✴️ Hôn mê ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.

Hôn mê là một triệu chứng không phải là một bệnh 

Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thở  

NGUYÊN NHÂN 

Chấn thương:

Xuất huyết não, dập não.

Không do chấn thương:

Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.

Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não.

Chuyển hóa: rối loạn điện giải, tăng đường huyết, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận, nhiễm toan chuyển hóa nặng

Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.

Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).

Động kinh 

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

*Hỏi bệnh: 

Tiền sử chấn thương, sốt co giật, tiếp xúc thuốc độc chất, rượu. Tiền sử bệnh tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận

*Khám lâm sàng

+ Tìm dấu hiệu cấp cứu và xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau:  

Tắc đường thở, cơn ngưng thở, tím tái, sốc, co giật

+ Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm: 

*Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU

A (alert): trẻ tỉnh                                            

V (voice): đáp ứng với lời nói 

P (pain): đáp ứng với kích thích đau             

U (unconscious): hôn mê.

*Hoặc dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em (bảng 1): Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow  10 điểm, Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.

*Khám đầu cổ và thần kinh:  

Dấu hiệu chấn thương đầu 

Cổ cứng, thóp phồng 

Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.

Dấu thần kinh khu trú

Tư thế gồng cứng mất võ, mất não

Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng

Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường, phù gai thị

* Khám toàn diện: 

Lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp), đo độ bảo hòa oxy (SpO2)

Vàng da, ban máu, thiếu máu, gan lách to, phù.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường qui:

+ Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét (ở những nơi lưu hành sốt rét)

+ Đường huyết, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu

+ Chọc dò tủy sống, chống chỉ định khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.

Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán:

+ Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).

+ Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).

+ Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).

+ X quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).

+ Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).

+ CT scanner não (tụ máu, u não, áp xe não) 

+ Điện não đồ (động kinh, viêm não Herpes)

Bảng 1. Thang điểm Glasgow chẩn đoán mức độ hôn mê ở trẻ em

Chẩn đoán nguyên nhân

Bảng 2. Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê trẻ em

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.

Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.

Điều trị nguyên nhân.

Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.

Tại tuyến cơ sở

Thông đường thở:  hút đàm nhớt, nằm ngiêng, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt.

Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở nếu ngưng thở hoặc  cơn ngừng thở.

Thở oxy duy trì SaO₂ 92 - 96%

Nếu Glucose máu < 40 mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%  

+ Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.

+ Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.

Co giật: Dizepam bơm hậu môn 0,1ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4cm. 

Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu. 

Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

Điều trị như tuyến cơ sở       

Thở máy nếu có suy hô hấp 

Truyền dịch chống sốc nếu có: 

+ Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ  và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định. 

+ Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

Chống phù não nếu có 

Điều trị nguyên nhân: 

+ Hạ đường huyết: dung dịch Gluose 10% 

+ Ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2g TM

+ Sốt rét: Artesunate (tiêm tĩnh mạch)

+ Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch 

+ Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.

Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định  

Truyền dịch 

+ 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.

+ Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch

+ Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.

Dinh dưỡng 

+ Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.

+ Cần nhanh chóng cho ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp 

Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp