✴️ Phân tích ca lâm sàng cấp cứu nhi khoa: Nhiễm trùng tiểu trong nhi khoa
Một mặt, UTI là một trong những bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất ở trẻ dưới 2 tuổi và có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết cấp tính và suy thận về mặt lý thuyết trong thời gian dài. Mặt khác, điều quan trọng là không chẩn đoán quá mức UTI vì chúng ta biết rằng lạm dụng kháng sinh làm tăng chi phí, tác dụng phụ và dẫn đến kháng kháng sinh. Các câu hỏi về nguyên tắc đầu tiên được áp dụng rất nhiều ở đây: ai nên sàng lọc, làm thế nào để sàng lọc và phải làm gì với kết quả sàng lọc. Có những rủi ro liên quan đến việc không có một phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán UTI ở trẻ em. Trong bài này với Tiến sĩ Olivia Ostrow và Tiến sĩ Michelle Science, chúng tôi thảo luận về cách tiếp cận chẩn đoán UTI ở trẻ em cùng với tiết lộ một số huyền thoại và quan niệm sai lầm phổ biến trong UTI ở trẻ em…
XÉT NGHIỆM-CHẨN ĐOÁN-ĐIỀU TRỊ QUÁ MỨC UTI TRONG NHI KHOA
Có sự chồng chéo đáng kể giữa nhiễm trùng đường tiết niệu thực sự (UTI) và nhiễm trùng tiểu không triệu chứng dẫn đến chẩn đoán và điều trị quá mức ở những trẻ khỏe mạnh bị sốt không rõ nguồn gốc. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện Hospital for Sick Children ở Toronto, họ đã xem xét những đứa trẻ khỏe mạnh từ 12 tuần đến 18 tuổi được xuất viện từ cấp cứu với chẩn đoán UTI [1]. Hầu như tất cả đều được cung cấp một đơn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm. Bốn mươi sáu phần trăm những đứa trẻ này không thực sự bị nhiễm trùng tiểu. Nuôi cấy nước tiểu của chúng âm tính. Trong kỷ nguyên của Lựa chọn Khôn ngoan (in the era of Choosing Wisely), rõ ràng chúng ta đang cho xét nghiệm quá mức, chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức UTI ở trẻ em.
Urosepsis (nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng tiết niệu) là hiếm gặp ở trẻ em khỏe mạnh, miễn dịch. Nguy cơ phát triển nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng tiểu được ước tính chỉ là 1 trên 25.000 [2]. Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm trùng tiểu không được điều trị tiến triển thành nhiễm trùng huyết cao hơn ở trẻ sơ sinh so với trẻ lớn.
Để thúc đẩy việc quản lý và giảm nguy cơ gây hại, sàng lọc phải được chuẩn hóa tích hợp xác suất trước chẩn đoán (pretest probability) UTI dựa trên các yếu tố nguy cơ cá nhân.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA UTI Ở TRẺ EM
Mặc dù biểu hiện ở trẻ sơ sinh rất không đặc hiệu và có thể bao gồm nôn mửa, bú kém, lơ mơ, chậm phát triển, vàng da hoặc sốt đơn độc, thì trẻ lớn lớn đã được huấn luyện đi vệ sinh (toilet trained) có nhiều khả năng mắc các triệu chứng UTI kinh điển hơn, bao gồm tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu máu, không tự chủ, đau lưng và đau bụng. Dữ liệu quan sát cho thấy 7% trẻ em 2-24 tháng tuổi vào cấp cứu với sốt đơn độc mà không rõ nguồn là bị UTI [6].
Chẩn đoán chính xác các dấu hiệu và triệu chứng UTI ở trẻ sơ sinh
Các dấu hiệu và triệu chứng của UTI ở trẻ < 24 tháng tuổi có tỉ số khả dĩ lớn hơn hai (+ LR 2) bao gồm [3]:
Tiền sử trước đây bị UTI.
Nhiệt độ ≥40˚C.
Sốt > 24 giờ.
Đau vùng trên xương mu.
Vàng da.
Trẻ trai chưa cắt bao quy đầu.
Clinical Pearl:
Kiểm tra cẩn thận tình trạng “thở khá nhanh” của trẻ. Trẻ em thở khá nhanh sẽ vẫn thở nhanh sau khi điều chỉnh nhịp hô hấp theo sốt (như mô tả ở trên).
Lưu ý rằng “tiền sử trước đây bị UTI” có thể là dương tính giả, vì chẩn đoán có thể đã được thực hiện trên suy đoán mà không nuôi cấy hoặc kết quả nuôi cấy có thể là dương tính giả. Điều quan trọng là phải xác nhận rằng cả tiền sử UTI là phù hợp lâm sàng với chẩn đoán và cấy nước tiểu là dương tính. Mặt khác, một sự dương tính giả của “tiền sử trước đây bị UTI” thể dẫn đến xét nghiệm và điều trị kháng sinh không cần thiết.
Pitfall:
Giả sử rằng “tiền sử trước đây bị UTI” luôn là UTI thực sự, khiến bệnh nhi của bạn thuộc nhóm có nguy cơ cao mắc UTI khi chúng bị sốt mà không rõ nguồn, là một cạm bẫy phổ biến dẫn đến chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức.
Phân loại nguy cơ cho UTI ở trẻ em
Trẻ sơ sinh ≤ 8 tuần tuổi
Tất cả trẻ sơ sinh ≤ 8 tuần tuổi bị sốt đều cần phải làm xét nghiệm phân tích nước tiểu và nuôi cấy, trừ khi có nguồn nhiễm trùng rõ ràng (không bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên) vì chúng có triệu chứng không đặc hiệu và có nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn (SBI) cao hơn.
8 tuần – 2 tuổi.
UTI CALC
UTICalc là một phép tính có nguồn gốc từ nghiên cứu hồi cứu ước tính xác suất trước chẩn đoán của UTI [4]. Nó đòi hỏi sự xác nhận trong tương lai, nhưng dù sao cũng là một hướng dẫn hữu ích trong việc xác định trẻ nào cần xét nghiệm nước tiểu và khi hoàn thành phân tích nước tiểu thì khả năng nhiễm trùng tiểu ở mức nào.
Bước 1
Trẻ < 12 tháng.
Nhiệt độ tối đa ≥ 39 °C (102.2 °F).
Không phân được chủng tộc .
Trẻ gái hoặc trẻ trai chưa cắt bao quy đầu.
Không có nguồn sốt nào khác được xác định. *
* Nguồn sốt khác có thể bao gồm (nhưng không giới hạn): viêm tai giữa cấp tính, nhiễm trùng đường hô hấp trên (ví dụ ho hoặc nghẹt mũi), viêm dạ dày ruột, viêm phổi, viêm màng não, viêm phế quản và nhiễm virus.
Score = 0-1: nguy cơ UTI < 2% và không cần phải xét nghiệm nước tiểu.
Score = ≥ 2: nguy cơ UTI ≥2% và cần phải xét nghiệm nước tiểu.
Bước 2
Nitrites dương tính.
Leucocyte esterate 0, vết, +1, +2 or +3.
WBC/mm3.
Vi khuẩn trên nhuộm gram.
Nếu nguy cơ UTI < 5% dựa trên UTI Calc, đề nghị không dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả cấy nước tiểu.
Nếu nguy cơ UTI ≥ 5% dựa trên UTI Calc, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
≥ 2 tuổi.
Đối với trẻ em ≥ 2 tuổi, sự hiện diện của các triệu chứng tiết niệu (tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu máu, đau bụng, đau lưng hoặc không tự chủ vào ban ngày) có thể được sử dụng như một tiêu chí cho việc làm xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy.
Clinical Pearl:
Rất hiếm khi trẻ nam bị nhiễm trùng tiểu lần đầu tiên sau 3 tuổi trong trường hợp không có dụng cụ của đường tiết niệu. Sự tìm kiếm kỹ lưỡng một chẩn đoán thay thế cho sốt là khôn ngoan ở trẻ nam lớn hơn.
Pitfall:
Các bé gái trước tuổi dậy thì có thể bị viêm âm hộ không đặc hiệu (tiểu khó, hồng ban ở âm hộ) do vệ sinh kém hoặc tiếp xúc với bong bóng bồn tắm/bể bơi hoặc các chất kích thích khác; Cấy nước tiểu sẽ vô trùng nhưng vấn đề này thường được điều trị không đúng cách như là một nhiễm trùng tiểu.
Bệnh nhi bị sốt do viêm phế quản có cần xét nghiệm UTI không?
Một phân tích tổng hợp gần đây [5] cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhi viêm phế quản là 0,8%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây đã đề nghị xét nghiệm UTI ở bệnh nhi sốt do viêm phế quản. Có thể là hầu hết kết quả nuôi cấy nước tiểu dương tính ở trẻ > 2 tháng tuổi bị viêm tiểu phế quản là kết quả của nhiễm bẩn (mẫu nước tiểu) hoặc nhiễm trùng tiểu không triệu chứng. Cách tiếp cận với những bệnh nhi này nên giống như những bệnh nhi không bị viêm tiểu phế quản.
CÁCH LẤY MẪU NƯỚC TIỂU Ở TRẺ EM
Trẻ em không được huấn luyện đi vệ sinh
AAP guidelines [6] gợi ý 2 tùy chọn:
Lấy nước tiểu thông qua đặt sonde hoặc chọc hút trên xương mu để nuôi cấy và phân tích nước tiểu.
Lấy nước tiểu thông qua các phương tiện thuận tiện nhất để thực hiện phân tích nước tiểu. Nếu xét nghiệm nước tiểu gợi ý UTI (leukocyte esterase hoặc nitrite dương tính, hoặc kết quả phân tích bằng kính hiển vi đối với bạch cầu hoặc vi khuẩn), thì nên lấy mẫu nước tiểu thông qua đặt ống thông hoặc chọc hút trên xương mu và nuôi cấy.
Túi nước tiểu (urine bag)
Mặc dù túi nước tiểu không nên được gửi để nuôi cấy do nguy cơ nhiễm bẩn cao (lên tới 63%), nhưng chúng đã được chứng minh là một phương pháp sàng lọc hiệu quả để loại trừ chẩn đoán UTI [7]. Tất cả các que thử/túi nước tiểu dương tính phải được xác nhận bằng một mẫu thử - đặt sonde tiểu hoặc nước tiểu giữa dòng trước khi gửi đi nuôi cấy.
Pitfall:
Một cạm bẫy phổ biến là gửi túi nước tiểu để cấy. Tỷ lệ nhiễm bẩn và nuôi cấy dương tính giả là cao không thể chấp nhận được. Mặc dù túi nước tiểu được gửi để phân tích nước tiểu là một phương pháp sàng lọc hiệu quả đối với UTI ở trẻ em, nhưng chúng không bao giờ nên được gửi đi nuôi cấy.
Quick-wee method
Phương pháp Quick-wee bao gồm kích thích da trên xương mu một cách nhẹ (chuyển động tròn) bằng gạc ngâm trong nước lạnh ở trẻ từ 1-12 tháng tuổi cho đến khi thu được nước tiểu sạch. Một nghiên cứu RCT gần đây cho thấy rằng nó dẫn đến tỷ lệ bài tiết (nước tiểu) cao hơn đáng kể trong vòng 5 phút so với nước tiểu thu được theo cách tiêu chuẩn (31% v 12%).
Kỹ thuật bladder tap
Kỹ thuật này liên quan đến 3 người cho một bệnh nhi lên đến 2 tuổi. Bệnh nhi được cho ăn 25 phút trước thủ thuật. Một người nhẹ nhàng gõ gõ vào vùng trên xương mu với tần suất 100 lần/phút, trong 30 giây. Một người khác khác sau đó mát xa vùng thắt lưng cạnh sống ở đoạn lưng dưới trong 30 giây. Cả hai thao tác được lặp lại cho đến khi mẫu nước tiểu sạch được thu thập bởi người thứ 3.
Phân tích kết quả xét nghiệm nước tiểu trong UTI nhi khoa
Que thử nước tiểu Dipstick thường được sử dụng trong cấp cứu để hỗ trợ chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, nhưng nó có tính đặc hiệu kém, đặc biệt là khi nitrat âm tính. Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức UTI; 49% bệnh nhi được cho là bị nhiễm trùng tiểu dựa trên que thử nước tiểu đã có kết quả cấy nước tiểu âm tính trong một nghiên cứu gần đây [10].
Không có một yếu tố đơn độc nào của xét nghiệm phân tích nước tiểu đủ nhạy để loại trừ UTI.
Nitrites có độ đặc hiệu cao nhưng không nhạy cho UTI.
Leukocyte esterase có độ nhạy cao nhưng rất không đặc hiệu cho UTI.
Một nghiên cứu PECARN gần đây [11] đã xem xét độ chính xác của phân tích nước tiểu ở 4147 trẻ sơ sinh < 60 ngày tuổi bị sốt. Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu là 7%. Xét nghiệm nước tiểu có độ chính xác cao khi dự đoán chẩn đoán cuối cùng là UTI với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 91% đối với số lượng khuẩn lạc (colony counts) > 50.000 và dự đoán nhiễm khuẩn huyết với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91%.
Nếu phân tích nước tiểu tươi (chưa đầy 1 giờ kể từ làm rỗng nước tiểu) cho kết quả leukocyte esterase và nitrite âm tính, thì điều hợp lý là theo dõi diễn tiến lâm sàng mà không bắt đầu điều trị bằng kháng sinh (chờ đợi thận trọng), cần nhận ra rằng nước tiểu âm tính không loại trừ UTI một cách chắc chắn.
NHỮNG BỆNH NHI NÀO TẠI CẤP CỨU CẦN DÙNG KHÁNG SINH NGAY LẬP TỨC
Điều trị chậm trễ có gây sẹo thận (renal scarring) và tăng huyết áp không? Điều này còn gây tranh cãi. Các guideines AAP [6] cho thấy sự chậm trễ trong điều trị thích hợp có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận. Một số nghiên cứu cho thấy điều trị bằng kháng sinh sớm và tích cực trong vòng 72 giờ là cần thiết để ngăn ngừa sẹo thận. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào trong số này xem xét kết cục hướng tới bệnh nhi (patient-oriented outcomes) hoặc các biến chứng lâu dài như suy thận mãn tính và tăng huyết áp. Chúng tôi cũng không biết, dựa trên tài liệu hiện tại, nếu điều trị UTI ở trẻ em có ngăn ngừa bệnh thận liên quan đến lâm sàng hay không.
Nếu bệnh nhi có nguy cơ cao mắc UTI theo UTI calc (> 5%) hoặc gestalt, hoặc có bệnh đồng mắc hoặc biểu hiện bệnh/nhiễm trùng huyết:
Có thể thích hợp để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Thảo luận với gia đình về sự cần thiết phải có kết quả nuôi cấy để đưa ra chẩn đoán xác định (và tiếp tục điều trị hoặc ngừng điều trị dựa trên kết quả nuôi cấy).
Nếu bệnh nhân có nguy cơ mắc UTI thấp hơn theo UTI calci (< 2% ở bước 1 hoặc < 5% ở bước 2) và gestalt:
Thảo luận về cách tiếp cận theo dõi thận trọng (watchful waiting approach), và kháng sinh theo kinh nghiệm không được chỉ định.
XÉT NGHIỆM MÁU TRONG PHÂN BIỆT UTI DƯỚI VÀ UTI TRÊN
Các xét nghiệm máu đã không được chứng minh là một marker đáng tin cậy để phân biệt giữa viêm bàng quang với viêm bể thận dựa trên bài Cochrane review 2015.
ESR dường như không đủ chính xác để giúp ích trong việc phân biệt trẻ bị viêm bàng quang với trẻ bị viêm bể thận.
CRP. Giá trị CRP thấp (< 20 mg / L) dường như có chút ích lợi trong việc loại trừ viêm bể thận, giảm xác suất viêm bể thận xuống < 20%. Tuy nhiên, bằng chứng còn mâu thuẫn đã ngăn cản các khuyến cáo cuối cùng.
Procalcitonin có vẻ phù hợp hơn cho phán quyết viêm bể thận, nhưng số lượng nghiên cứu hạn chế và dữ liệu mâu thuẫn đã ngăn cản các khuyến nghị cuối cùng.
CÂN NHẮC KHÁNG SINH TRONG UTI Ở TRẺ EM
Kháng sinh IV vs đường uống
Các guidelines AAP [6] cho rằng điều trị đường uống là phù hợp cho trẻ em trên 2 tháng tuổi bị UTI có biểu hiện ổn. Một nghiên cứu năm 2018 cho thấy không có lợi ích rõ ràng của một liều kháng sinh IV tại cấp cứu đối với bệnh nhi ngoại trú được điều trị bằng kháng sinh đường uống sau đó [13]. Trừ khi trẻ bị nhiễm trùng huyết hoặc không thể dung nạp được đường uống, kháng sinh đường uống dường như có hiệu quả như kháng sinh IV đối với trẻ bị UTI.
Thời gian sử dụng kháng sinh
Các guidelines đồng ý rằng nên có thời gian tối thiểu từ 2 đến 3 ngày đối với UTI dưới và 7 ngày để điều trị UTI trên cho trẻ em > 2 tuổi [14]. Đối với trẻ < 2 tuổi, điều trị trong 7 ngày. Sự khác biệt giữa UTI trên và dưới có thể là một thách thức, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.
Lựa chọn kháng sinh IV ở bệnh nhi nội trú
Tham khảo phác đồ kháng sinh bệnh viện.
Ví dụ về lựa chọn kháng sinh cho UTI ở trẻ em (ở Hospital for Sick Children):
Sơ sinh ≤ 4 tuần tuổi:
Ampicillin + gentamicin HOẶC ampicillin + cefotaxime.
Trẻ > 4 tuần tuổi:
Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hoặc cefotaxime).
HOẶC Ampicillin + gentamicin.
Kháng sinh đường uống cho bệnh nhi ngoại trú
Tham khảo phác đồ kháng sinh bệnh viện.
Ví dụ về điều trị kháng sinh đường uống first-line cho UTI ở trẻ em bao gồm cephalexin và amoxicillin-clavulanic.
Nếu trẻ đã bị UTI trước đó, thì luôn luôn nhìn kết quả cấy và tính nhạy cảm trước đó để hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm.
XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH CHO UTI Ở TRẺ EM TẠI CẤP CỨU
Guidelines AAP mới nhất [6] không còn khuyến cáo chụp XQ bàng quang-niệu đạo khi tiểu (VCUG: voiding cystourethrogram) sau một lần UTI duy nhất.
Guidelines AAP và CPS [15] đều khuyên trẻ em < 2 tuổi nên được kiểm tra bằng siêu âm bàng quang thận sau UTI có sốt đầu tiên để xác định bất kỳ bất thường đáng kể nào về thận, dựa trên bằng chứng kém (mức độ C). Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy siêu âm cải thiện kết cục hướng tới bệnh nhi và hình ảnh siêu âm có thể dẫn đến các xét nghiệm xâm lấn có thể gây hại. Mặc dù có thể có một vai trò nào đó của siêu âm trong theo dõi để nhận các bất thường về giải phẫu, và nếu có bất kỳ vai trò nào của siêu âm tại đối với UTI ở trẻ em, thì có rất ít.
BỐ TRÍ CHO TRẺ BỊ UTI
Trẻ sơ sinh đến 28 ngày tuổi bị sốt nên được nhập viện nhưng việc bố trí còn gây tranh cãi nhiều hơn đối với trẻ lớn. Có bằng chứng tốt cho thấy rằng trẻ > 2 tháng tuổi có biểu hiện tốt được chẩn đoán UTI, đang dung nạp nước uống và có dấu hiệu sống ổn định có thể được xuất viện về nhà bằng kháng sinh đường uống.
Các yếu tố cần xem xét nhập viện:
Bệnh nhi nhiễm độc hoặc nhiễm trùng.
Bệnh nhi có dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc bệnh tiết niệu tiềm ẩn hoặc bệnh kèm theo.
Bệnh nhi không thể uống được nước hoặc thuốc.
Trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi bị UTI có sốt (xem như viêm bể thận).
Tất cả trẻ sơ sinh dưới 1 tháng bị nghi ngờ nhiễm trùng tiểu, ngay cả khi không sốt.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
