✴️ Phân tích ca lâm sàng cấp cứu nhi khoa: Viêm tiểu phế quản

CASE 1: KHÓ THỞ

Một bé gái sáu tháng tuổi được cha mẹ đưa đến khoa cấp cứu vì khó thở. Cô bé bị ho và sổ mũi trong ba ngày qua và dần dần khó thở kể từ tối hôm qua. Đây là lần vào cấp cứu thứ 2.

Trong lần đầu tiên, bé đã được điều trị bằng ibuprofen và khí dung salbutamol, và cho về nhà. Tiền sử khi sinh của bé không có nhập NICU và không có phản ứng đường thở. Bé khỏe mạnh. Cả cha và mẹ bé đều bị hen suyễn khi họ còn nhỏ.

Q: Khi bạn chuẩn bị bắt đầu thăm khám, bạn nhớ lại Pediatric Assessment Triangle (Tam giác Đánh giá Nhi khoa: PAT) và hồi tưởng tất cả các thành phần của nó trong đầu để giúp hướng dẫn thăm khám của bạn và xác định xem đứa trẻ này bị “bệnh” như thế nào. Các khía cạnh quan trọng của PAT có thể giúp bạn ra sao khi phải đối mặt với một đứa trẻ sáu tháng tuổi bị suy hô hấp?

Tiếp tục case lâm sàng: Dấu hiệu sống của bệnh nhi là: nhịp tim 150, tần số thở 55, độ bão hòa oxy 95% và nhiệt độ 38,4°C. Khi thăm khám, trẻ tỉnh táo và không có vẻ bị nhiễm độc, nhưng bị suy hô hấp mức độ trung bình với co kéo khí quản và rút lõm gian sườn. Nghe phổi có tiếng khò khè lan tỏa hai bên, không ran (crackles). Niêm mạc ướt, thóp trước phẳng, và thời gian đổ đầy mao mạch là 1s. Phần còn lại không có gì đáng lưu ý.

Q: Đứa trẻ sáu tháng tuổi này dường như gắng sức khá nhiều. Giới hạn trên của tần số thở bình thường ở trẻ sáu tháng tuổi là bao nhiêu?

A:         

Giới hạn trên của tần số thở bình thường:

Sơ sinh đủ tháng 50 lần/phút

6 tháng 40 lần/phút

12 tháng 30 lần/phút

Q: Bạn đang nghĩ rằng đứa trẻ này có khả năng mắc bệnh đường hô hấp tăng phản ứng - đây là một loại bệnh hen, vì cả cha mẹ trẻ đều bị hen, hoặc là viêm tiểu phế quản - bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới hai tuổi và là một trong những nguyên nhân hàng đầu của chỉ định nhập viện ở trẻ dưới sáu tháng tuổi. Hay đây có thể là viêm phổi?

Q: Bạn tự hỏi, làm thế nào để nói sự khác biệt giữa hen, viêm phổi và viêm tiểu phế quản về lâm sàng ngay tại giường?

A: Viêm tiểu phế quản có thể biểu hiện trong một kiểu “điển hình” với một đợt khò khè đầu tiên trong năm đầu đời vào giữa tháng 11 và tháng 4 ở vùng khí hậu phía bắc. Viêm tiểu phế quản thường bắt đầu bằng triệu chứng nhiễm virus báo trước sốt 2-3 ngày, ho và sổ mũi, tiến triển thành thở nhanh, thở khò khè, ran và mức độ suy hô hấp thay đổi, thường là giảm độ bão hòa oxy. Nó thường kéo dài khoảng 10 ngày, với mức độ nghiêm trọng tăng dần trong ba đến năm ngày đầu tiên.

Tuy nhiên, thường thì không thể phân biệt viêm tiểu phế quản với hen hoặc viêm phổi khi tiếp xúc lần đầu vì các biểu hiện của chúng có thể chồng lên nhau.

Trẻ bị hen thường có biểu hiện khò khè tái phát ở trẻ dưới hai tuổi có tiền sử cá nhân và/hoặc gia đình bị dị ứng hoặc hen suyễn. Đáp ứng với thuốc chủ vận beta có thể giúp phân biệt viêm tiểu phế quản với hen, vì thông thường bệnh nhân bị viêm tiểu phế quản không cho thấy sự cải thiện nào sau khi dùng thuốc chủ vận beta, trong khi bệnh nhân hen thường có.

Trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn thường có biểu hiện “nhiễm độc” và có xu hướng bị sốt cao hơn so với những trẻ bị viêm tiểu phế quản. Trẻ có thể có dấu hiệu khu trú ở ngực và thường không thở khò khè.

Q: Cha mẹ bé gái 6 tháng tuổi này rất lo lắng và họ muốn biết liệu bạn có định cho chụp Xquang ngực không. Điều này có cần thiết không?

A: Trong trường hợp của chúng tôi, X-quang ngực là không cần thiết. Dấu hiệu trên X-quang ngực của viêm tiểu phế quản thường không đặc hiệu.  

Chúng có thể cho thấy căng phồng phổi, đậm quanh rốn phổi (xem bên dưới) và vùng xẹp phổi thường bị phân tích sai thành đông đặc phổi và dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không phù hợp.

Tuy nhiên, nên cân nhắc X-quang ngực khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc nghi ngờ viêm phổi do suy hô hấp nặng, dấu hiệu khu trú ở phổi khi khám lâm sàng hoặc đáp ứng không như mong đợi với điều trị.

Perihilar fullness seen on chest X-ray in a child with bronchiolitis

Q: Y tá hỏi bạn có muốn anh ta ngoáy mũi đứa trẻ sáu tháng tuổi này để làm virus hợp bào hô hấp (RSV) không.

Trong khi câu trả lời theo phản xạ của bạn là, “Chắc chắn rồi, tại sao không?” Bạn thực sự không chắc liệu có bất kỳ giá trị nào khi thực hiện ngoáy tăm bông tìm RSV cho bệnh nhi này không?

A: Không cần thiết phải ngoáy tăm bông tìm RSV cho bệnh nhân này. Viêm tiểu phế quản là một chẩn đoán lâm sàng và một cái tăm bông sẽ không thay đổi cách điều trị. Tuy nhiên, có một số quần thể mà bạn có thể xem xét ngoáy tăm bông, chẳng hạn như những trẻ sinh non, mới xuất viện, bị suy giảm miễn dịch hoặc đã được thở máy.

Q: Các bậc cha mẹ nói rằng con gái họ bị nghẹt mũi đã tồi tệ hơn nhiều trong 24 giờ qua và họ đọc trên mạng rằng họ nên thực hiện hút mũi. Họ hỏi, “bạn nghĩ gì về điều này?”

A: Một thử nghiệm hút mũi nhẹ nhàng tại cấp cứu là hợp lý. Điều này đặc biệt đúng đối với trẻ nhỏ vì chúng là những người thở mũi bắt buộc. Hút mũi có thể làm giảm một số tắc nghẽn đường hô hấp trên và làm giảm sự gắng sức của bệnh nhi. Tuy nhiên, bằng chứng cho việc hút mũi không rõ ràng, với một nghiên cứu cho thấy hút mũi trong bệnh viện thực sự làm tăng thời gian nằm viện.

Q: Các bậc cha mẹ nghe thấy từ “khò khè”, và nhắc nhở bạn rằng cả hai đều bị hen khi còn nhỏ. Có nên điều trị cho trẻ này bằng thuốc giãn phế quản dạng hít?

A: Cả tài liệu và hướng dẫn gần đây đều báo cáo bằng chứng tối thiểu về lợi ích cho thuốc giãn phế quản trong viêm tiểu phế quản. Các nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện về điểm lâm sàng nhưng chưa được chứng minh là cải thiện độ bão hòa oxy, tỷ lệ nhập viện hoặc thời gian lưu trú. Nếu một thử nghiệm salbutamol sẽ được thực hiện, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá khách quan tình trạng gắng sức trước và sau khi dùng thuốc và chỉ tiếp tục điều trị nếu một lợi ích lâm sàng nào đó được ghi nhận.

Q: Có một vai trò nào đó cho khí dung epinephrine ở trẻ em nghi ngờ viêm tiểu phế quản ở khoa cấp cứu không?

A: Có một số bằng chứng cho thấy rằng khí dung epinephrine có thể mang lại lợi ích ngắn hạn, nhưng cuối cùng có thể làm trì hoãn nhu cầu nhập viện.

Khí dung epinephrine có thể được xem xét ở những bệnh nhi mà bạn nghi ngờ sẽ nhập viện. Nếu có ý định dùng thử khí dung epinephrine, các chuyên gia của chúng tôi khuyên bạn nên theo dõi bệnh nhi một cách khách quan vì lợi ích của việc điều trị để hướng dẫn điều trị thêm.

Q: Đứa trẻ sáu tháng tuổi bị nghi ngờ viêm tiểu phế quản này có được lợi từ steroid đường uống không? Có gì về sự kết hợp của steroid đường uống và epinephrine nebulized?

A: Corticosteroid đơn độc không được khuyến cáo trong viêm tiểu phế quản.. Cả bài Cochrane Review 2013 và  bài review trên Annals of Emergency Medicine 2014 cho thấy steroid không có lợi đối với thời gian nằm viện và tỉ lệ nhập viện của trẻ bị viêm tiểu phế quản.

Q: Khi đang khám, bạn dừng lại để trò chuyện với một trong những đồng nghiệp của mình. Bạn nói với anh ấy về đứa trẻ sáu tháng tuổi bị khó thở, và anh ấy hỏi bạn có thử nước muối ưu trương không.

Bạn chưa bao giờ nghe nói về việc sử dụng nước muối ưu trương trước đây và tự hỏi liệu nó có đáng để thử không. Bạn nghĩ rằng nó có lẽ khá vô hại, và nếu nó có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhi của bạn, thì thật tuyệt! Có một vai trò nào cho khí dung nước muối ưu trương trong điều trị viêm tiểu phế quản?

A: Một lần nữa, bằng chứng là không rõ ràng cho việc sử dụng dung dịch muối ưu trương tại cấp cứu. Có bằng chứng cho việc sử dụng nó ở những bệnh nhi nhập viện, trong đó nó đã được chứng minh là làm giảm thời gian nằm viện và điểm số mức độ nặng. Tuy nhiên, những lợi ích là ngắn hạn và chưa được chứng minh là luôn làm giảm tỷ lệ nhập viện hoặc cải thiện oxy hóa. Các chuyên gia của chúng tôi coi phương pháp điều trị này là một biện pháp tạm thời cho một bệnh nhi sắp được nhập viện và không phải là một biện pháp cứu hộ.

Q: Do thiếu bằng chứng tốt về lợi ích cho hầu hết các phương thức điều trị, cách tiếp cận của bạn đối với việc điều trị bệnh nhi bị viêm tiểu phế quản là gì?

A:    

Điều chỉnh giảm thể tích máu

Điều trị hạ oxy máu nếu độ bão hòa oxy < 90%

Điều trị sốt

Thực hiện các đánh giá liên tiếp để xác định liệu có cần phải can thiệp thêm

Xem xét thử nghiệm salbutamol nếu có tiền sử dị ứng hoặc tiền sử gia đình  mắc bệnh hen hoặc dị ứng

Nếu dự đoán là cần nhập viện, cân nhắc một thử nghiệm epinephrine  và/hoặc nước muối ưu trương

Nếu có dấu hiệu suy hô hấp nặng, oxy lưu lượng cao là một lựa chọn (xem Trường hợp 3)

Q: Sau khi trẻ đã được hút mũi, thở oxy và bù dịch, bạn đánh giá lại đứa trẻ này hiện đã khỏe, không bị suy hô hấp và các dấu hiệu sinh tồn bình thường ngoại trừ độ bão hòa oxy là 92%. Có phải đứa trẻ được cho là viêm tiểu phế quản này phải nhập viện?

A: Key Reference:

Một nghiên cứu trên trẻ sơ sinh khỏe mạnh trong độ tuổi từ bốn tuần đến 12 tháng tuổi, với viêm tiểu phế quản nhẹ đến trung bình và độ bão hòa oxy thực sự từ 88% trở lên, được chọn ngẫu nhiên để đo bằng máy đo Sp02 xung (pulse oximetry) với các giá trị bão hòa oxy thực được hiển thị hoặc với các giá trị bão hòa thay đổi được hiển thị đã được tăng 3% trên các giá trị thực sự.

Kết cục chính là nhập viện trong vòng 72 giờ, được xác định là nhập viện nội trú trong khoảng thời gian này hoặc chăm sóc tại bệnh viện tích cực trong hơn sáu giờ.

Họ phát hiện ra rằng những trẻ có chỉ số Sp02 tăng giả tạo trên máy pulse oximetry ít có khả năng nhập viện trong vòng 72 giờ hoặc được chăm sóc tại bệnh viện tích cực hơn sáu giờ so với những người có chỉ số oxy hóa không thay đổi. Điều này cho thấy độ bão hòa oxy không phải là yếu tố duy nhất trong quyết định nhập viện và việc sử dụng nó có thể cần phải được đánh giá lại.

CASE 2: MỘT TRẺ SƠ SINH BỊ SỐT VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

Một bé gái bảy tuần tuổi được cha mẹ đưa đến khoa cấp cứu vì sốt hai ngày, sổ mũi và ho. Bé trước đây khỏe mạnh và không có biến chứng khi sinh.

Khi khám, sinh hiệu là: nhịp tim 140, nhịp hô hấp 60, độ bão hòa oxy 97% và nhiệt độ 38,5°C. Trẻ tỉnh táo và tương tác tốt. Có dấu rút lõm gian sườn và thở khò khè 2 bên phổi. Trẻ không mất nước. Còn lại không thấy bất thường.

Q: Trẻ sơ sinh bảy tuần tuổi này có một bối cảnh lâm sàng phù hợp với viêm tiểu phế quản, bạn tự hỏi liệu có thể có một bệnh nhiễm trùng đồng thời, cần phải thay đổi trong điều trị. Nguy cơ cô ấy cũng bị nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn (SBI) là gì?

A: Khoảng 5% đến 10% trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản sẽ bị SBI đồng thời, phổ biến nhất là nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI).

Q: Biết rằng 5% đến 10% trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản sẽ bị SBI đồng thời, bạn tự hỏi làm thế nào để quyết định trẻ bị viêm phế quản cần phải xét nghiệm thêm cho SBI. Bạn có nên xét nghiệm thêm cho trẻ sơ sinh bảy tuần tuổi này?

A: Cân nhắc mạnh mẽ việc làm tổng phân tích nước tiểu cho tất cả trẻ sơ sinh bị sốt và viêm tiểu phế quản. Tất cả trẻ sơ sinh từ lúc sinh đến 28 ngày bị sốt đều cần phải làm full bộ xét nghiệm nhiễm trùng huyết và nên bắt đầu dùng kháng sinh IV theo kinh nghiệm, bất kể nghi ngờ về tiểu viêm phế quản. Tất cả trẻ sơ sinh sốt có dấu hiệu sốc nhiễm trùng hoặc sốc nhiễm trùng sắp xảy ra cũng nên làm full bộ xét nghiệm nhiễm trùng huyết và bắt đầu dùng kháng sinh IV theo kinh nghiệm.

Q: Khi bạn đi đánh giá lại trẻ sơ sinh này, mẹ trẻ nói với bạn rằng cô ấy nghĩ rằng bé có thể đã ngừng thở trong vài giây tại ED. Có phải đứa trẻ bảy tuần tuổi này có nguy cơ bị ngưng thở khi bị viêm tiểu phế quản? Rủi ro có thể được dự đoán?

A: Đúng vậy, trẻ có nguy cơ gia tăng vì nhỏ hơn hai tháng tuổi. Tỷ lệ ngưng thở chung ở trẻ em bị viêm tiểu phế quản là 2,7%. Các yếu tố nguy cơ gây ngưng thở khi bị viêm tiểu phế quản bao gồm:

< 2 tháng tuổi

Nhỏ đối với tuổi thai (cân nặng <2,3 kg)

Có đợt ngưng thở trước đó

Độ bão hòa oxy < 90%

CASE 3: SỐT Ở TRẺ 3 THÁNG TUỔI

Một bé trai ba tháng tuổi được cha mẹ đưa vào khoa cấp cứu vì ba ngày bị sổ mũi và ho. Trẻ đã cảm thấy ấm ở nhà. Trong 24 giờ qua, bố mẹ trẻ nhận thấy rằng trẻ không tự hoạt động, giảm bú và gắng sức. Trước đây trẻ khỏe mạnh, sinh đủ tháng và không biến chứng.

Khi thăm khám, sinh hiệu là: nhịp tim 160, nhịp hô hấp 70, độ bão hòa oxy 89% và nhiệt độ 38,1°C. Trẻ không tương tác nhiều. Đang gắng sức để thở với co kéo khí quản, cánh mũi phập phồng và rút lõm liên sườn. Khi nghe phổi, có tiếng khò khè hai bên lan tỏa, không có crackles. Niêm mạc khô và thời gian đổ đầy mao mạch là 3s. Phần còn lại bình thường.

Q: Đối với đứa trẻ đang bị suy hô hấp nặng hơn, bạn sẽ cân nhắc thêm phương pháp điều trị nào ngoài các loại thuốc được thảo luận trong trường hợp 1?

A: Có bằng chứng mâu thuẫn về việc sử dụng CPAP và cannula mũi lưu lượng cao cho suy hô hấp trong viêm tiểu phế quản. Tuy nhiên, các chuyên gia của chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng oxy lưu lượng cao được làm ấm và làm ẩm bằng mặt nạ oxy cho trẻ em bị viêm tiểu phế quản đang bị suy hô hấp nặng.

Oxy lưu lượng cao có thể không được dung nạp bởi tất cả bệnh nhi, nhưng ở những trẻ có dấu hiệu mệt mỏi và những trẻ mà bạn đang cân nhắc đặt nội khí quản, nó có thể có một vai trò nào đó. Oxy lưu lượng cao bằng mặt nạ oxy cung cấp PEEP và cho phép phân phối một nồng độ oxy cao.

Mặc dù ketamine là một lựa chọn ở những bệnh nhi này, nhưng nó không được các chuyên gia của chúng tôi khuyến nghị trừ khi nó sẽ được sử dụng như một thuốc khởi mê để đặt nội khí quản. Mặc dù nó có thể có lợi ở bệnh nhân hen do đặc tính giãn phế quản của nó, nhưng co thắt phế quản không được cho là có vai trò đáng kể trong viêm tiểu phế quản, và do đó ketamine không hẳn là có lợi.

Q: Sau khi được hút mũi, khí dung epinephrine, dexamethasone và oxy lưu lượng cao, đứa trẻ bị suy hô hấp nặng này cải thiện đáng kể. Khi bạn đi đánh giá lại, trẻ trông thật tuyệt! Bạn tự hỏi liệu đứa trẻ này có thể về nhà với hướng dẫn xuất viện tốt. Các tiêu chí nhập viện cho một đứa trẻ bị viêm tiểu phế quản theo hướng dẫn của Hiệp hội Nhi khoa Canada 2014 là gì?

A:  Tiêu chuẩn nhập viện của viêm tiểu phế quản:

Có dấu hiệu của suy hô hấp nghiêm trọng (ví dụ: rút lõm, thở rên (grunting) hoặc nhịp hô hấp > 70)

Cần bổ sung oxy để giữ độ bão hòa trên 90%

Mất nước hoặc bệnh sử uống nước/bú kém

Xanh tím hoặc tiền sử có ngưng thở

Gia đình không thể theo dõi

Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mắc bệnh nặng (sinh dưới 35 tuần tuổi, trẻ dưới ba tháng tuổi, bệnh tim phổi ảnh hưởng huyết động đáng kể, suy giảm miễn dịch)

Clinical Pearl:

Triệu chứng viêm phế quản đạt đỉnh vào khoảng ngày thứ ba đến năm. Nếu bệnh nhi biểu hiện vào ngày thứ hai, bạn có thể cho rằng bệnh nhi có thể trở nên tồi tệ hơn trước khi chúng khỏe lại. Điều này nên được cân nhắc trong quyết định xử trí của bạn. Ngoài ra, 50% bệnh nhi mắc bệnh nặng sau lần đến cấp cứu đầu tiên, vì vậy hướng dẫn xuất viện rõ ràng là rất quan trọng.

KEY REFERENCES:

P:Ecochard-Dugelay E. Beliah M, Perreaux F, et al. Clinical predictors of radiographic abnormalities among infants with bronchiolitis in a paediatric emergency department. BMC Pediatr. 2014; Jun;14:143.

Q:Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Issue 6.

R:Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM, Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Pediatr Child Health. 2014; Nov;19(9):485-498.

S:Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B et al. Epinephrine for Bronchiolitis (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2011; Issue 6.

T:Plint AC, Johsnon DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med. 2009; May;360(20):2079-2089.

U:Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: The diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; Nov;134(5):e1474-1502.

V:Ng C, Foran M, Koyfman A. Do glucocorticoids provide benefit to children with bronchiolitis? Ann Emerg Med. 2014; Oct;64(4)389-91.

W:Schuh S, Freedman S, Coates A, et al. Effect of oximetry on hospitalization in bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; Aug;312(7):712-8.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp