Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia: xử trí suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID- 19 bằng PP Delphi (P1)

TÓM TẮT

Bối cảnh

Đại dịch Coronavirus 2019 (COVID-19) đã gây ra áp lực chưa từng có đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu. Thiếu bằng chứng chất lượng cao về xử trí hô hấp của suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19 (C-ARF) đã dẫn đến sự khác biệt rộng trong thực hành lâm sàng.

Phương pháp

Sử dụng quy trình Delphi, một hội đồng quốc tế gồm 39 chuyên gia đã phát triển các báo cáo thực hành lâm sàng về xử trí hô hấp của C-ARF ở những nơi mà bằng chứng không có hoặc hạn chế. Thỏa thuận được xác định là đạt được khi > 70% chuyên gia bỏ phiếu cho một lựa chọn nhất định trong tuyên bố thang điểm Likert hoặc > 80% bỏ phiếu cho một tùy chọn cụ thể trong các câu hỏi trắc nghiệm. Độ ổn định được đánh giá giữa hai vòng kết luận cho mỗi câu, bằng cách sử dụng kiểm định Chi-square (χ²) phi tham số (p <0.05 được coi là không ổn định).

Kết quả

Đã đạt được sự đồng ý đối với 27 (73%) chiến lược xử trí sau đó được sử dụng để phát triển các báo cáo thực hành lâm sàng của chuyên gia. Các chuyên gia nhất trí rằng hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19 (ARDS) về mặt lâm sàng tương tự như các dạng ARDS khác. Quy trình Delphi đưa ra những gợi ý mạnh mẽ về việc sử dụng corticosteroid toàn thân đối với COVID-19 nặng; nằm sấp tỉnh táo để cải thiện oxygen hóa và oxy mũi lưu lượng cao để có khả năng giảm đặt nội khí quản; thông khí không xâm nhập cho bệnh nhân suy hô hấp hỗn hợp giảm oxy máu - tăng CO2 máu; đặt nội khí quản đối với huyết động không ổn định hoặc giảm oxy máu nặng; hệ thống hút khép kín; thông khí bảo vệ phổi; thông khí nằm sấp (trong 16–24 giờ mỗi ngày) để cải thiện quá trình oxygen hóa; thuốc chẹn thần kinh cơ cho mất đồng bộ bệnh nhân - máy thở; tránh chậm trễ rút nội khí quản vì nguy cơ đặt lại nội khí quản; và thời điểm mở khí quản tương tự như ở bệnh nhân không COVID-19. Không có thỏa thuận nào về việc chuẩn độ áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) hoặc lựa chọn thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE).

Kết luận

Sử dụng phương pháp Delphi, các chuyên gia đã đạt được thỏa thuận về 27 tuyên bố trong đó có 20 tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia về xử trí hô hấp của C-ARF, đề cập đến các quyết định quan trọng đối với việc xử trí bệnh nhân trong những lĩnh vực mà bằng chứng không có hoặc hạn chế.

GIỚI THIỆU

Nhiễm coronavirus 2 (SARS-CoV-2) hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng đã nổi lên như một đại dịch, dẫn đến áp lực chưa từng có đối với các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu. Mặc dù hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ bao gồm sốt và khó chịu, 8-32% bệnh nhân đến viện có thể yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) [1,2,3], tùy thuộc vào tiêu chuẩn nhập viện và nguồn lực hiện có, với tử vong do ICU 34–50% [3, 4].

Bệnh nhân mắc bệnh do coronavirus 2019 (COVID19) suy hô hấp cấp (C-ARF) được đưa vào ICU với tình trạng giảm oxy máu thường cần một số hình thức hỗ trợ hô hấp [5]. Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19 (ARDS) có thể khác với các nguyên nhân khác của ARDS, vì bệnh nhân có thể có biểu hiện giảm oxy máu sâu kèm theo mức độ khác biệt rộng của độ giãn nở hô hấp [6,7,8]. Tuy nhiên, liệu ARDS do COVID-19 có giống về mặt lâm sàng với các dạng ARDS khác hay không vẫn còn là vấn đề tranh luận [7, 9,10,11]. Do đó, không có thỏa thuận thống nhất về xử trí tối ưu suy hô hấp, bao gồm các chiến lược thở oxy và thông khí thích hợp nhất để hạn chế hoặc ngăn ngừa thêm tổn thương phổi hoặc các biến chứng khác ở những bệnh nhân này.

Có rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) được công bố liên quan đến xử trí hô hấp của C-ARF. Do đó, tồn tại các biến thể thực hành lâm sàng trong việc xử trí C-ARF, làm cho việc xử trí điều trị tối ưu trở nên không rõ ràng [12]. Với sự thiếu hụt bằng chứng, chúng tôi mong muốn đạt được thỏa thuận về xử trí hô hấp của C-ARF bằng quy trình Delphi, được xác định bởi ít nhất 70% sự đồng ý giữa các chuyên gia đáp ứng các tiêu chí trình độ được chỉ định trước.

PHƯƠNG PHÁP

Quy trình Delphi

Một ban chỉ đạo gồm 10 bác sĩ chăm sóc tích cực tham gia vào việc xử trí bệnh nhân C-ARF được thành lập vào tháng 8 năm 2020. Một quy trình Delphi được sử dụng để tạo ra sự thống nhất về xử trí hô hấp của C-ARF [13, 14]. Nghiên cứu đã được đăng ký với Clinical tests.gov Định danh: NCT04534569.

Ban chỉ đạo đã tuyển chọn và triệu tập một nhóm bác sĩ chuyên khoa quốc tế có chuyên môn trong lĩnh vực suy hô hấp cấp. Thư mời qua email đã được gửi tới 60 chuyên gia toàn cầu tham gia vào quy trình Delphi. Sau khi chấp nhận, các chuyên gia đã được đưa vào quy trình Delphi để tạo ra thỏa thuận. Các bản khảo sát được phổ biến cho các chuyên gia đã được chuẩn bị bằng Biểu mẫu Google. Các thành viên ban chỉ đạo không tham gia vào quy trình Delphi.

Phạm vi tổng thể của dự án được xác định thông qua việc tìm kiếm và xem xét các tài liệu hiện có về C-ARF, được xuất bản từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 3 tháng 9 năm 2020 bởi ban chỉ đạo (Hồ sơ bổ sung 1). Một danh sách các biện pháp can thiệp để xử trí hô hấp của C-ARF đã được chuẩn bị ở những khu vực mà ủy ban cảm thấy thiếu bằng chứng rõ ràng. Danh sách được trình bày cho các chuyên gia dưới dạng một bảng câu hỏi khảo sát, bao gồm 5 phần: can thiệp hô hấp không xâm nhập; thở máy xâm nhập; giảm oxy máu kháng trị; kiểm soát nhiễm trùng; cai máy thở và mở khí quản. Các chuyên gia sau đó đã trả lời một số vòng bảng câu hỏi khảo sát được thực hiện bằng cách tiếp cận lặp đi lặp lại sử dụng phương pháp Delphi, nhằm ưu tiên các chủ đề để đưa vào, được lặp lại cho đến khi đạt được sự thống nhất và ổn định. Chi tiết đầy đủ của quy trình Delphi được cung cấp trong tệp bổ sung 2.

Đồng thuận và ổn định

Đối với các câu trả lời theo thang điểm Likert 7 thứ tự, ‘đồng ý’ được định nghĩa là điểm 5–7, ‘trung lập’ là 4 và ‘không đồng ý’ là 1–3. Đồng thuận được xác định là đạt được khi > 70% chuyên gia bỏ phiếu cho một lựa chọn nhất định trên thang Likert cho một tuyên bố [13, 14]. Khoảng trung bình và khoảng cách giữa các phần tư (IQR) được sử dụng để mô tả xu hướng trung tâm và sự phân tán của các câu trả lời. Đối với các câu hỏi trắc nghiệm (MCQ), sự đồng ý được xác định là đạt được nếu > 80% chuyên gia bỏ phiếu cho một lựa chọn cụ thể. Tính ổn định trong các câu trả lời được đánh giá từ vòng ba trở đi. Độ ổn định được đánh giá giữa hai vòng kết luận cho mỗi tuyên bố, sử dụng kiểm tra Chisquare (χ²) không tham số. p <0.05 được coi là một biến thể đáng kể hoặc không ổn định. Dữ liệu từ vòng bảng câu hỏi ổn định cuối cùng của quy trình Delphi cho mỗi tuyên bố được đưa vào để chuẩn bị các báo cáo lâm sàng cuối cùng.

Tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia

Các báo cáo thực hành lâm sàng của chuyên gia được ban chỉ đạo rút ra từ các báo cáo lâm sàng đã tạo ra các thỏa thuận thông qua quy trình Delphi. Các tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia được coi là “tuyên bố mạnh” khi đạt được mức trung bình ≥ 6 hoặc ≤ 2 trong thang điểm Likert hoặc > 90% phiếu bầu cho bất kỳ lựa chọn MCQ nào [14]. Đối với các tuyên bố về thực hành lâm sàng của chuyên gia, thuật ngữ “nên” được sử dụng cho các tuyên bố mạnh và “có thể” được sử dụng cho các tuyên bố khác.

Kết quả cuối cùng của cuộc khảo sát này và các báo cáo thực hành lâm sàng của chuyên gia đã được lưu hành giữa các chuyên gia. Bản thảo đã được luân chuyển giữa các chuyên gia để chỉnh sửa và phê duyệt trước khi nó được đệ trình để xuất bản.

KẾT QUẢ

Trong số 60 chuyên gia được mời, 39 (65%) từ 20 quốc gia và sáu lục địa khác nhau đã tham gia vào quy trình Delphi (Hình 1); và 37 (95%) đã hoàn thành tất cả các vòng của quy trình Delphi. Độ tuổi trung bình của các chuyên gia là 53 (13) tuổi và 5 (13%) là nữ. Phần lớn (92%) liên kết với các bệnh viện đại học; và chỉ số h (h-index) trung bình của họ là 33 (11–100).

Năm vòng bảng câu hỏi khảo sát được thực hiện từ ngày 4 tháng 9 đến ngày 5 tháng 10 năm 2020. Chi tiết về các vòng Delphi được cung cấp trong Hình 2. Kết quả của tất cả 37 câu hỏi trong bảng câu hỏi khảo sát được sử dụng trong quy trình Delphi được đưa ra trong Bảng 1. Ở cuối Quy trình Delphi, 27 tuyên bố (73%) đạt được sự đồng thuận và ổn định, từ đó 20 báo cáo thực hành lâm sàng của chuyên gia đã được chuẩn bị (Hình 3). Báo cáo của bốn vòng khảo sát đầu tiên được cung cấp trong phần bổ sung trực tuyến (tệp bổ sung 3: Báo cáo khảo sát 1, tệp bổ sung 4: Báo cáo khảo sát 2, tệp bổ sung 5: Báo cáo khảo sát 3 và tệp bổ sung 6: Báo cáo khảo sát 4).

Hình 1. Sự phân bố địa lý của các quốc gia do các chuyên gia đại diện. KSA: Vương quốc Ả Rập Xê Út; UK: Vương quốc Anh; Hoa Kỳ: Hợp chủng quốc Hoa Kỳ. Các sắc thái khác nhau của màu xanh lá cây thể hiện số lượng chuyên gia

Hình 2. Sơ đồ các bước của quy trình Delphi. N: số lượng chuyên gia; MCQ: câu hỏi trắc nghiệm; PICO: Vấn đề của bệnh nhân, Can thiệp, So sánh và Kết quả

Bảng 1 Phân tích sự đồng thuận và ổn định của các báo cáo lâm sàng về xử trí hô hấp của C-ARF

Các phản hồi theo thang đo Likert được trình bày theo tỷ lệ phần trăm đồng ý, trung lập và không đồng ý

Các tùy chọn của các câu lệnh kiểu trắc nghiệm được trình bày theo thứ tự đồng thuận giảm dần

Sự đồng thuận đạt được khi có> 70% đồng ý/không đồng ý đối với thang đo Likert và> 80% đối với các câu hỏi dạng trắc nghiệm *Các tuyên bố lâm sàng không đạt được sự đồng thuận

Khoảng trung bình và khoảng cách giữa các phần (IQR) được sử dụng để mô tả xu hướng trung tâm của các phản hồi và sự phân tán dọc theo giá trị trung tâm

Giá trị p được tính bằng cách sử dụng χ2: Chi-square. Giá trị p là thước đo độ ổn định trong các phản hồi giữa hai vòng kết luận cho mỗi tuyên bố. p <0 · 05 được coi là một biến thể đáng kể hoặc không ổn định

COVID-19 nghiêm trọng được sử dụng cho ARDS (theo định nghĩa của Berlin), nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (định nghĩa mức độ nghiêm trọng của WHO đối với COVID-19)²⁴

Agree: sự đồng ý; Disagree: không đồng ý; IQR: phạm vi liên phần tư; C-ARF: Suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19; ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tính; HFNO: oxy mũi dòng cao; NIV: thông khí không xâm nhập; COVID-19: bệnh do coronavirus 2019; PEEP: áp lực cuối kỳ thở ra dương tính; CT: chụp cắt lớp vi tính; NMBA: chất ngăn chặn thần kinh cơ; APRV: thông khí giải phóng áp lực đường thở; PRVC: kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực; V-V ECMO: oxy hóa màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch; AGP: quy trình tạo khí dung; ICU: đơn vị chăm sóc đặc biệt; SARS-CoV-2: coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2; FFP: mảnh mặt lọc; PAPR: mặt nạ lọc không khí được hỗ trợ.

Hình 3. Các tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia về xử trí hô hấp của suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19.

*Tuyên bố mạnh (đạt được mức trung bình ≥ 6 hoặc ≤ 2 trong thang điểm Likert hoặc > 90% phiếu bầu cho bất kỳ tùy chọn MCQ nào). HFNO: oxy mũi lưu lượng cao; NIV: thông khí không xâm nhập; NMBA: thuốc chẹn thần kinh cơ; PEEP: áp lực dương cuối kỳ thở ra; VV-ECMO: oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch; PSV: thông khí hỗ trợ áp lực; COVID-19: bệnh do coronavirus 2019; ICU: đơn vị chăm sóc đặc biệt; SARS-CoV-2: coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2; C-ARF: Suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19.

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP