ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
APRV là sự ứng dụng của thở CPAP nhằm duy trì nhịp thở tự nhiên với thể tích cặn chức năng tối ưu cho quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch kèm theo có áp lực xả để đào thải CO2. Thở APRV giúp bệnh nhân giảm được nhu cầu an thần, giãn cơ, APRV cũng thuận tiện cho nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân, , giảm áp lực đỉnh đường thở và cải thiện oxy hóa máu.
CHỈ ĐỊNH
Tổn thương phổi cấp.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Tổn thương não cấp.
Bệnh lý thần kinh cơ.
Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi chưa được dẫn lưu
CHUẨN BỊ
Nhân viên y tế:
Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
Phương tiện:
Máy thở có phương thức thở APRV, đã được khử khuẩn.
Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén)
Hệ thống hút (hoặc máy hút).
Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
Máy xét nghiệm khí máu
Máy chụp Xquang tại giường
Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Chuẩn bị máy thở:
Lắp đường dẫn khí vào máy.
Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.
Cắm điện, nối các đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.
Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.
Bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Bệnh nhân/đại diện của bệnh nhân ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục.
Cân bệnh nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng.
Tiến hành đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân chưa được đặt ống nội khí quản hoặc chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản).
Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản trong khi chuẩn bị máy thở.
Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Đặt các thông số máy thở ban đầu:
Trước hết BN được thở theo chế độ kiểm soát thể tích (VCV) hoặc kiểm soát áp lực (xem quy trình thở máy xâm nhập phương thức VCV và PCV). Sau đó chuyển sang chế độ thở APRV.
Phigh( PH):
Khi chuyển từ VCV: PH = Pplateau ( 20- 30 cmH2O)
Khi chuyển từ PCV: PH = Pmean+ 3- 5cmH2O
Plow (PL): 0 cmH2O
Thigh (TH): 4- 6 giây
TLow (TL): 0,4- 0,8 giây.
FiO2 100% sau đó giảm dần và duy trì FiO2 để đạt mục tiêu oxy máu PaO2: 55- 80mmHg hoặc SpO2: 88-92%
Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, chế độ quay trở lại phương thức kiểm soát (back up) ,mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Tiến hành cho bệnh nhân thở máy
Nối máy thở với bệnh nhân.
Theo dõi SpO2, mạch, huyết áp. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.
Không dùng hoặc dùng an thần liều thấp (Ramsay 3 điểm).
Mục tiêu cần đạt được:
SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg
PaCO2, pH > 7,25.
Điều chỉnh thông số máy thở
Oxy hóa máu
PaO2 giảm
Tăng PH mỗi lần 2- 5 cmH2O ( không quá 30 cmH2O).
Tăng TH: 1- 2 giây và PH
Tăng FiO2
PaO2 tăng
Giảm FiO2
Chỉ giảm mỗi lần PH 2- 5 cmH2O
Thông khí
PaCO2 tăng:
Tăng TL 0,2- 0,5 giây
Giảm dần TH: 0,5- 1 giây
PaCO2 giảm:
Tăng TH: 0,5- 1 giây
Chỉ giảm PH mỗi lần 2 cmH2O
Cai máy thở.
Khi PH 15- 20 cmH2O và PaO2 > 60mmHg, với FiO2 < 0,5.
Chuyển thở PSV với PEEP =10 cmH2O
Cai thở máy phương thức PSV (xem quy trình cai thở máy bằng phương thức PSV).
THEO DÕI
Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
Tình trạng chống máy. Nếu bệnh nhân chống máy liên tục, không tìm thấy nguyên nhân cụ thể để giải quyết (tắc đờm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản,…) cần cân nhắc chuyển sang thông khí kiểm soát ,điều khiển.
Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tụt huyết áp:
Theo dõi huyết áp.
Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, chuyển phương thức thở VCV hoặc PCV và giảm PEEP về 0 cmH2O.
Tăng PaCO2: điều chỉnh theo hướng dẫn trên. Nếu vẫn không điều chỉnh được chuyển lại phương thức thở kiểm soát.
Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
