Thuốc vận mạch thường dùng trong hồi sức cấp cứu

Dobutamine

Dobutamine là một trong các thuốc vận mạch thường dùng, là catecholamine giao cảm với tác dụng chủ vận đầu tiên trên β1, dẫn đến tăng sức co bóp của tim. Tăng nhịp tim gây ra bởi dobutamine thì bù trừ lại bởi tác dụng giãn mạch của nó nhỏ hơn tác dụng lên HA.

Sử dụng dobutamine chủ yếu ở những bệnh nhân suy tim sung huyết kháng trị, tụt HA, hoặc những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giảm tưới máu trong trường hợp giãn mạch không thể sử dụng bởi vì ảnh hưởng của nó trên HA.

Tác dụng khởi đầu của dobutamine là từ 1-10 phút sau khi truyền với tác dụng đỉnh đạt được trong vòng 10-20 phút. Tốc độ nhỏ giọt thông thường ở người lớn là từ 2.5-20 μg/kg/min với khuyến cáo liều tối đa là 40 μg/kg/min.

Chuẩn độ liều là quan trọng để đạt được mục tiêu mong muốn là tăng cung lượng tim.

Thuốc vận mạch nên được truyền ưu tiên ở tĩnh mạch lớn, thông qua đường trung tâm.

Dobutamine ít tác dụng lên nhịp tim hơn dopamine.

Dobutamin có tác dụng đặc biệt trong hồi sức các tạng, tăng pH (pH niêm mạc dạ dày), cải thiện tưới máu niêm mạc khi so với dopamine.

Là một phần của quy trình phục hồi hướng mục tiêu sớm kết hợp với chăm sóc y khoa nghiêm ngặt và chăm sóc điều dưỡng với truyền dịch tích cực và truyền máu, dobutamin thì liên quan với giảm đáng kể nguy cơ tử vong.

Dopamine

Dopamine có tác dụng chủ yếu trên β-adrenergic ở liều thấp đến liều trung bình (trên10 μg/kg/min).

Nó được biến đổi thành norepinephrine (NE) ở cơ tim và hoạt hóa adrenergic receptors.

Ở liều cao, nó có thể tăng nhạy trên α-adrenergic receptors gây nên co mạch. Dopamine có tác dụng hỗn hợp cường tim và co mạch.

Ở tất cả các liều, dopamine thì có tác dụng lên nhịp tim.

Dopamin gây nên nhịp tim nhanh hơn và rối loạn nhịp hơn NE.

Bằng chứng cho thấy rằng dopamine không có tác dụng thực tế trên thận. Nó có thể ảnh hưởng chức năng tuyến giáp và tuyến yên và có thể có tác dụng ức chế miễn dịch. Sử dụng “liều thận ” dopamine đã được chứng minh là sai lầm.

Shock nhiễm khuẩn huyết đề kháng dopamine – Dopamine resistant septic shock (DRSS) đã được mô tả, được định nghĩa là MAP <70 mm Hg mặc dù truyền dopamine ở liều 20 μg/kg/min.

Tỷ lệ mắc DRSS là 60%, và những bệnh nhân này có tỷ lệ chết 78%, so với 16% ở nhóm nhạy với dopamine.

Norepinephrine (NE)

Norepinephrine là một trong các thuốc vận mạch thường dùng có tác dụng dược lý trên cả α1 và β1 –adrenergic receptors.

NE dùng để duy trì BP ở tình trạng tụt HA và có tác dụng co mạch hơn so với phenylephrine.

Liều duy trì thông thường là 2 – 4 μg/min.

Liều là cao khi 0,5 -1,5 μg/kg/min trong 1 đến 10 ngày đã được sử dụng ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn. Khả năng thoát mạch là tránh được khi truyền ở tĩnh mạch lớn.

Hiện tại, NE được cân nhắc là thuốc được lựa chọn cho những bệnh nhân cần hồi sức dịch, mặc dù điều này là vấn đề đang tranh cãi.

Tác dụng cả co mạch và tăng MAP là rõ rệt khi NE được sử dụng ở liều bình thường.

NE không gây tăng nhịp tim.

Tác dụng có lợi chính của NE là tăng tưới máu cơ quan bằng cách tăng trương lực mạch máu.

Các nghiên cứu so sánh NE với dopamine đã ủng hộ NE về sự cải thiện tổng thể cung cấp oxy, tưới máu cơ quan và tiêu thụ oxy.

Cung cấp và tiêu thụ oxy tăng ở cả 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu dopamine và NE.

Norepinephrine có tác dụng chuyển hóa yếu hơn epinephrine và làm giảm mức latate huyết thanh. Norepinephrine cải thiện đáng kể tưới máu thận và dòng máu đến nội tạng trong nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt khi phối hợp với dobutamine.

Epinephrine

Epinephrine có tác dụng hoạt hóa β1 , β2 và α1 –adrenergic, mặc dù tăng MAP trong nhiễm khuẩn huyết là chính do tăng cung lượng tim ( thể tích nhát bóp).

Có 3 hạn chế chính khi sử dụng thuốc này: (1) epinephrine tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim, (2) nó làm tăng glucose và lactate huyết thanh, điều này có tác dụng sinh nhiệt lớn (tăng giải phóng và phân giải glucose trong điều kiện kỵ khí); (3) và epinephrine xuất hiện những tác dụng bất lợi trên tưới máu nội tạng, chuyển dòng máu đến mô ngoại vi như là một phần đáp ứng chống lại – và – chạy trốn.

Sự phối hợp dopamine và norepinephrine là tăng cường dòng máu niêm mạc dạ dày hơn epinephrine đơn độc, Có một vài dữ liệu để phân biệt epinephrine khác với norepinephrine ở khả năng đạt được huyết động mục tiêu, và epinephrine cường tim tốt hơn.

Những lo ngại về tác động của epinephrine lên tưới máu nội tạng cần phải cân nhắc.

Những lo ngại về ảnh hưởng của việc tăng lactate huyết thanh và tăng đường máu đã giới hạn việc sử dụng epinephrine.

Hạ kali máu và rối loạn nhịp là kết quả của hoạt động chủ vận β2 của epinephrine, điều này khiến kali vào trong tế bào dẫn đến hạ kali máu

Phenylephrine

Phenylephrine có tác dụng chủ vận đơn thuần trên α- adrenergic với liều trung bình. Mặc dù được sử dụng rộng rãi trong gây tê để điều trị tụt HA do thuốc, nó thường không hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết.

Phenylephrine là một chất adrenergic ít gây nhịp nhanh. Nó có tác dụng co mạch yếu hơn norepinephrine hoặc epinephrine.

So với norepinephrine, phenylephrine thì ảnh hưởng làm giảm dòng máu đến nội tạng, cung cấp oxy, tăng lactate. Phenylephrine có thể là sự lựa chọn điều trị tốt khi rối loạn nhịp nhanh hạn chế điều trị với các thuốc vận mạch khác.

Vasopressin

Arginine-vasopressin là một hormone nội sinh được giải phóng trong đáp ứng làm giảm thể tích nội mạch và tăng độ thẩm thấu huyết tương.

Vasopressin làm co trực tiếp cơ trơn mạch máu thông qua receptors V1.

Nó cũng làm tăng độ nhạy cảm của mạch máu với catecholamines.

Vasopressin là một hormone tương tự ADH được tiết ra ở thùy sau tuyến yên.

Hiện tai, nó là thuốc đầu tiên truyền cho người lớn trong những trường hợp vô tâm thu (ngừng tim) ngoại viện với 40 đơn vị truyền tĩnh mạch là liều chuẩn.

Nếu tuần hoàn không tự phục hồi trong 3 phút, sau đó liều này được lặp lại hoặc điều trị epinephrine khởi đầu là một liều bolus. Nếu không truyền IV được thì có thể pha 40 đơn vị với nước muối sinh lý thành 10 mL rồi phun vào nội KQ.

Đường truyền trong xương có thể được sử dụng để đạt được như truyền IV. Vasopressin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân shock kháng trị khi mà truyền dịch đủ và phục hồi áp lực thì thất bại trong việc nâng HA.

Vasopressin được dùng như một thuốc co mạch ở những bệnh nhân nhiếm khuẩn huyết, những người trở nên đề kháng catecholamines.

Ở đây xuất hiện sự thiếu hụt hàm lượng hormone này trong nhiễm khuẩn huyết, và truyền vasopressin thêm vào ngoài NE để tăng dòng máu đến nội tạng và tăng lượng nước tiểu.

Vasopressin không tăng nhu cầu oxy cơ tim đáng kể, và receptors của nó thì không bị ảnh hưởng bởi nhiễm toan.

Neosynephrine

Phenylephrine và neosynephrine là chất chủ vận thụ thể α1 -adrenergic chọn lọc được sử dụng chủ yếu chống xung huyết mũi, làm giãn đồng tử và tăng HA. MI bắt nguồn từ việc thường xuyên hoặc lạm dụng các hợp chất này trong thuốc xịt mũi.

Đáp ứng với huyết áp và sự xuất hiện của các tác dụng phụ đối với các hợp chất này khiến chúng không đủ để sử dụng trong ICU.

NE và phenylephrine được sử dụng phổ biến hơn trong các tình huống liên quan đến gây mê hoặc chăm sóc chuyên sâu.

Phenylephrine đặc biệt hữu ích trong việc chống lại tác dụng hạ huyết áp của gây tê ngoài màng cứng và dưới nhện.

Với tác dụng thuần túy của nó, thiếu tác dụng cường tim hoặc trên nhịp tim, và do đó nó làm tăng huyết áp mà không làm tăng nhịp tim hoặc co bóp.

Nhịp tim chậm phản xạ có thể do tăng huyết áp và tác dụng này có thể hữu ích ở những bệnh nhân hạ huyết áp có biểu hiện nhịp tim nhanh.

Levosimendan

Levosimendan là một chất tăng nhạy cảm canxi. Nó làm tăng độ nhạy của tim với canxi, do đó làm tăng khả năng co bóp của tim mà không làm tăng canxi trong tế bào. Phối hợp tác dụng cường tim và giãn mạch làm tăng sức mạnh co bóp với giảm tiền tải và giảm hậu tải.

Other Vasopressors

Các thuốc vận mạch khác thì có sẵn và một số trong số chúng thì được sử dụng bao gồm ức chế phosphodiesterase, chẳng hạn như milrinone and enoximone.

Chúng xuất hiện để thay thế dobutamine khi điều trị bệnh cơ tim nghiêm trọng khi cần phục hồi dòng máu nội tạng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP