✴️ Dinh dưỡng hỗ trợ trước và sau phẫu thuật ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa 

Bao gồm dinh dưỡng hỗ trợ trước phẫu thuật (tiền phẫu), chu phẫu và sau phẫu thuật (hậu phẫu), giúp giảm thiểu dị hóa, hạn chế biến chứng sau mổ và giúp phục hồi tốt sau mổ.

Hỗ trợ tiền phẫu để chuẩn bị cho phẫu thuật chương trình, nhất là ở bệnh nhân suy dinh dưỡng

Dinh dưỡng trong phẫu thuật (giai đoạn dòng thác) là thời điểm giảm thiểu dị hóa và bảo tồn chức năng tế bào 

Hỗ trợ hậu phẫu, trong giai đoạn đồng hóa, thời điểm lành vết thương và phục hồi các mô bị mất 

Nhiều tháng sau phẫu thuật (đặc biệt ở bệnh nhân suy dinh dưỡng) giúp tăng trưởng khối cơ và đạt được tăng trưởng đuổi kịp 

Dinh dưỡng nhân tạo: gồm nuôi qua sonde (enteral nutrition EN), nuôi tĩnh mạch bán phần / hỗ trợ (partial parenteral nutrition TPN) và nuôi tĩnh mạch toàn phần (total parenteral nutrition TPN)

Sinh lí bệnh và các rối loạn chuyển hóa liên quan đến phẫu thuật

Phẫu thuật và chấn thương gây tổn thương cơ thể, là tác nhân gây stress chuyển hóa với tình trạng kháng insulin và dị hóa đạm trong cơ thể. 

Dưới tác động của cytokine viêm và các hóa chất của hệ thần kinh (catecholamin), các hormon dị hóa (cortisol, glucagon) có tính kháng insulin, do đó, tốc độ chuyển hóa sẽ nhanh hơn, dị hóa protein nhiều hơn để cung cấp aa cho quá trình lành viết thương và phản ứng viêm, tân tạo đường nhiều hơn. Bệnh nhân mất cơ nhanh và nhiều, có bất dung nạp glucose và tăng đường huyết. Bệnh nhân có thể có hạ albumin máu và phù.

Dị hóa đạm làm mất khối cơ, ảnh hưởng đến các cơ quan chính như tim, phổi, ruột, gan, thận... Mất đạm gây teo niêm mạc tiêu hóa làm kém hấp thu và rối loạn nhu động, do đó làm suy dinh dưỡng nặng nề hơn, tăng nguy cơ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa.

Kháng insulin làm tăng đường huyết và dễ gây ra các biến chứng, cần tránh truyền nhiều glucose trong giai đoạn này.

Sau mổ, để lành vết thương, phục hồi tốt, đòi hỏi chuyển hóa cơ thể phải trở lại tình trạng đồng hóa. 

Các biến đổi do phẫu thuật bao gồm: 

Phóng thích các cytokine tiền viêm tại chỗ (IL-6 và IL-8) để kích thích quá trình sợi hóa, sinh collagen do các tế bào sợi (sự lành vết thương). TNF-α ức chế quá trình này.

Giải phóng các hormones điều hòa ngược (ACTH, ADH, cortisol, catecholamines) để cung cấp nguyên liệu (thông qua dị hóa glycogen, đạm và mỡ). 

Dị hóa + suy dinh dưỡng + bệnh nặng →Tăng nguy cơ suy đa tạng (MOF), HC đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và suy hô hấp cấp ( ARDS)

Ở bệnh nhân phẫu thuật, chấn thương, Bỏng, có tình trạng tăng nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng do:  

Mất điện giải - huyết tương (tổn thương da & thay đổi tính thấm mao mạch)

Phản ứng dị hóa trong giai đoạn dị hóa : do stress hormones, gây kháng insulin ở nhiều mức độ khác nhau              

Giai đoạn sớm sau phẫu thuật: hình thành mao mạch mới, tổng hợp collagen, proteoglycans, fibroblasts  

Giai đoạn sau/ giai đoạn đồng hóa: phục hồi khối cơ và phát triển cơ thể 

Ở trẻ suy dinh dưỡng: cần hỗ trợ tăng trưởng bắt kịp (catchup growth)

Nguy cơ nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa (di chuyển vi khuẩn từ ruột đến các cơ quan khác) ở bệnh nhân phẫu thuật cao nếu có thêm các yếu tố thúc đẩy:

• Giảm tưới máu (shock)
• Nuôi tĩnh mạch và nhịn đói 
• Giảm albumin máu (hypoalbuminaemia) 
• Điều trị kháng sinh 
• Thuốc kháng acid 

Tác dụng sinh dưỡng (trophic feeding): khi nuôi đường tiêu hóa, cho dù ăn ít, vẫn có lợi do:

• Phóng thích hormon, chất dẫn truyền thần kinh 
• Bình thường hóa nhu động đẩy tới 
• Tăng tưới máu ruột
• Cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ của ruột

Nguyên tắc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật

Bệnh nhân phẫu thuật, do nhiều lí do mà có tăng đáng kể nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng. Cần đáp ứng đầy đủ nhu cầu này.

Cần bắt đầu điều trị suy dinh dưỡng đúng thời điểm (7-14 ngày trước phẫu thuật)

Dùng thêm đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có suy dinh dưỡng và khi chức năng ruột chưa tốt 

Tránh nhịn đói kéo dài, cho bệnh nhân uống dung dịch trong cho đến 2h trước phẫu thuật 

Dinh dưỡng đường miệng hoặc nuôi qua sonde càng sớm càng tốt sau phẫu thuật. 

Nuôi ăn tiêu hóa cho dù tối thiểu để có tác dụng sinh dưỡng (trophic feeding)

Kiểm soát tốt các rối loạn chuyển hóa, kiểm soát đường huyết và dị hóa đạm.

Giảm thiểu các yếu tố làm tăng dị hóa do stress chuyển hóa và các yếu tố làm chức năng đường tiêu hóa xấu hơn (theo chương trình ERAS)

Thúc đẩy sớm quá trình tổng hợp protein và phục hồi chức năng cơ.

CHẨN ĐOÁN 

Hỏi bệnh: 

Các thông tin liên quan đến bệnh lí nền, khả năng ăn uống, tình trạng hấp thu, khả năng dự trữ chất dinh dưỡng trong cơ thể trước khi bệnh và trước phẫu thuật

Khám lâm sàng

Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác

Cân nặng, chiều cao, BMI, các dấu hiệu liên quan đến khối cơ và khối mỡ dự trữ của cơ thể, các biểu hiện của thiếu các chất dinh dưỡng.

Chức năng các hệ cơ quan, phù, mất nước...

Đường nuôi ăn  

Cận lâm sàng

Huyết đồ, chức năng gan, thận, tụy, HCO3^- : mỗi 1-2 tuần - Đường huyết, bilan đạm, albumin, prealbumin, transferin, bilan lipid, ion đồ : mỗi 1-3 ngày. Mỗi 1-2 tuần khi ổn định.

Tổng phân tích nước tiểu, ure/nước tiểu 24h khi cần đánh giá cân bằng nitơ

Xquang tim phổi, siêu âm bụng ...

Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cấp và lập kế hoạch can thiệp

0 điểm: không nguy cơ SDD cấp, chế độ ăn bình thường, đánh giá lại sau 1 tháng

1-2 điểm: nguy cơ SDD nhẹ, Bác sĩ điều trị hướng dẫn ăn bồi dưỡng, đánh giá lại sau 2 tuần

3 điểm: nguy cơ SDD trung bình, chuyển khám dinh dưỡng, đánh giá lại sau 1-2 tuần

4-5 điểm: nguy cơ SDD nặng, hội chẩn dinh dưỡng và có chế độ ăn dinh dưỡng can thiệp, đánh giá hoặc hội chẩn lại mỗi 3-5 ngày theo chỉ định hội chẩn

ĐIỀU TRỊ

Dinh dưỡng trước phẫu thuật (tiền phẫu)

Mổ chương trình, bệnh nhân nguy cơ SDD cấp tính thấp: ăn bình thường đến chiều tối ngày trước, sau đó uống dung dịch nước trong đến 2-3h trước gây mê.

Các trường hợp cần hỗ trợ dinh dưỡng tiền phẫu 1-2 tuần trước mổ: phối hợp nuôi tĩnh mạch hỗ trợ, nuôi qua sonde hoặc thức ăn chuyên biệt qua đường miệng

Nguy cơ tầm soát SDD cấp tính nặng, BMI < - 3SD, mất cân > 10 -15%, albumin < 30g/L 

Không có nguy cơ SDD cấp nhưng không thể ăn > 7 ngày sau phẫu thuật

Ăn đường miệng ≤ 50% nhu cầu trong > 10 ngày trước

Dinh dưỡng chu phẫu:

Thức uống giàu carbohydrat 20-30% (dung dịch nước trong) đến 2h trước gây mê giúp giảm đói trước mổ, giảm stress chuyển hóa, giảm kháng insulin sau mổ, mau hồi phục sau mổ

Khuyến cáo của Viện hàn lâm nhi khoa Hoa kỳ, dinh dưỡng trước phẫu thuật: 

Dung dịch nước trong đến 2h trước gây mê

Sữa và thức ăn đặc: ngưng trước khi phẫu thuật 4h với sơ sinh, 6h với nhũ nhi và 8h ở trẻ em 

Dinh dưỡng sau phẫu thuật (hậu phẫu)

Nguyên tắc vàng giúp nhanh phục hồi sau phẫu thuật: ăn sớm và đi lại sớm

Đa số có thể ăn lại vài giờ sau mổ, nhất là mổ ngoài đường tiêu hóa, không cần chờ có trung tiện và đi cầu lại.

Hỗ trợ dinh dưỡng sớm, trong vòng 72h sau mổ, có lợi cho hồi phục

Với bệnh nhân mổ cấp cứu có nguy cơ SDD cấp tính nặng: hỗ trợ dinh dưỡng ngay sau mổ

Dùng đường tiêu hóa ngay khi có thể, cho dù nuôi ăn tối thiểu vẫn có lợi cho phục hồi ruột

Kiểm soát dịch, điện giải, đường huyết... khi nuôi tĩnh mạch hoặc nuôi qua sonde

Năng lượng: theo hệ số stress, vitamin và khoáng chất: theo nhu cầu

Đạm: chủ đạo cho lành vết thương và phục hồi sau mổ, với BN nguy cơ SDD thấp , cung cấp 125-150% nhu cầu, với

BN nguy cơ SDD cao hoặc có chấn thương: cung cấp 150180% nhu cầu. Thời gian nuôi đạm cao: 7-10 ngày hoặc khi không còn stress chuyển hóa.

Tăng cường chất hỗ trợ miễn dịch và lành vết thương: kẽm, canxi, l-arginin, glutamin, omega 3...

Phối hợp vận động, đi lại: tăng khối cơ, tăng sức cơ

Dinh dưỡng cho bệnh nhân ngoại khoa có biến chứng và có nguy cơ suy dinh dưỡng cấp tính cao:

Bệnh nhân chấn thương đầu nặng:

Đặc điểm: tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng dị hóa cao, tăng catecholamin, tăng hoạt động thần kinh tự động, tăng đường huyết và giảm miễn dịch

Nhu cầu năng lượng: 135-165% nhu cầu cơ bản, cao nhất trong 3 ngày đầu, tương quan nghịch với điểm Glasgow

Chỉ hỗ trợ dinh dưỡng khi áp lực nội sọ và huyết động học ổn định

Đa số dung nạp được nuôi qua sonde sau 72-96h sau chấn thương, sau 48h không nuôi đường tiêu hóa được: xem xét nuôi tĩnh mạch hỗ trợ.

Không cung cấp dư năng lượng: gây tăng CO2, dãn mạch não và tăng áp lực nội sọ.

Bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng cấp tính cao trước phẫu thuật:

Tiếp tục hỗ trợ dinh dưỡng sau phẫu thuật

Theo dõi, đánh giá sát lâm sàng, cân lâm sàng, cân bằng dịch - điện giải

Bệnh nhân ngoại khoa có biến chứng:

Xem xét hệ số stress phù hợp, đủ đạm, cung cấp đủ vitamin và khoáng chất (Canxi, Magne, Kali, Phospho, Kẽm, Sắt, vi lượng...)

Có stress chuyển hóa kéo dài hơn: thận trọng khi nuôi tĩnh mạch, tránh dư dịch, muối, tránh tăng đường huyết. Có thể sử dụng insulin khi cần để giữ đường huyết ổn định

Nếu phẫu thuật lần 2: nên hỗ trợ dinh dưỡng tiền phẫu > 1 tháng

Theo dõi: 

Theo dõi, đánh giá trênlâm sàng, cận lâm sàng, cân bằng dịch - điện giải: định kỳ 

Tái đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng cấp tính và có kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp

Theo dõi phục hồi dinh dưỡng sau xuất viện

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp