✴️ Tổ chức và quản lý chương trình lọc màng bụng

ĐẠI CƯƠNG

LMB là một hình thức điều trị thay thế thận thành công với những đáp ứng tích cực từ người bệnh. Vì là một liệu pháp điều trị thay thế thận nên LMB cần được thiết kế phù hợp với nhu   cầu về lâm sàng và tâm lý xã hội chuyên biệt cho từng người bệnh. Trong khuôn khổ của cuốn tài liệu này chúng tôi chỉ nêu khái quát một số vấn đề cốt lõi cần phải đặt ra khi thành lập và vận hành một đơn vị LMB trong điều trị người bệnh suy thận mạn tính.

Bước đầu tiên trong việc triển khai chương trình là xác định nhiệm vụ của từng thành viên trong số nhân viên làm LMB. Bước tiếp theo là xác định rõ đặc điểm của môi trường tự nhiên và dự trù những dụng cụ cần thiết.

Một số yếu tố quan trọng khác bao gồm thiết lập chính sách và qui trình cũng như kế hoạch đào tạo nhân lực, xây dựng và phát triển các phương thức để kiểm soát chất lượng điều trị và lên kế hoạch tài chính bao gồm trang thiết bị cho đơn vị LMB, chi phí cho nhân lực và các chi phí của người bệnh.

YÊU CẦU VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ NHÂN LỰC

Không gian và cơ sở vật chất

Môi trường không gian cần đảm bảo sự an toàn cho người bệnh và đội ngũ nhân viên.

Để thực hiện chương trình LMB, tại bệnh viện, 5 cơ sở vật chất cần thiết lập cho chương trình nên đạt các yêu cầu sau:

Phòng chờ và phòng huấn luyện

Cần đủ rộng để trang bị xe lăn, băng ca và các trang thiết bị cấp cứu.

Phòng huấn luyện phải có sức chứa đủ lớn để dành cho điều dưỡng, người bệnh và các thành viên trong gia đình tập trung. Để tránh té ngã, vật liệu phủ sàn nhà không được trơn bóng, nên có kết cấu để mang lại sự an toàn khi di chuyển. Nên dùng sơn có màu nhẹ, có thể lau rửa được để giảm chói mắt. Các cửa sổ lớn cần có bóng râm hay có dụng cụ che nắng để lọc ánh sáng và ngăn chói mắt. Phòng huấn luyện cần phải có máy điều nhiệt để điều chỉnh nhiệt độ trong phòng ở mức phù hợp cho từng bệnh, bảo vệ sự riêng tư cho người bệnh và nên được trang bị ghế ngồi thoải mái và đủ chỗ để bàn để trình diễn thao tác, thực tập các thủ thuật và xem băng video.

Nên có một bồn rửa trong phòng hoặc nơi gần đó, chủ yếu dùng để rửa tay, một tủ nhỏ hoặc kệ sách dùng để chứa tài liệu và một khu vực để trưng bày những tài liệu y văn liên quan. Một đồng hồ treo tường với kim giây có ích để theo dõi thời gian trong các thủ thuật thay đổi dụng cụ, rửa tay…

Khi thiết lập đơn vị LMB, khu vực này tốt nhất nên được che kín nhằm giảm thiểu những tác động ngoại cảnh có thể ảnh hưởng đến việc học tập của người bệnh. Có thể sử dụng khu vực này cho việc hội họp của đội ngũ chăm sóc người bệnh liên quan chương trình LMB (bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên trợ giúp về mặt xã hội, chuyên gia dinh dưỡng…).

Phòng huấn luyện và phòng thực hành lâm sàng cần có cửa hơn là rèm.

Nơi thực hiện trao đổi dịch

Khu vực lâm sàng này nên được che kín để tạo sự riêng tư cho người bệnh. Đó thường là một phòng nhỏ với một bàn khám bệnh, bồn rửa tay, bàn và ghế để thực hiện việc trao đổi dịch. Phòng này cũng được dùng để đánh giá tình trạng bệnh, thăm khám trong các lần tái khám, thực hiện các thủ thuật trong LMB (thay bộ chuyển đổi, khám chỗ thoát catheter…), và dành cho nhân viên để tiếp xúc trao đổi với người bệnh.

Khu vực để thực hiện chức năng điều dưỡng

Khu vực chăm sóc điều dưỡng lý tưởng nên được tách riêng để tạo sự kín đáo cho việc ghi hồ sơ bệnh án và theo dõi liên lạc bằng điện thoại. Nơi này được sử dụng cho những cuộc họp không chính thức và để lưu trữ hồ sơ bệnh án. Khu vực lưu trữ hồ sơ bệnh án cần phải khóa khi không sử dụng.

Các dữ liệu y tế bằng điện tử cần phải được bảo vệ bằng mật khẩu và khóa màn hình an toàn. Các máy fax nếu có cần được để ở khu vực riêng và cần ghi chú về sự bảo mật lên trang đầu tiên của các trang chuyển fax có mang thông tin người bệnh (xem bảng 1 dưới đây về cơ sở vật chất).

Nơi chứa hàng

Nơi chứa hàng thường tách biệt khỏi những khu vực khác   để hàng được lưu giữ có trật tự và không cản trở việc đi lại. Thường nơi này dùng chứa hàng dành cho việc thiết lập một   đơn vị LMB mới và cho những người bệnh nội trú.

Nơi bỏ chất thải

Cần có một bồn rửa tay và/ hoặc nhà vệ sinh để loại bỏ dịch xả LMB và một nơi chứa tạm thời các dụng cụ đã qua sử dụng như kim tiêm, xi lanh và khăn trải.

 Bảng 1. Những yêu cầu về cơ sở vật chất đối với chương trình LMB

Trang thiết bị

Cần lựa chọn trang thiết bị chắc chắn để người bệnh và gia đình cảm thấy dễ chịu khi ngồi.

Xe lăn phải có bánh xe khóa để người bệnh không bị ngã và cung cấp chỗ ngồi an toàn.

Từng phòng huấn luyện cần có bàn để bệnh nhân ngồi thoải mái khi thực hiện qui trình thay dịch. Có thể đặt thêm quầy để chứa các dụng cụ cần thiết để thay dịch. Bề mặt của quầy hay xe chứa dụng cụ cần được làm bằng kim loại có thể chịu được các dung dịch lau rửa chống nhiễm khuẩn.

Bảng 2: Những yêu cầu về dụng cụ cho chương trình LMB.

Chuẩn bị nhân lực

Chăm sóc người bệnh và hỗ trợ huấn luyện cho người bệnh tự tiến hành LMB là nỗ lực của toàn nhóm làm LMB. Thành phần chủ yếu của nhóm làm LMB bao gồm: Bác sĩ chuyên khoa thận học, phẫu thuật viên đặt catheter LMB, điều dưỡng LMB, chuyên gia dinh dưỡng và những người làm công tác xã hội.

Bảng 3. Yêu cầu về nhân lực của nhóm làm LMB

Vai trò của từng thành viên chính trong nhóm được mô tả như sau:

Bác sĩ nội thận

Hướng dẫn và chịu trách nhiệm tối cao về mọi mặt trong  việc chăm sóc người bệnh. Trong giai đoạn đầu, bác sĩ nội thận phải có tâm huyết với chương trình LMB và hỗ trợ tích cực cho đội ngũ điều dưỡng. Bác sĩ nội thận làm việc với người bệnh trong quá trình lựa chọn phương thức lọc máu, cung cấp cái nhìn tổng thể về các lựa chọn điều trị cho người bệnh và gia   đình của họ. Bác sĩ nội thận là người lãnh đạo nhóm chăm sóc người bệnh, thúc đẩy việc chăm sóc theo nhóm và kết hợp các chuyên khoa khác khi cần thiết. Khi chương trình LMB đã được thiết lập, bác sĩ nội thận đào tạo đội ngũ điều dưỡng và dần dần dành hầu hết thời gian trong ngày cho các quyết định chuyên khoa và hoạt động của đội ngũ điều dưỡng, phần lớn liên quan việc theo dõi người bệnh ngoại trú.

Điều dưỡng lọc màng bụng

Đóng vai trò trung tâm trong việc tổ chức và đưa vào hoạt động chương trình LMB. Điều dưỡng LMB kiểm soát và phối hợp các vấn đề liên quan lâm sàng và hành chính của chương trình.

Trách nhiệm về mặt hành chính:

Phát triển và thực thi việc huấn luyện ban đầu và tái huấn luyện người bệnh LMB.

Phối hợp việc hiệu đính và phê chuẩn các phác đồ LMB như thay bộ chuyển tiếp, trao đổi dịch, phác đồ liên quan lây nhiễm, phác đồ sử dụng thuốc đường phúc mạc, điều trị VPM, đặt catheter…

Phối hợp các thành viên khác như chuyên viên dinh dưỡng, chuyên viên trợ giúp xã hội, phẫu thuật viên, dược sĩ, chuyên viên vi sinh học và các nhân viên của bệnh viện.

Thiết lập và thực thi biện pháp ghi chép và lưu trữ hồ sơ tin cậy được.

Trách nhiệm về mặt lâm sàng:

Điều dưỡng LMB có nhiều thời gian tiếp xúc với người  bệnh hơn bất kỳ thành viên nào khác trong nhóm chăm sóc và  do đó có cái nhìn đầy đủ hơn về diễn tiến của người bệnh.   Người điều dưỡng LMB đóng vai trò điều phối trong việc chăm sóc người bệnh. Trách nhiệm về mặt lâm sàng bao gồm đánh   giá người bệnh để lựa chọn phương thức lọc máu, giáo dục tiền lọc máu, huấn luyện ban đầu và giáo dục người bệnh, theo dõi người bệnh tại nhà và trong các lần tái khám tại phòng khám,  tiếp tục đánh giá và giáo dục người bệnh cũng như các thành viên của gia đình họ.

THIẾT LẬP VÀ QUẢN LÝ CHƯƠNG TRÌNH LỌC MÀNG BỤNG

Một số quy định của các cơ quan, đặc biệt là có liên quan đến y tế và bảo hiểm xã hội sẽ cho thấy mỗi chương trình LMB cần có 1 chính sách và hướng dẫn thông tin và các qui trình thực hiện bao gồm cả về chuyên môn và các chính sách khác có liên quan.

Tài liệu hướng dẫn này bao gồm tất cả các qui trình chăm sóc người bệnh, các tài liệu giáo dục cho người bệnh, mô tả vị trí và các quy trình quản lý người bệnh.

Các chính sách và qui trình nên dựa trên những bằng chứng thực tế đã được kiểm chứng. Hiệp hội Quốc tế về Lọc màng bụng (ISPD) và các hội quốc gia cũng đã phát hành những hướng dẫn và khuyến cáo về chăm sóc lâm sàng cho người bệnh LMB.

Sau khi một số chương trình LMB được thực hiện thành công các quy trình và chính sách có thể được chỉnh sửa lại qua các hướng dẫn điều chỉnh. Thông thường, các chính sách và sách hướng dẫn về các qui trình được xem xét và chỉnh sửa hàng năm nhằm phản ánh việc điều trị hiện tại và đáp ứng các qui định về điều hành tuy nhiên từng phòng ban riêng biệt cần phải cập nhật thường xuyên, giữa các lần hiệu chỉnh hàng năm.

Trưởng đơn vị có chương trình LMB và người quản lý điều dưỡng LMB cũng cần phát triển quy trình xem xét lại các kết quả lâm sàng của người bệnh và ghi chú những thay đổi trong qui chế điều hành, các thông số bảo hiểm và các tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại. Việc xem xét lại những kết quả lâm sàng có thể được thực hiện sau mỗi tuần hoặc tháng của LMB. Những kết quả này nên được so sánh với chuẩn quốc gia và khu vực và với những số liệu vừa mới được công bố.

Tài liệu giáo dục cho người bệnh và nhân viên cần thiết  có tại chỗ để quá trình LMB được thực hiện có hiệu quả. Tài liệu giáo dục người bệnh có được từ các nhà sản xuất cung cấp dụng cụ, thiết bị; một số khác đã được xuất bản hay có sẵn trên internet. Các tài liệu giáo dục người bệnh có sẵn với nhiều định dạng và các phương tiện huấn luyện: Tài liệu có minh họa, audio, video, tài liệu thực hành và hướng dẫn thao tác. Bên cạnh những qui trình và tài liệu giáo dục chuyên biệt cho từng đơn vị, nên cung cấp cho người bệnh danh sách các nguồn tài liệu bao gồm các trang web. Đội ngũ điều dưỡng cũng cần sách tham khảo (như sách hướng dẫn về thuốc, sách giáo khoa về thận học, lọc máu và chăm sóc), các tạp chí có đăng ký hiện tại và danh sách các nguồn tài liệu bao gồm trang web.

Một bản sao về quyền lợi của người bệnh nên được đính kèm trong quyển sách huấn luyện tại nhà của người bệnh và được dán ở đơn vị lọc máu. Một số đơn vị lọc máu tại nhà cũng có đính kèm danh sách các nhiệm vụ và trách nhiệm của người bệnh.

Bảng 4: Tài liệu hướng dẫn về qui trình của chương trình LMB

MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC KHI THÀNH LẬP VÀ QUẢN LÝ ĐƠN VỊ LỌC MÀNG BỤNG

Sự an toàn của người bệnh

Tất cả các thiết bị điện trong đơn vị LMB cần phải được kiểm tra an toàn về điện, chứng nhận sử dụng và được bảo trì thường xuyên.

Cần có sẵn các trang thiết bị, thuốc cấp cứu phù hợp và nhân viên phải được đào tạo về cấp cứu.

Cần tiến hành tập luyện về cấp cứu định kỳ để mang lại cho nhân viên các kiến thức và kinh nghiệm khi cần tiến hành cấp cứu các trường hợp đe dọa tính mạng người bệnh.

Để bảo vệ cho tất cả người bệnh, khách và nhân viên thì cần phát triển đơn vị chuyên biệt về phòng cháy. Kế hoạch phòng cháy và số liên lạc khẩn cấp cần được dán ở nơi dễ nhìn thấy. Tất cả các nhân viên phải biết nơi để báo động báo cháy, cửa thoát hiểm, bình xịt chữa cháy và lối thoát. Huấn luyện phòng cháy chữa cháy định kỳ là điều bắt buộc.

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Bảng 5. Một số khuyến cáo để giảm lây nhiễm bệnh cho các đơn vị LBM

Rửa tay

Rửa tay đúng cách vẫn là một trong các cách hiệu quả nhất để phòng ngừa lây truyền bệnh. Có thể dùng thường qui nước rửa tay chuyên dụng thay cho xà phòng và nước (khi tay không dính bẩn) vì khi thực hiện các qui trình trong LMB đều cần phải rửa tay. Điều này sẽ làm giảm thiểu nguy cơ lây truyền các vi sinh vật khi rửa tay mà không lau khô kỹ.

Các chất làm sạch tay không chứa nước có thể dùng khi người bệnh được kết nối với máy LBM tự động và không thể đi đến bồn rửa được và bất kỳ khi nào người bệnh CAPD thực hiện thủ thuật ở nơi không có nước chảy.

Có thể việc sử dụng các chất làm sạch tay không chứa nước sẽ làm tăng sự tuân thủ rửa tay ở người bệnh điều trị LMB tại nhà.

Tiêm phòng

Khuyến cáo tiêm phòng nhiễm phế cầu và cúm ở người bệnh và phòng ngừa viêm gan B được khuyến cáo ở người bệnh LMB.

Mỗi đơn vị LMB cần phải chuẩn bị cung cấp các vacxin này hoặc chuyển người bệnh đến cơ sở có chức năng này.

Tất cả các lần tiêm phòng đều phải được ghi vào trong hồ sơ của người bệnh. Nên đưa cho người bệnh một bản photo các dữ liệu trên.

Xử lý thải bỏ dịch lọc

Một khía cạnh khác về sự an toàn của người bệnh là loại bỏ các chất nhiễm khuẩn. Qui trình loại bỏ dịch lọc thải ra khác nhau tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tế của các đơn vị LMB.

Chất thải có thể bỏ vào trong 1 thùng được thiết kế để chứa chất thải ở trong phòng huấn luyện hay ở khu vực chứa chất thải trung tâm. Khi chuyển dịch lọc đến khu vực chứa chất thải trung tâm, cần phải được bảo quản để không tiếp xúc với quần áo, da và niêm mạc. Một số đơn vị sử dụng túi nhựa thiết kế để chứa chất thải lây nhiễm này.

Điều dưỡng LMB cần phải thật cẩn thận để bảo vệ bản thân và các nhân viên khác khi đổ các túi dịch lọc. Cần phải mang kính che mặt, găng tay và áo choàng bảo vệ hay tạp dề khi xử lý dịch lọc. Phải mang mặt nạ khi xử lý dịch lọc của các  người bệnh bị lao vì sự lây truyền có thể xảy ra khi hít phải các hạt khí có chứa vi khuẩn.

Các túi và ống dẫn nên được bỏ vào thùng chứa rác thải nguy hiểm. Dịch lọc lấy ra khỏi cơ thể khi bị đổ ra ngoài cần  phải được lau bằng dung dịch có chứa chất diệt khuẩn/ diệt vi rút.

Ở nhà, các người bệnh LMB thường bỏ dịch lọc vào trong nhà vệ sinh hay bồn rửa. Qui trình loại thải bỏ dịch lọc tại nhà cần bao gồm các cảnh báo tránh làm văng tung tóe dịch, các hướng dẫn liên quan đến việc làm sạch khi dịch bị đổ ra ngoài,  và cách lau chùi bồn rửa hay nhà vệ sinh dùng khi loại bỏ dịch lọc và sử dụng dung dịch làm sạch phù hợp.

Nếu thành viên hay ai khác trong gia đình ngoài người bệnh dọn dẹp dịch lọc thì cần phải sử dụng quần áo bảo vệ tương tự như các nhân viên y tế.

Đánh giá định kỳ quy trình điều trị người bệnh để nâng cao chất lượng điều trị của phương pháp

Cần có các chương trình tổng kết định kỳ cung cấp bộ dữ liệu, lượng giá và quản lý kết quả điều trị của tất cả các khâu trong quy trình điều trị, qua đó cải thiện và nâng cao chất lượng chăm sóc cho người bệnh.

Ở nhiều nước, việc thiết lập chương trình cải tiến chất lượng là yêu cầu bắt buộc. Tất cả những nỗ lực cải tiến chất lượng theo dõi và đánh giá hiệu quả lâm sàng và tiến hành các thay đổi trong quá trình chăm sóc với mục tiêu cuối cùng là mang lại sự chăm sóc cho người bệnh được hiệu quả, đầy đủ và an toàn.

Bảng 6 cung cấp các ví dụ về kết quả được theo dõi trong quá trình theo dõi và điều trị nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

Bảng 6: Kết quả thu được quá quy trình cải tiến liên tục trong quá trình thực hiện LMB

Ở mức tối thiểu thì cần theo dõi các nhiễm trùng có liên quan đến LMB, tỉ lệ người bệnh còn giữ được catheter, tỉ lệ sống còn của người bệnh và tỉ lệ người bệnh còn duy trì điều trị với LMB. Thu thập dữ liệu và phân tích hàng tháng, hàng quí hay hàng năm, dựa trên qui mô của đơn vị LMB và tần số của các biến cố. Kết quả có thể so sánh với dữ liệu từ các đơn vị khác trong phạm vi trong nước hoặc quốc tế.

Qui trình cải tiến chất lượng điều trị bao gồm nhóm họp định kỳ, thảo luận các kết quả, phân tích các yếu tố nguyên nhân và chiến lược lập kế hoạch để cải thiện các kết quả đạt được. Trong đó đóng vai trò đi đầu là một điều dưỡng trưởng nhóm LMB sẽ sắp xếp lại quy trình điều dưỡng, tuy nhiên cần có sự tham gia từ nhiều phía bao gồm cả bác sĩ điều trị là rất quan trọng để mang lại thành công. Qui trình cho toàn đơn vị LMB sẽ giúp cho việc tiến hành các thay đổi cần thiết để đạt được những kết quả tốt nhất cho người bệnh LMB.

Một yếu tố khác đóng vai trò không kém phần quan trọng, đó là thu thập các phản hồi từ phía người bệnh, cần có những phản hồi trung thực của người bệnh, chỉ ra các vấn đề trong việc chăm sóc người bệnh và hiệu quả thực hiện. Qua đó cho thấy qui trình chăm sóc người bệnh có ảnh hưởng lớn đến việc làm cho người bệnh tin tưởng và tiếp tục duy trì điều trị bằng LMB qua đó thu hút thêm được người bệnh mới.

Vấn đề tài chính và các quy trình liên quan đến chi phí lọc màng bụng

Chi phí tài chính đóng vai trò quan trọng trong sự thành công lâu dài của chương trình LMB. Sử dụng hiệu quả các trang thiết bị và thuốc có thể đạt được thông qua giáo dục người bệnh và nhân viên

Cần có một trợ lý kỹ thuật hoặc thư ký hay điều dưỡng làm về LMB có thể được dạy để tham gia vào việc kiểm kê trang thiết bị, lên hóa đơn bằng vi tính, lập bảng kê chi phí hàng tháng. Cần có sự tham gia tư vấn của chuyên gia tài chính chuyên nghiệp. Một điều quan trọng nữa cần tính đến đó là các chế độ bảo hiểm xã hội của người bệnh đặc biệt là bảo hiểm y tế.

Trong quá trình làm LMB của một đơn vị cần có sự tham gia tích cực và đồng thuận mang tính chất hành chính giữa cơ quan bảo hiểm y tế và đơn vị làm LMB với việc đặt lợi ích của người bệnh LMB lên hàng đầu trên cơ sở thực hiện đúng theo quy định của cơ quan có thẩm quyền, tránh can thiệp sâu vào quy trình chuyên môn.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp