 30 lần/phút

Điều chỉnh thông số máy thở

PaO₂ giảm

Tăng FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%.

Tăng CPAP mỗi lần 1cmH₂O.

PaO₂ tăng

Giảm FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%

PaCO₂ tăng (pH < 7,3)   

Tăng CPAP mỗi lần 1cmH₂O.

PaCO₂ giảm (pH > 7,45)

Giảm CPAP mỗi lần 1cmH₂O.

Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt...) tăng CPAP mỗi lần 1cmH₂O.

Nếu bệnh nhân ổn định giảm CPAP mỗi 1cmH₂O mỗi 12 giờ. Khi CPAP =0  cmH₂O thì bỏ máy cho bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân cai máy thất bại: cần đánh giá thêm

Ống NKQ

Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?

Khí máu

Tránh kiềm chuyển hóa 

BN có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của BN

Dinh dưỡng

Hỗ trợ đủ năng lượng

Tránh rối loạn điện giải

Tránh thừa năng lượng 

Đờm

Hút sạch đờm

Tránh mất nước nặng

Vấn đề thần kinh cơ

Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở BN yếu cơ

Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.

Tắc nghẽn đường thở

Loại trừ dị vật đường thở

Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần

Ý thức BN

Tránh dùng quá liều thuốc an thần

Cai thở máy vào buổi sáng

THEO DÕI

Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân  không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu bệnh nhân không cải thiện, bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở  chế độ thở trước đó..

Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂ , : thường xuyên.

Ý thức bệnh nhân so với trước khi thở CPAP.

Xét nghiệm khí trong máu: làm sau 1 giờ, hàng ngày, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

Đo NIF, Vt hàng ngày

X quang phổi: chụp chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh  không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước thở CPAP hoặc chuyển thở kiểm soát nếu cần.

Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trước thở CPAP.

Tụt huyết áp

Theo dõi huyết áp.

Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi 

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. 

Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp