✴️ Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia: xử trí suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID- 19 bằng PP Delphi (P2)

TUYÊN BỐ THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA CHUYÊN GIA    

Nghiên cứu của chúng tôi đã nhanh chóng thực hiện một cuộc khảo sát với các chuyên gia quốc tế được công nhận sử dụng quy trình Delphi, tạo ra 27 tuyên bố với sự đồng tình lớn về xử trí hô hấp của CARF. Từ những tuyên bố này, 20 tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia đã được rút ra, giải quyết những lỗ hổng kiến thức quan trọng trong xử trí lâm sàng. Các chuyên gia đã đưa ra một số khuyến nghị quan trọng và phù hợp cụ thể đối với C-ARF bao gồm hỗ trợ hô hấp xâm nhập và không xâm nhập, thuốc, xử trí đường thở, cơ sở hạ tầng và phục hồi.

Phương pháp luận của Delphi là một quy trình được công nhận rộng rãi để tạo ra hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận sử dụng trí tuệ tập thể [13, 14]. Các tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia đề cập đến các quyết định quan trọng về lâm sàng đối với việc xử trí bệnh nhân trong các lĩnh vực mà bằng chứng hiện tại hoặc không có hoặc hạn chế. Những tuyên bố của chuyên gia này cùng với một cuộc thảo luận về các tài liệu hiện có được trình bày chi tiết bên dưới.

ARDS liên quan đến COVID-19 có giống với các dạng ARDS khác không?       

Tuyên bố của chuyên gia

ARDS liên quan đến COVID-19 tương tự về mặt lâm sàng với các dạng ARDS khác.

Thảo luận

Sinh lý bệnh của COVID-19 liên quan đến sự xâm nhập của SARS-CoV-2 vào tế bào vật chủ bằng cách sử dụng thụ thể men chuyển angiotensin 2 (ACE2) có trong phổi và các cơ quan khác. Sự xâm nhập của virus được theo sau bởi sự nhân lên trong các tế bào phế nang loại II gây ra phản ứng miễn dịch của vật chủ bị rối loạn điều hòa, do đó gây ra tổn thương phế nang và ARDS [15]. Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi phổi ở những bệnh nhân tử vong do COVID-19 cho thấy tổn thương phế nang lan tỏa cùng với viêm nội mô đáng kể và vi thuyên tắc trong vi mạch máu phổi [16,17,18]. Tổn thương phế nang lan tỏa và xuất huyết phế nang với tổn thương mao mạch cũng được ghi nhận ở bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19 [18, 19]. Trong một nhóm thuần tập gồm 31 bệnh nhân có COVID-19, mức độ độ giãn nở và thể tích phổi cao hơn được tìm thấy so với những bệnh nhân không ARDS do COVID-19 cho một PaO₂/FiO₂ nhất định [6, 8, 20]. Điều này đã tạo ra tranh cãi rằng sinh lý bệnh của ARDS liên quan đến COVID-19 khác với ARDS thông thường [6, 7, 9,10,11]. Mặc dù có thể có một số khác biệt về sinh lý bệnh của ARDS COVID-19 và không COVID-19, biểu hiện lâm sàng là tương tự nhau [16,17,18]. Cơ chế hô hấp của bệnh nhân thở máy với C-ARF được ghi nhận là tương tự như ARDS cổ điển trong các nghiên cứu đa trung tâm quan sát lớn hơn [21,22,23]. Các nghiên cứu sâu hơn kết hợp hình ảnh phổi và phân tích tưới máu sẽ giải quyết tốt hơn vấn đề lâm sàng và sinh lý bệnh quan trọng này trong tương lai.

Corticosteroid      

Tuyên bố của chuyên gia

Corticosteroid toàn thân nên được sử dụng cho những bệnh nhân bị COVID-19 nguy kịch.

Dexamethasone là lựa chọn ưu tiên của corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân C-ARF.

Liều dexamethasone hàng ngày nên là 6 mg.

Thời gian dùng corticosteroid toàn thân được ưu tiên là 5–10 ngày.

Thảo luận

Có một gợi ý mạnh mẽ về việc sử dụng corticosteroid toàn thân trong định nghĩa quan trọng của COVID-19 [Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho COVID-19-ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng] để giảm nhu cầu thở máy xâm nhập [24]. Các chuyên gia ưu tiên sử dụng dexamethasone với liều 6 mg mỗi ngày trong thời gian 5–10 ngày, như được sử dụng trong thử nghiệm RECOVERY hơn các corticosteroid khác, liều cao hơn và thời gian dài hơn [25]. Thử nghiệm RECOVERY và các thử nghiệm tiếp theo về corticosteroid trong COVID-19 đã tìm thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong khi sử dụng nó [25,26,27]. Tuy nhiên, một số câu hỏi vẫn chưa được giải đáp, chẳng hạn như loại, thời gian điều trị corticosteroid, thời điểm bắt đầu và vai trò của liều cao hơn [28]. Kết quả của các thử nghiệm đang diễn ra (Mã định danh ClinicalTrials.gov NCT04395105 và NCT04509973) sẽ cung cấp thêm thông tin.

Tự nằm sấp khi tỉnh táo 

Tuyên bố của chuyên gia

Kỹ thuật tự nằm sấp khi tỉnh táo có thể cải thiện tình trạng oxy hóa khi được sử dụng ở bệnh nhân CARF cần oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa oxy (SpO₂)> 90%.

Thảo luận

Sử dụng tư thế nằm sấp sớm ở bệnh nhân ARDS nặng thở máy xâm nhập đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong [28]. Mặc dù các nghiên cứu quan sát nhỏ ở những bệnh nhân không COVID-19 [29] và COVID-19 [30, 31] đã báo cáo sự cải thiện trong việc cung cấp oxy khi tự nằm sấp tỉnh táo, tác động của nó đối với việc giảm tỷ lệ đặt nội khí quản hoặc tỷ lệ tử vong vẫn chưa được biết rõ. Các nghiên cứu đã cho thấy các kết quả trái ngược nhau hoặc khó giải thích, vì tự nằm sấp tỉnh táo được sử dụng kết hợp với các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập khác [29,30,31]. Ngoài ra, có một mối lo ngại về việc trì hoãn đặt nội khí quản ở những bệnh nhân được sử dụng phương pháp tự nằm sấp tỉnh táo [32]. Các RCT đang diễn ra về quá trình tự nằm sấp tỉnh táo trong C-ARF (ClinicalTrials.gov NCT04395144, NCT04347941, NCT04350723) có thể cung cấp thêm hướng dẫn.

Ôxy mũi lưu lượng cao (HFNO)

Tuyên bố của chuyên gia

Liệu pháp HFNO nên được coi là một chiến lược thay thế để hỗ trợ oxy.

HFNO nên được sử dụng cho những bệnh nhân không thể duy trì SpO2> 90% bằng cách cung cấp oxy qua mặt nạ venturi hoặc có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có nhu cầu oxy ngày càng tăng.

HFNO có thể tránh phải đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập ở bệnh nhân C-ARF.

Thảo luận

HFNO và thông khí không xâm nhập (NIV) [mặt nạ toàn bộ mặt hoặc mặt nạ mũi cung cấp hỗ trợ áp lực cộng với áp lực dương cuối thở ra (PEEP)] ban đầu được tránh ở bệnh nhân C-ARF do lo ngại về việc tạo khí dung truyền nhiễm. Tuy nhiên, sự sẵn có hạn chế của máy thở xâm nhập và giường ICU, kinh nghiệm thuận lợi trong các nghiên cứu nhỏ và sự sẵn có ngày càng tăng của thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) đã dẫn đến việc tăng cường sử dụng các liệu pháp không xâm nhập [33,34,35]. Bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp không xâm nhập cần được theo dõi liên tục để tránh bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc đặt nội khí quản. Một hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây đã đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ về việc sử dụng HFNO thay vì liệu pháp oxy thông thường ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu (AHRF) để ngăn ngừa việc đặt nội khí quản [36]. Mặc dù đã có bằng chứng mâu thuẫn về việc sử dụng HFNO để ngăn ngừa thở máy xâm nhập trong C-ARF, các chuyên gia đã khuyến cáo việc sử dụng nó [37,38,39]. Tuy nhiên, các nghiên cứu mạnh mẽ về nguy cơ phân tán khí dung, cài đặt tối ưu, so sánh với các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập khác và kết quả còn thiếu ở bệnh nhân C-ARF.

Thông khí không xâm nhập và áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)     

Tuyên bố của chuyên gia

NIV nên được xem xét ở những bệnh nhân suy hô hấp hỗn hợp (tăng CO₂ máu và giảm oxy máu) và có thể được sử dụng cho những bệnh nhân tăng công thở do quan sát chủ quan.

Thảo luận

NIV thất bại và tử vong ICU cao hơn đã được quan sát thấy ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng trong một phân tích phụ của nghiên cứu LUNG SAFE bao gồm 2813 bệnh nhân không COVID được điều trị NIV [40]. Có những dữ liệu không thể kết luận về vai trò của NIV trong việc giảm nhu cầu thở máy xâm nhập hoặc tử vong ở bệnh nhân CARF, từ các nghiên cứu hồi cứu nhỏ [41, 42]. CPAP được sử dụng trong các nghiên cứu hồi cứu nhỏ với một số lợi ích trong việc giảm đặt nội khí quản trong ARDS liên quan đến COVID-19 từ nhẹ đến trung bình [43, 44]. CPAP qua mũ trùm đầu (helmet) cũng được sử dụng để xử trí C-ARF và được khuyến nghị hơn HFNO để hạn chế sự tiếp xúc của nhân viên y tế (NVYT) với khí dung [45]. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của CPAP mũ trùm đầu trong C-ARF trong việc giảm nhu cầu đặt nội khí quản còn mâu thuẫn [46, 47]. Ngoài ra, giao diện mũ trùm đầu có thể không khả dụng trên toàn cầu. Các thử nghiệm trong tương lai so sánh HFNO với CPAP đội mũ trùm đầu có thể giải quyết cuộc tranh luận này. (Số nhận dạng ClinicalTrials.gov NCT04395807).

Đặt nội khí quản

Tuyên bố của chuyên gia

Các yếu tố khởi động thích hợp để đặt nội khí quản bao gồm tình trạng tinh thần bị thay đổi, huyết động không ổn định và không duy trì được SpO₂> 90% với các can thiệp hô hấp không xâm nhập.

Thảo luận

Quyết định đặt nội khí quản ở bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp không xâm nhập là một thách thức, đòi hỏi sự cân bằng tốt giữa đặt nội khí quản sớm và nguy cơ thở máy xâm nhập so với tác dụng phụ của việc trì hoãn đặt nội khí quản. Tác động của việc đặt nội khí quản sớm và muộn chưa được so sánh ở bệnh nhân C-ARF. Quyết định đặt nội khí quản ở bệnh nhân COVID-19 có thể được xác định tốt nhất bằng cách sử dụng kết hợp các yếu tố bao gồm sự nhạy bén trong lâm sàng, độ bão hòa oxy, tình trạng khó thở và tần số hô hấp [48, 49]. Các chuyên gia khuyến cáo việc sử dụng các tiêu chí lâm sàng được ưu tiên hơn việc sử dụng khí máu động mạch hoặc các phát hiện hình ảnh để xác định nhu cầu đặt nội khí quản.

Thông khí bảo vệ phổi    

Tuyên bố của chuyên gia

Thông khí bảo vệ phổi (LPV) nên được sử dụng cho bệnh nhân C-ARF trên IMV.

Các mục tiêu cho LPV trong C-ARF bao gồm thể tích khí lưu thông từ 4–6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, áp lực bình nguyên ≤ 30 cm H₂O và áp lực đẩy ≤ 15 cm H₂O.

Thảo luận

Các chuyên gia nhất trí rằng ARDS liên quan đến COVID-19 tương tự về mặt lâm sàng với các dạng ARDS khác; do đó, đã có một thỏa thuận đầy đủ về việc sử dụng các chiến lược thông khí bảo vệ phổi (thể tích khí lưu thông 4–6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán và áp lực bình nguyên ≤ 30 cm H₂O). Giảm oxy máu nghiêm trọng với hệ thống hô hấp gần như bình thường, một sự kết hợp hiếm thấy trong ARDS, đã được ghi nhận trong các nghiên cứu nhỏ [6, 7]. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu đa trung tâm quan sát lớn, cơ học hô hấp của bệnh nhân thở máy có ARDS liên quan đến COVID-19 được ghi nhận là tương tự như ARDS không COVID-19 [20,21,22].

Thủ thuật huy động phế nang  

Tuyên bố của chuyên gia

Thủ thuật huy động phế nang chỉ có thể được xem xét ở một số bệnh nhân được chọn lọc C-ARF đang thở máy xâm nhập, vì những ảnh hưởng có hại tiềm tàng của chúng.

Thảo luận

Tổn thương phế nang lan tỏa, viêm nội mạc và vi thuyên tắc trong vi mạch máu phổi đã được báo cáo trong các nghiên cứu mổ tử thi nhỏ ở bệnh nhân COVID-19 [16,17,18]. Vi thuyên tắc gây giảm oxy máu sẽ không đáp ứng với PEEP hoặc thủ thuật huy động phế nang. Các chuyên gia đề nghị rằng các thủ thuật huy động phế nang, nếu đã từng được sử dụng nên được cá nhân hóa, xem xét các tác động có hại tiềm ẩn như đã thấy trong ARDS không liên quan đến COVID-19 [50, 51].

Thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBA)       

Tuyên bố của chuyên gia

NMBA có thể được xem xét trong giai đoạn đầu của thở máy xâm nhập trong trường hợp bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ máy thở.

Thảo luận

Các phân tích tổng hợp gần đây đã không chứng minh được lợi ích rõ ràng trên các kết cục quan trọng của bệnh nhân khi sử dụng NMBA trong ARDS không COVID [52, 53]. Có thể tác động của truyền NMBA đối với tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào chiến lược được sử dụng trong nhóm đối chứng. Đề xuất mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng NMBA của các chuyên gia của chúng tôi, trong trường hợp rối loạn đồng bộ bệnh nhân - máy thở trái ngược với sự thiếu chắc chắn này và có thể được hỗ trợ bởi tính an toàn tương đối đã được chứng minh cho đến nay. Kinh nghiệm lâm sàng từ khắp nơi trên thế giới trong năm qua đã chứng minh rằng khó có thể thông khí cho những bệnh nhân này trong giai đoạn cấp tính nếu không có NMBA, do đó có sự khác biệt rõ ràng giữa khuyến cáo của các chuyên gia và y văn ở những bệnh nhân không COVID-19. Tuy nhiên, các hướng dẫn gần đây khuyến cáo sử dụng truyền NMBA trong 48 giờ ở bệnh nhân giảm oxy máu kháng trị mặc dù đã được an thần sâu để tạo điều kiện cho chiến lược thông khí bảo vệ phổi hoặc nằm sấp và/hoặc khi có trung khu điều hòa hô hấp cao mặc dù đã được an thần tối ưu [54, 55]. Không có thử nghiệm được công bố nào đánh giá việc sử dụng NMBA trên kết quả của bệnh nhân thở máy với CARF.

Thông khí nằm sấp         

Tuyên bố của chuyên gia

Nằm sấp ở bệnh nhân C-ARF khi thở máy xâm nhập nên được sử dụng trong thời gian 16–24 giờ mỗi phiên để cải thiện oxygen hóa.

Thảo luận

Tư thế nằm nghiêng cho bệnh nhân thở máy với CARF được các chuyên gia đề xuất mạnh mẽ, trong thời gian 16–24 giờ mỗi phiên, tương tự như chỉ định trong ARDS không liên quan đến COVID-19 [28, 53, 56].

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO) 

Tuyên bố của chuyên gia

V-V ECMO có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị khi thở máy xâm nhập, những người không đáp ứng với các liệu pháp bổ trợ khác.

Thảo luận

Các khuyến nghị này phù hợp với hướng dẫn của WHO và tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO) về xử trí COVID-19 [24, 57]. Mặc dù tỷ lệ tử vong cao hơn đã được báo cáo trong những ngày đầu của đại dịch, ngày càng có nhiều kinh nghiệm và bằng chứng ngày càng phát triển cho thấy kết quả thuận lợi với ECMO ở bệnh nhân COVID-19 [58,59,60]. Trong một phân tích tổng hợp gần đây, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19 được điều trị ECMO thấp hơn so với thông khí thông thường [61]. Trong thử nghiệm EOLIA, lợi ích lớn nhất của V-V ECMO được thấy ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng hoặc nhiễm toan hô hấp nặng sau khi tối ưu hóa cài đặt máy thở [62]. Các chuyên gia khuyến cáo V-V ECMO cho bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị khi thông khí bảo vệ phổi và thông khí nằm sấp bị thất bại hoặc chống chỉ định sau này.

Kiểm soát nhiễm trùng   

Tuyên bố của chuyên gia

Thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ, HFNO, NIV, đặt nội khí quản, hút đàm mở, nội soi phế quản, rút nội khí quản và mở khí quản có thể được coi là các thủ thuật tạo khí dung trong và ngoài ICU.

Có thể xem xét các phòng cách ly lây nhiễm qua đường không khí và ống soi thanh quản video khi đặt nội khí quản; một hệ thống hút kín nên được xem xét để giảm sự lây truyền chéo của SARSCoV-2 trong ICU.

Thảo luận

Có một số bằng chứng hạn chế về quy trình tạo khí dung, hoặc sử dụng phòng cách ly nhiễm trùng trong không khí, sử dụng ống soi thanh quản video trong khi đặt nội khí quản và hệ thống hút kín để giảm thiểu tạo khí dung ở bệnh nhân COVID-19 [35, 63, 64]. Các nghiên cứu mô phỏng về sự tạo khí dung trong quá trình đặt nội khí quản và rút nội khí quản đã cho kết quả khác nhau [65, 66]. Có bằng chứng mâu thuẫn về việc tạo khí dung với NIV hoặc HFNO [35, 67, 68]. Các chuyên gia đã thực hiện một cách tiếp cận thận trọng, các quy trình ghi nhãn như tạo ra khí dung, cho đến khi tạo ra bằng chứng mạnh mẽ cho điều ngược lại.

Cai máy thở đối với thở máy xâm nhập          

Tuyên bố của chuyên gia

Không nên trì hoãn việc cai máy thở, vì có nguy cơ dẫn đến nguy cơ đặt lại máy.

Thử thông khí hỗ trợ áp lực trong 30 phút đến 2 giờ có thể được ưu tiên hơn các chiến lược cai máy thở khác.

Thảo luận

Cai máy thở và rút nội khí quản (đặc biệt là chiến lược trì hoãn cai máy thở) rất phù hợp với bệnh nhân COVID-19, do lo ngại về nguy cơ tiếp xúc với khí dung đối với nhân viên y tế, nếu rút nội khí quản thất bại và cần đặt lại nội khí quản. Ngoài ra, có những lo ngại về việc tạo khí dung khi sử dụng ống chữ T hở so với thông khí hỗ trợ áp lực. Tuy nhiên, các chuyên gia cực kỳ phản đối việc trì hoãn rút nội khí quản để có thể giảm nguy cơ đặt lại nội khí quản sau này, đề xuất sử dụng các tiêu chí tương tự như ở bệnh nhân không COVID-19 [69]. Khuyến cáo liên quan đến chiến lược cai máy thở phù hợp với bằng chứng gần đây ủng hộ thông khí hỗ trợ áp lực trong 30 phút qua ống chữ T trong hai giờ, mặc dù điều này không được chấp nhận rộng rãi [70, 71].   

Vận động sớm      

Tuyên bố của chuyên gia

Vận động sớm có thể có lợi ở những bệnh nhân đang điều trị hỗ trợ hô hấp với C-ARF.

Thảo luận

Các chuyên gia cho rằng việc vận động sớm có thể có lợi ở những bệnh nhân C-ARF được hỗ trợ hô hấp; đưa ra bằng chứng rằng việc vận động sớm bệnh nhân ICU có lợi ích đáng kể [72].

Mở khí quản

Tuyên bố của chuyên gia

Thời điểm mở khí quản để dễ cai máy thở thở máy nên giống như ở bệnh nhân không COVID-19.

Mở khí quản giãn qua da (PDT) có hoặc không có hướng dẫn (sử dụng siêu âm hoặc nội soi phế quản) có thể được ưu tiên hơn các kỹ thuật khác.

Thảo luận

Thời gian và kỹ thuật mở khí quản, do có thể tạo ra hoặc phân tán khí dung, đã tạo ra cuộc tranh luận gay gắt giữa các bác sĩ lâm sàng [73]. Khoảng thời gian an toàn để thực hiện mở khí quản ở bệnh nhân COVID-19 được khuyến cáo là 10–21 ngày sau khi đặt nội khí quản để giảm nguy cơ lây nhiễm [73]. Tuy nhiên, không có nguy cơ lây nhiễm gia tăng cho nhân viên y tế được quan sát thấy khi dựa trên đánh giá lâm sàng thay vì mở khí quản theo thời gian cố định được thực hiện với sử dụng PPE thích hợp [72]. Những thay đổi đối với kỹ thuật mở khí quản được khuyến cáo ở bệnh nhân COVID-19 để giảm nguy cơ khí dung [75]. Mặc dù phẫu thuật mở khí quản được khuyến cáo thay vì PDT, dựa trên kinh nghiệm từ dịch SARS, việc sử dụng PDT ở bệnh nhân COVID-19 cho đến nay không cho thấy bất kỳ nguy cơ gia tăng nào đối với nhân viên y tế [74].

SỰ KHÔNG ĐỒNG THUẬN GIỮA CÁC CHUYÊN GIA VỀ XỬ TRÍ HÔ HẤP CỦA C-ARF      

Các báo cáo lâm sàng sau đây đã không đạt được sự đồng ý và ổn định mong muốn mặc dù có một số vòng Delphi lặp lại. Điều này phản ánh các lĩnh vực không chắc chắn hiện có.

Các chuyên gia không nhất trí rằng việc tự nằm sấp khi tỉnh táo có thể ngăn chặn nhu cầu thở máy xâm nhập. Các chuyên gia không khuyến nghị sử dụng NIV ở tất cả bệnh nhân C-ARF như một chiến lược thay thế để hỗ trợ oxy hoặc để tránh nhu cầu thở máy xâm nhập, không giống như với HFNO. Ngoài ra, các chuyên gia không đồng ý rằng HFNO tạo ra ít khí dung hơn so với NIV với mặt nạ.

Có sự bất đồng đối với việc sử dụng các phương thức thở máy không thông thường bao gồm thông khí giải phóng áp lực đường thở và kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực. Không có sự thống nhất về chiến lược PEEP cao hơn và thấp hơn, cũng như phương pháp lựa chọn PEEP ở những bệnh nhân này. Siêu bơm phồng phổi đã được báo cáo trong một loạt trường hợp nhỏ bệnh nhân mắc C-ARF với việc sử dụng PEEP cao [76, 77]. Có sự bất đồng về hiệu quả của các liệu pháp bổ trợ đối với tình trạng giảm oxy máu kháng trị (oxit nitric dạng hít, prostacyclin dạng khí dung, v.v.). Điều này có thể phản ánh sự thiếu hụt bất kỳ lợi ích nào có thể chứng minh được với bất kỳ liệu pháp cứu cánh nào, ngoài việc thông khí nằm sấp [56].

Không có thỏa thuận nào về sự kết hợp giữa PPE với phương thức khác. Một phân tích tổng hợp của Cochrane (24 nghiên cứu với 2278 người tham gia) về vai trò của PPE trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng ở các nhân viên y tế đã kết luận rằng không có sự khác biệt giữa các loại PPE khác nhau [78]. Không có sự thống nhất về tác dụng có lợi của vật lý trị liệu lồng ngực ở bệnh nhân C-ARF. Các câu hỏi liên quan đến các can thiệp vật lý trị liệu cụ thể ở ngực không được hỏi, có thể là một hạn chế. Có thể cần một cách tiếp cận cá nhân hóa với một số can thiệp này, tùy thuộc vào bệnh nhân, giai đoạn bệnh và cơ chế hô hấp. Lợi ích của vật lý trị liệu lồng ngực ở bệnh nhân thở máy với C-ARF là không rõ ràng, với bằng chứng hạn chế về nguy cơ phát tán khí dung của virus với một số phương pháp điều trị [79].

ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ   

Công việc của chúng tôi có một số điểm mạnh. Thứ nhất, hội đồng của chúng tôi bao gồm một số lượng lớn các chuyên gia toàn cầu trong lĩnh vực suy hô hấp, có kinh nghiệm trong việc xử trí C-ARF và có đại diện địa lý đa dạng. Thứ hai, tính ẩn danh của các chuyên gia và câu trả lời cá nhân của họ được giữ nguyên cho đến khi hoàn thành, để tránh sự thiên vị cố hữu trong quy trình Delphi do sự thống trị và áp lực nhóm. Thứ ba, chúng tôi đã có thể hoàn thành quá trình qua năm vòng khảo sát, duy trì một thời hạn chặt chẽ (một tháng) mặc dù các chuyên gia đang bận rộn trong một trận đại dịch, điều này là cần thiết khi xem xét các bằng chứng đang phát triển nhanh chóng. Thứ tư, chúng tôi có thể đạt được sự đồng ý trong 73% các báo cáo lâm sàng của chúng tôi.

Công việc của chúng tôi có những hạn chế. Rất khó để trả lời 'có' hoặc 'không' đối với một số câu hỏi, vì có thể cần phải có một cách tiếp cận được cá nhân hóa cho một số can thiệp lâm sàng. Cũng có thể câu trả lời từ các chuyên gia có thể bị ảnh hưởng bởi cách họ diễn giải các tuyên bố. Phản hồi từ các chuyên gia (được phép trong tất cả các vòng) và tính ổn định của các câu trả lời phải đảm bảo tính trung thực của các câu trả lời và giảm thiểu nguy cơ thiên vị người trả lời. Thứ hai, các yếu tố như không có sẵn hoặc không đủ kinh nghiệm đối với một số phương thức điều trị và sự thay đổi trong các hướng dẫn khu vực có thể ảnh hưởng đến ý kiến của các chuyên gia và ảnh hưởng đến việc đưa ra các tuyên bố. Thứ ba, một số khía cạnh của xử trí hô hấp, chẳng hạn như rút nội khí quản đến NIV hoặc HFNO để ngăn ngừa tái đặt nội khí quản, không được đưa vào.

Những tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia này sẽ cung cấp hướng dẫn cho bác sĩ lâm sàng tại giường bệnh. Tuy nhiên, một số câu hỏi liên quan đến xử trí hô hấp của C-ARF vẫn chưa được trả lời và bằng chứng mới đang được tạo ra với tốc độ nhanh chóng. Chúng tôi đã tóm tắt đây là những ưu tiên nghiên cứu trong tương lai trong Bảng 2.

KẾT LUẬN      

Sử dụng phương pháp Delphi, các chuyên gia đã thống nhất được 27 tuyên bố về xử trí hô hấp của CARF, đề cập đến các quyết định quan trọng đối với việc xử trí bệnh nhân ở những nơi mà bằng chứng không có hoặc hạn chế. Cần có bằng chứng mạnh mẽ từ các thử nghiệm lâm sàng chất lượng cao để làm rõ những điểm chưa chắc chắn còn lại. Trong khi các tuyên bố thực hành lâm sàng của chuyên gia này cung cấp hướng điều trị lâm sàng với C-ARF, một số nguyên tắc chung này có thể giúp kiểm soát các bệnh bụi phổi do vi rút khác hoặc các biến thể trong tương lai của chủng SARS-CoV-2.

Bảng 2 Các ưu tiên nghiên cứu trong suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19

HFNO: oxy mũi lưu lượng cao; NIV: thông khí không xâm nhập; CPAP: áp lực đường thở dương liên tục; ICU: đơn vị chăm sóc đặc biệt; COVID-19: bệnh do coronavirus 2019; ARDS: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính; NVYT: nhân viên y tế; NMBA: thuốc chẹn thần kinh cơ; PEEP: áp lực cuối kỳ thở ra dương tính; ECMO: oxy hóa qua màng ngoài cơ thể; SARS-CoV-2: coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2; PPE: thiết bị bảo vệ cá nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Docherty AB, Harrison EM, Green CA, Hardwick HE, Pius R, Norman L, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ. 2020;369:m1985.

Kim L, Garg S, O'Halloran A, Whitaker M, Pham H, Anderson EJ, et al. Risk Factors for Intensive Care Unit Admission and Inhospital Mortality among Hospitalized Adults Identified through the U.S. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)-Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET). Clin Infect Dis. 2020: ciaa1012.

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). COVID-19 Surveillance Report (Week 44, 2020). https://covid19surveillance-report.ecdc.europa.eu Accessed 11 November 2020.

Armstrong RA, Kane AD, Cook TM. Outcomes from intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Anaesthesia. 2020;75:1340–9.