CASE 1: TIẾP CẬN TRẺ ĐAU BỤNG
Một cậu bé bảy tuổi vào cấp cứu lúc 9 giờ tối. có tiêu chảy và sốt trong hai ngày, cũng như đau bụng mơ hồ. Khi được hỏi thêm, cậu không có tiền sử du lịch, chủng ngừa đầy đủ, không có tiền sử nhiễm virus nào, và cậu vẫn khỏe mạnh khi không dùng thuốc. Cậu nôn một lần vào sáng hôm đó, không có triệu chứng của đường tiết niệu hay nhiễm trùng tiểu và không bị phát ban. Khi thăm khám, các dấu hiệu sinh tồn bình thường ngoại trừ nhiệt độ 38,1 ° C. Bụng mềm, đau lan tỏa nhẹ và không có dấu hiệu phúc mạc. Còn lại là bình thường.
Q: Bạn bắt đầu bằng cách xem xét các chẩn đoán phân biệt. Vậy các chẩn đoán phổ biến nhất cho đau bụng ở trẻ em tại cấp cứu là gì?
A: Theo thứ tự phổ biến,các chẩn đoán phổ biến nhất cho đau bụng ở trẻ em là:
Viêm dạ dày ruột
Nhiễm trùng đường hô hấp (bao gồm viêm tai giữa, viêm họng và viêm phổi)
Nhiễm trùng tiểu
Táo bón
Viêm ruột thừa
|
Thận trọng: Chỉ 1-2% trẻ bị đau bụng cần phẫu thuật, tuy nhiên những tình trạng này có thể dẫn đến tỷ lệ tàn tật và tử vong đáng kể nếu chúng không được chẩn đoán và xử trí thích hợp tại cấp cứu. Trẻ có biểu hiện viêm dạ dày ruột “điển hình” thực sự có thể bị thủng ruột thừa viêm, trong khi những trẻ bị đau bụng đáng kể có thể bị viêm phổi, viêm họng do liên cầu hoặc DKA. |
Tiếp tục case: Que thử nước tiểu là bình thường. Xét nghiệm cấy phân được gửi đi, cậu bé được bù dịch bằng đường uống tại cấp cứu, và chẩn đoán viêm dạ dày ruột. Cậu được cho về nhà với các hướng dẫn viêm dạ dày ruột thông thường.
Q: Các bác sĩ cấp cứu chẩn đoán viêm ruột thừa có độ chính xác như thế nào?
A: Mặc dù là chẩn đoán cần phẫu thuật phổ biến nhất cho đau bụng ở trẻ em, viêm ruột thừa vẫn là một chẩn đoán rất khó thực hiện tại cấp cứu, với tỷ lệ chẩn đoán sai từ 28% đến 57% trong lần khám đầu tiên.
Q: Tỷ lệ thủng ruột thừa thay đổi theo tuổi như thế nào?
A: Sự chậm trễ trong chẩn đoán được phản ánh qua tỷ lệ thủng cao ở bệnh nhi bị viêm ruột thừa. Khoảng một phần ba trẻ em sẽ có thủng ruột thừa được phát hiện trong phòng mổ. Tỷ lệ thủng thậm chí còn cao hơn ở trẻ dưới ba tuổi, đạt tới 80- 100%. Những chậm trễ trong chẩn đoán có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành áp xe trong ổ bụng, tắc ruột non và nhập viện kéo dài.
Q: Tại sao chúng ta lại không chính xác khủng khiếp trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em trên lâm sàng?
A: Những thách thức trong chẩn đoán chủ yếu là do sự vắng mặt thường xuyên của bệnh sử điển hình: chứng chán ăn và đau mơ hồ quanh rốn sau đó di chuyển sang góc phần tư dưới bên phải (RLQ), sốt nhẹ và nôn. Một biểu hiện không điển hình là rất điển hình cho viêm ruột thừa ở trẻ em, không đến 60% bệnh nhi có biểu hiện “bệnh sử điển hình”.
|
Clinical Pearl: Bệnh nhi càng trẻ, bác sĩ lâm sàng càng nên cảnh giác các triệu chứng không điển hình. |
Vị trí giải phẫu của ruột thừa có thể thay đổi các triệu chứng biểu hiện. Bệnh nhi có ruột thừa sau manh tràng có thể bị đau cục bộ ở cơ psoas hoặc lưng hơn là góc phần tư dưới phải.
Biểu hiện càng không điển hình, càng có nhiều khả năng chẩn đoán sẽ bị bỏ qua trong lần khám đầu tiên. Thêm vào đó là sự hiện diện của các đặc điểm gợi ý cho các chẩn đoán khác như đau nhẹ cục bộ, tiêu chảy, táo bón, khó tiểu, triệu chứng hô hấp trên, không sốt và thèm ăn ngon – rất dễ hiểu làm thế nào mà bác sĩ có thể lạc lối.
|
Clinical Pearl: Trái với viêm ruột thừa ở người lớn, nôn có thể xảy ra trước khi bắt đầu đau bụng ở trẻ em. |
Q: Vì nhiều trẻ dưới hai tuổi sẽ bị vỡ ruột thừa, bạn nên tìm những dấu hiệu và triệu chứng nào để đánh giá ruột thừa bị vỡ hoặc thủng?
A: Bệnh nhi bị thủng ruột thừa thường sẽ báo cáo một khoảng thời gian giảm đau trước khi phát triển đau lan tỏa nặng nề, viêm phúc mạc và sốt cao (> 39 ° C). Các marker viêm như CRP hoặc ESR cũng có nhiều khả năng sẽ tăng lên.
|
Caution: Cha mẹ cũng thường đưa trẻ đến cấp cứu rất sớm trong quá trình phát bệnh khi các dấu hiệu và triệu chứng chưa bộc lộ đầy đủ. |
Q: Ngày hôm sau, cậu bé trở lại với cơn đau bụng ngày càng tồi tệ, nôn mửa kéo dài và nhiệt độ tăng cao 39,8 ° C. Bạn kiểm tra lại, bạn nên chú ý những gì khi thăm khám?
A: Điều quan trọng là phải nhận ra rằng nguyên nhân ngoài bụng có thể biểu hiện là đau bụng ở trẻ em và kiểm tra bệnh nhân phù hợp. Ngoài việc khám bụng, bác sĩ cũng nên khám tai, hầu họng, da, lưng, phổi và cơ quan sinh dục ngoài. Một cuộc kiểm tra phụ khoa nên được thực hiện trong bối cảnh thích hợp, chẳng hạn như bệnh nhân vị thành niên có hoạt động tình dục.
|
Clinical Pearl: Khi gặp tiêu chảy khởi phát chậm sau hai ngày đau bụng trở lên, hãy nghĩ đến viêm ruột thừa vỡ! |
Trước khi sờ bụng, quan sát hành vi của trẻ và vị trí ưa thích. Bệnh nhi bị viêm ruột thừa thường thích nằm yên với hông cong. Chuyển động không ngừng nghỉ là gợi ý nhiều hơn về lồng ruột. Bạn cũng có thể yêu cầu trẻ ho, nhảy hoặc ngồi dậy trên giường để khơi gợi cơn đau phúc mạc, mặc dù những thứ này có giá trị dự đoán kém. Tiếp tục với gõ để khoanh vùng đau và phát hiện viêm phúc mạc trong khi giảm thiểu sự khó chịu, và cuối cùng là sờ nắn.
|
Caution: Luôn luôn thực hiện kiểm tra tinh hoàn trên bệnh nhi nam bị đau bụng. Xoắn tinh hoàn có thể biểu hiện với đau bụng và nôn. |
|
Clinical Pearl: Cân nhắc xoắn buồng trứng ở trẻ nữ vị thành niên khởi phát đột ngột và gần như đồng thời đau bụng phần tư dưới phải với nôn. |
|
Chiến lược thăm khám lâm sàng Những cách để tạo điều kiện bình tĩnh cho một cuộc thăm khám bụng ở một đứa trẻ đang khóc hoặc sợ hãi: Đặt bàn tay của bạn lên trên bàn tay trẻ khi sờ Sử dụng ống nghe để sờ nhằm đánh lạc hướng trẻ bằng cách nói rằng bạn đang nghe bụng của chúng Bắt đầu bằng cách sờ bụng cha mẹ hoặc một con thú nhồi bông để thể hiện bản chất lành tính của việc thăm khám Yêu cầu cha mẹ bế trẻ đối diện với họ, với đầu trẻ con tựa vào vai cha mẹ; sau đó sờ bụng bằng cách vòng tay quanh eo trẻ con từ phía sau Yêu cầu cha mẹ sờ bụng Có cha mẹ nhún trẻ trên đầu gối của họ để gợi ra các dấu hiệu phúc mạc Cho phụ huynh nằm cùng trẻ trên cáng để giúp trẻ cảm thấy an toàn và đảm bảo trong khi thăm khám Bắt đầu ở mắt cá chân sờ lên đến bụng. Bạn cũng có thể nâng và cuộn chân để khơi gợi sự kích thích của cơ psoas |
Q: Tiếp theo, bạn bắt đầu cân nhắc liệu có cần chọc để lấy máu không. Giá trị của việc có được một công thức máu toàn phần (CBC) trên bệnh nhi bị đau bụng là gì?
A: Không có marker xét nghiệm nào có thể được dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm ruột thừa.
Công thức máu, đặc biệt là số lượng WBC, rất hữu ích trong việc chẩn đoán nguyên nhân đau bụng ở trẻ em. Các tỷ số khả dĩ (LR: likelihood ratio) liên quan đến sự hiện diện hoặc vắng mặt của tăng bạch cầu là không đủ để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm ruột thừa. Trẻ bị viêm dạ dày ruột có thể có WBC cao kèm dịch chuyển trái, trong khi 40% số trẻ bị viêm ruột thừa có thể không có tăng bạch cầu. Dù sao thì số lượng WBC bình thường không làm cho chẩn đoán ít xảy ra hơn.
|
Key Reference: Trong một nghiên cứu trên 755 trẻ em, sự vắng mặt của tăng bạch cầu có giá trị dự đoán âm tính lớn hơn so với việc không có các dấu hiệu và triệu chứng thực thể khi thăm khám. Số lượng WBC < 10.000 (LR 0,18) và số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (ANC) < 7.500 trên mỗi milimét khối (LR 0,35) có tỷ số khả dĩ mắc viêm ruột thừa thấp hơn so với việc không bị đau khi gõ (LR 0,50), không đề kháng (LR 0,63), hoặc không có buồn nôn hay nôn (LR 0,65). Biểu hiện càng sớm, WBC sẽ càng ít có khả năng tăng lên. WBC bình thường trong 24 giờ đầu tiên trong 80% trường hợp viêm ruột thừa. |
Q: Có phải việc thêm các marker viêm trong xét nghiệm máu sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa?
A: Vai trò của cả tốc độ máu lắng (ESR) và CRP trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở bệnh nhi vẫn chưa rõ ràng. Tương tự như WBC, cả ESR và CRP đều thiếu độ nhạy hoặc độ đặc hiệu cần thiết để loại trừ hoặc loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa khi đứng đơn độc, đặc biệt là ở những bệnh nhi vào viện trong 24 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát triệu chứng. Ngoài ra, các giá trị cut-off biến đổi của CRP khiến việc so sánh hiệu quả của nó qua các nghiên cứu trở nên khó khăn và xác định nên sử dụng nó như thế nào.
Một số tài liệu cho thấy độ nhạy của CRP không được cải thiện và có khả năng vượt quá WBC sau 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Các nghiên cứu khác đã đề xuất CRP là marker tốt nhất cho mức độ nghiêm trọng của bệnh, với độ chính xác được cải thiện trong việc phát hiện viêm ruột thừa hoại tử hay thủng.
Thật thú vị, một nghiên cứu duy nhất đã chứng minh độ đặc hiệu gần 90% đối với viêm ruột thừa khi cả WBC và CRP đều tăng.
Q: Bạn quyết định làm công thức máu và CRP. Bạn cũng sẽ cho cả xét nghiệm nước tiểu trong bộ xét nghiệm tiêu chuẩn của bạn cho đứa trẻ hiện tại với đau bụng chưa rõ nguyên nhân?
A: Xét nghiệm nước tiểu là rất quan trọng trong sàng lọc các chẩn đoán thay thế khi trẻ bị đau bụng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải chú ý rằng việc xét nghiệm nước tiểu dương tính có thể xảy ra trong viêm ruột thừa.
Mủ niệu được tìm thấy trên phân tích nước tiểu thường được sử dụng như là một chỉ báo của nhiễm trùng đường tiết niệu. Tuy nhiên, nó thường xuất hiện trong viêm ruột thừa do kích thích tại chỗ từ ruột thừa bị viêm lên niệu quản hoặc bàng quang. Do đó, sự hiện diện của mủ niệu có thể khó diễn giải khi cả UTI và viêm ruột thừa đều được đưa vào chẩn đoán phân biệt lâm sàng. Sự hiện diện của 20 WBC trở lên trên vi trường (hpf) hoặc có vi khuẩn trên mẫu vật được lấy đúng cách ủng hộ nhiễm trùng đường tiết niệu.
Xét nghiệm beta-hcg để sàng lọc mang thai ở những bệnh nhân vị thành niên hoạt động tình dục là một cân nhắc quan trọng trong đau bụng chưa rõ nguyên nhân. DKA có thể biểu hiện với đau bụng và nôn. Một xét nghiệm phân tích nước tiểu cũng có giá trị để đánh giá toan ceton và tăng đường huyết.
Tham khảo thêm bài DKA ở trẻ em.
Q: Bạn đã nghe nói về nhiều quy tắc quyết định lâm sàng đối với viêm ruột thừa ở trẻ em. Làm thế nào bạn nên kết hợp những điều này vào thực hành lâm sàng?
A: Có ba quy tắc quyết định được công bố đối với viêm ruột thừa ở trẻ em:
Thang điểm viêm ruột thừa có nguy cơ thấp (Refined Low-Risk Appendicitis Score), Thang điểm viêm ruột thừa ở trẻ em (the Pediatric Appendicitis Score) và Thang điểm Alvarado.
Mỗi thang điểm này có độ nhạy khác nhau (65-98%) và độ đặc hiệu (32%92%) và hiếm khi được sử dụng làm xác định chẩn đoán, nhưng biết những gì được liệt kê trong đó là hữu ích cho mục đích giảng dạy và như là một phần của câu đố để giúp cân nhắc quyết định lâm sàng của chúng tôi.
Thang điểm Alvarado dự đoán viêm ruột thừa cấp
Khám lâm sàng của bác sĩ ED có kinh nghiệm có thể tốt như bất kỳ thang điểm nào trong số này, nhưng nếu bạn mới vào nghề cấp cứu, bất kỳ quy tắc quyết định lâm sàng nào trong số ba quy tắc này có thể giúp bạn đưa ra quyết định nếu điểm rất thấp hoặc rất thấp cao.
Tiếp tục case: Kết quả đang được trả về và bạn tổng kết những phát hiện của bạn. Khi thăm khám, bệnh nhi dường như cảm thấy khó chịu vừa phải, và thích nằm yên trên cáng. Sờ bụng cho thấy phản ứng dội ở ¼ dưới phải. Xét nghiệm đáng chú ý là WBC tăng 14 và xét nghiệm nước tiểu bình thường. Bạn vẫn lo ngại rằng đứa trẻ này bị viêm ruột thừa và chỉ định siêu âm.
Q: Trong khi chờ đợi hình ảnh, một số lựa chọn để điều trị đau cho bệnh nhi này là gì?
A: Huyền thoại lâu nay cho rằng việc cho thuốc giảm đau có thể che giấu các kết quả khám thực thể dẫn đến chẩn đoán sai trong viêm ruột thừa hiện đã bị xua tan đi.
|
Giảm đau trong nhi khoa Liều giảm đau opioid thường dùng trong nhi khoa: Morphine 0.05 - 0.1 mg/kg IV mỗi 2h, cho đến 8 mg/dose Hydromorphone 0.02 mg/kg IV mỗi 2h Fentanyl 1 mcg/kg IV mỗi 1-2h Về vấn đề giảm đau trong nhi khoa, hãy xem bài: Quản lý đau trong nhi khoa. |
Q: Kết quả siêu âm đã về và bạn đang đọc qua các phát hiện của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm là gì?
A: Là một phương thức không nhiễm phóng xạ, siêu âm là hình ảnh ban đầu được ưa thích cho viêm ruột thừa ở trẻ em, với độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo giữa 88% (95% CI 86%–90%) và 94% (95% CI 92%–95%).
Các đặc điểm sau đây hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa:
Không chuyển động, đè không xẹp, sung huyết, giãn > 6mm
Thành dày > 1.7 mm
Sỏi phân
Dấu hiệu thứ phát gợi ý viêm ruột thừa khi bạn không thể nhìn thấy đầy đủ toàn bộ ruột thừa bao gồm:
Dịch tự do quanh ruột thừa
Hạch mạc treo ruột lớn
Thâm nhiễm mỡ
Dịch trong lòng ruột thừa
Q: Làm thế nào một bác sĩ lâm sàng nên phân tích kết quả siêu âm thế nào khi kết quả nói rằng không thể nhìn thấy ruột thừa?
A: Việc giải thích một kết quả siêu âm mà không nhìn thấy ruột thừa sẽ phụ thuộc cả vào xác suất trước siêu âm từ ấn tượng lâm sàng của bạn, xét nghiệm ban đầu và sự hiện diện hay vắng mặt của dấu hiệu viêm ruột thừa thứ phát.
Một siêu âm mà không nhìn thấy ruột thừa vẫn có thể cung cấp thông tin có giá trị. Sự vắng mặt của bất kỳ dấu hiệu thứ phát của viêm ruột thừa làm cho chẩn đoán cuối cùng của viêm ruột thừa rất khó xảy ra. Một nghiên cứu đã tìm thấy giá trị tiên đoán âm 0,90 (95% CI 0,83-0,95) trong trường hợp không có dấu hiệu viêm ruột thừa thứ phát trong số các kết quả siêu âm mà không thấy ruột thừa.
Q: Bước tiếp theo là gì nếu bạn vẫn lo ngại rằng bệnh nhi có thể bị viêm ruột thừa và siêu âm là không xác định được?
A: Đây là một lĩnh vực có nhiều thay đổi thực hành giữa các trung tâm và giữa cá nhân các bác sĩ.
Trong bối cảnh nghi ngờ lâm sàng cao, việc hội chẩn bác sĩ phẫu thuật nhi khoa hoặc tiến hành CT liều thấp thường được chỉ định. Với độ nhạy 92-100% và độ đặc hiệu 89-98%, CT có khả năng cao có thể loại trừ dứt khoát hoặc loại trừ chẩn đoán kịp thời.
Trong trường hợp siêu âm ban đầu không xác định đối với một đứa trẻ có biểu hiện ổn với xác suất lâm sàng trước xét nghiệm từ thấp đến trung bình, một cách tiếp cận là cho trẻ quay trở lại cấp cứu sau 12-24 giờ để được đánh giá lại và có thể lặp lại siêu âm .
Chiến lược này tránh tiếp xúc với bức xạ của CT, đồng thời tận dụng độ chính xác chẩn đoán được cải thiện của kiểm tra siêu âm với việc tăng thời gian của các triệu chứng. Một phân tích thứ cấp từ một thử nghiệm tiến cứu ở trẻ em bị nghi ngờ viêm ruột thừa đã chứng minh rằng độ nhạy của siêu âm đã cải thiện từ 86% trong vòng 12 giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng lên 96% sau 48 giờ.
|
Clinical Pearl: Mặc dù độ chính xác của siêu âm để chẩn đoán viêm ruột thừa tăng theo thời gian kể từ khi xuất hiện triệu chứng, độ chính xác của CT không thay đổi theo thời gian. Do đó, việc lặp lại siêu âm bụng trong 12 đến 24 giờ là hợp lý đối với bệnh nhi có xác suất viêm ruột thừa thấp hoặc trung bình với siêu âm ban đầu không rõ ràng, vào viện sớm sau khi khởi phát triệu chứng. |
Tiếp tục case: Kết quả siêu âm lặp lại cho thấy viêm ruột thừa không biến chứng.
Q: Khi bạn gọi bác sĩ phẫu thuật nhi, bạn được thông báo rằng họ đang ở trong phòng phẫu thuật và sẽ xuống gặp bệnh nhi trong hai giờ tới. Trong khi chờ bác sĩ phẫu thuật đến, bạn quyết định bắt đầu dùng kháng sinh. Vai trò của kháng sinh trong viêm ruột thừa cấp tính là gì? Và nên dùng kháng sinh nào?
A: Ở những bệnh nhi bị viêm ruột thừa không thủng, nên dùng kháng sinh phổ rộng trước phẫu thuật để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương và hình thành áp xe; tuy nhiên, kháng sinh không cần phải dùng tại cấp cứu.
Điều trị bằng một hoặc hai kháng sinh phổ rộng có hiệu quả tương đương và chi phí-hiệu suất cao hơn so với liệu pháp ba kháng sinh trong điều trị viêm ruột thừa thủng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
