Sốc ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả là giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như: acid lactic, CO2. Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong.

Phân loại nguyên nhân sốc

Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, phỏng, nhiễm trùng huyết, sốt xuất huyết …

Sốc phân bố: do dãn mạch, kháng lực mạch máu giảm như shock phản vệ, nhiễm trùng huyết, tổn thương tủy sống

Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim.

Sốc tắc nghẽn: do giảm đổ đầy thất trong thời kỳ tâm trương gặp trong tràn dịch màng tim, tràn khí tràn dịch màng phổi áp lực.

Sốc phân ly: ngộ độc CO, Methemoglobin máu, thiếu máu nặng.

SINH BỆNH HỌC CỦA SỐC

Mục đích cơ bản của hệ hô hấp và tuần hoàn là cung cấp oxy cho mô và thải những sản phẩm chuyển hóa của tế bào. Khi cung cấp oxy thiếu, sự ly trích oxy cho mô cao từ máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp. Khi cung cấp oxy giảm nhiều hơn, tế bào sẽ chuyển hóa yếm khí để tạo năng lượng và sinh acid lactic. Chuyển hóa yếm khí có thể chỉ duy trì chức năng tế bào tối thiểu, các tế bào thiếu oxy sẽ bị rối loạn và chết đưa đến rối loạn chức năng các cơ quan.

Những thành phần cung cấp oxy mô

Sự cung cấp oxy mô đầy đủ dựa trên:

Lượng oxy trong máu đầy đủ

Lưu lượng máu tới mô đủ

Tương xứng đầy đủ lưu lượng máu cho nhu cầu chuyển hóa của mô

Lượng oxy trong máu được xác định bởi lượng Hb và độ bão hòa Hb với oxy (SaO2)

Lưu lượng máu tới mô đủ được xác định bởi cung lượng tim và sự điều hòa tại chổ của lưu lượng máu tới mô dựa vào nhu cầu chuyển hóa của chúng.

Cung lượng tim = thể tích nhát bóp x nhịp tim

Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phân phối oxy cho mô

Những cơ chế bù trừ

Để duy trì sự cung cấp oxy tới mô có các cơ chế sau:

Tăng nhịp tim

Tăng kháng lực mạch máu hệ thống

Tăng sức co bóp cơ tim

Tăng trương lực tĩnh mạch

Cơ chế đầu tiên để duy trì cung lượng tim khi thể tích nhát bóp bị giảm là tăng nhịp tim. Tăng nhịp tim giúp tăng cung lượng tim đến một mức nào đó. Nếu nhịp tim tăng quá mức, thời gian đổ đầy thất giảm, thể tích nhát bóp giảm và cung lượng tim giảm.

Khi cung lượng tim giảm gây giảm cung cấp oxy mô, cơ thể điều chỉnh kế tiếp bằng cách thay đổi dòng máu từ cơ quan không quan trọng đến những cơ quan quan trọng. Điều này thực hiện nhờ co mạch, làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống nhằm duy trì áp lực tưới máu tới các cơ quan quan trọng và giảm lưu lượng máu ở các cơ quan kém quan trọng hơn như da, cơ, thận, ruột…

Cơ chế khác để duy trì thể tích nhát bóp là tăng sức co bóp cơ tim.

Các giai đoạn của sốc

Sốc là một quá trình diễn tiến liên tục, người ta có thể chia sốc thành 3 giai đoạn: còn bù, mất bù và không hồi phục.

Giai đoạn 1: sốc còn bù

Trong giai đoạn này, chức năng của các cơ quan quan trọng (não, tim) còn được bảo tồn nhờ có phản xạ thần kinh giao cảm làm tăng kháng lực hệ thống động mạch, giảm máu tới các cơ quan khác ít quan trọng, hạn chế dự trữ máu của hệ thống tĩnh mạch và làm tăng nhịp tim để duy trì cung lượng tim.

Huyết áp tâm thu trong giai đoạn này còn giữ ở mức bình thường, trong khi đó huyết áp tâm trương có thể tăng do tăng kháng lực hệ động mạch.

Ngoài ra cơ thể còn tiết ra Angiotensin và Vasopressin làm cho thận giữ muối và nước cải thiện thể tích tuần hoàn.

Giai đoạn 2: sốc mất bù

Trong sốc mất bù, tuần hoàn cơ thể không còn được bảo đảm dẫn tới tụt huyết áp và giảm tưới máu mô. Hậu quả là quá trình chuyển hóa theo con đường hiếu khí yếu dần và chuyển hóa yếm khí chiếm ưu thế để tạo ra năng lượng nhưng cũng không nhiều. Chuyển hóa yếm khí tạo ra nhiều acid lactic gây toan. Tình trạng toan này nặng hơn do sự hình thành gốc acid carbonic vì ứ đọng CO2. Nhiễm toan sẽ làm giảm sự co bóp cơ tim và rối loạn sự đáp ứng với catecholamine.

Chuyển hóa yếm khí còn làm thiếu hụt năng lượng cho sự họa động của bơm Na-K để duy trì sự cân bằng nội môi. Chức năng của các tiêu thể, ty thể và màng tế bào sẽ bị rối loạn nghiêm trọng nếu không có sự cân bằng nội môi này.

Sự lưu thông máu chậm kết hợp với những sự thay đổi hóa học tại các mạch máu nhỏ làm cho tiểu cầu dễ bị kết dính và có thể gây ra rối loạn hoạt động của hệ thống kinin- đông máu và gây chảy máu.

Ngoài ra có nhiều hóa chất trung gian được giải phóng ở bệnh nhân sốc như histamin, serotonin, cytokin (nhất là TNF, interleukin 1), xanthine oxidase, yếu tố kết đông tiểu cầu và độc tố vi khuẩn.

Do hậu quả rối loạn chuyển hóa nặng nề gây giảm tưới máu mô và oxy hóa. Máu bị tập trung lại một vài nơi do hệ thống tiểu động mạch không còn khả năng điều hòa lưu lượng máu trong hệ thống mao mạch. Hơn nữa có sự tăng tính thấm thành mạch gây nên hiện tượng thoát dịch từ hệ tuần hoàn ra khoang kẻ. Các yếu tố này gây giảm thể tích máu lưu thông.

Giai đoạn 3: sốc không hồi phục

Chẩn đoán sốc không hồi phục là chẩn đoán hồi cứu vì trong giai đoạn này, những cơ quan quan trọng như tim, não bị tổn thương rất nặng và bệnh nhân tử vong cho dù tuần hoàn có thể phục hồi được trở lại trong một thời gian.

Đặc điểm sinh lý bệnh theo nguyên nhân sốc

Bảng 1: Đặc điểm sinh lý bệnh theo nguyên nhân sốc

Hậu quả của sốc

Sốc làm giảm tưới máu mô gây thiếu oxy mô, tế bào chuyển hóa yếm khí đưa tới tổn thương nhiều cơ quan:

Thận: thiểu niệu, hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp

Phổi: “Shock lung” hay ARDS do tăng tính thấm mao mạch phổi.

Tim: giảm tưới máu cơ tim → giảm sức co cơ tim.

Rối loạn đông máu: đông máu nội mạch lan tỏa

Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa, hoại tử tế bào gan, tổn thương niêm mạc ruột tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết, hạ đường huyết

Não: thiếu oxy não

Sơ đồ 2: Hậu quả của sốc

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh:

Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa

Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim

Tiền căn dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt.

Khám lâm sàng:

Đánh giá bệnh nhân sốc

Tình trạng huyết động học:

Nhịp tim

Mạch

Huyết áp

Thời gian đổ đầy mao mạch: dấu hiệu sớm và nhạy cảm của sốc

Bảng 2: Sinh hiệu bình thường theo tuổi

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em:

Sơ sinh đủ tháng : <60 mmHg

1-12 tháng : <70 mmHg

>1 tuổi : <70 + 2n (n: năm tuổi)

≥10 tuổi : <90 mmHg

Tưới máu các cơ quan:

Nhịp thở

Màu da, tay chân ấm hay lạnh Tri giác

Nước tiểu: Ở trẻ em dấu hiệu tiểu ít giúp theo dõi đáp ứng điều trị nhiều hơn là đánh giá ban đầu.

Khám các dấu hiệu tim mạch và hô hấp để xác định mức độ sốc và loại trừ nguyên nhân sốc tim. Dấu hiệu nghi ngờ sốc tim: Gallop, âm thổi, tim to, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

Khám toàn diện từ đầu đến chân. Đặc biệt chú ý các dấu hiệu như dấu mất nước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban, dấu xuất huyết…

Cận lâm sàng:

CTM, Hct, tiểu cầu đếm

Ion đồ, đường huyết

Lactate

Xquang phổi: đánh giá bóng tim và mạch máu phổi

Nghi sốc nhiễm trùng: PMNB, cấy máu, CRP, chức năng gan thận, TPTNT, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy).

Nghi sốc tim: ECG, siêu âm tim tìm nguyên nhân hoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim.

Chức năng đông máu: sốc nhiễm trùng, sốc kéo dài, rối loạn đông máu

Khí máu: suy hô hấp.

Chẩn đoán sốc

Sốc còn bù

Huyết áp có thể bình thường hoặc giảm nhẹ huyết áp tâm thu

Mạch nhanh

Thời gian đổ đầy mao mạch > 2 giây.

Sốc mất bù

Mạch nhanh, nhẹ

Huyết áp kẹp, tụt

Thời gian đổ đầy mao mạch > 2 giây

Lừ đừ, bứt rứt.

Tiểu ít (< 1 mL/kg/giờ)

Sốc nặng

Tay chân lạnh có hoặc không da nổi bông.

Mạch = 0, huyết áp = 0.

Vật vã, hôn mê

Tiểu ít hoặc không có nước tiểu

Chẩn đoán nguyên nhân sốc

Sốc phản vệ: xảy ra đột ngột sau khi tiếp xúc dị nguyên như thuốc, thức ăn lạ, côn trùng đốt, thường kèm đỏ da, nổi mề đay, sưng mắt, sưng môi …

Sốc mất máu: vết thương đang chảy máu, bệnh sử chấn thương ngực bụng, gãy xương, ói, tiêu máu, kèm Hct giảm.

Sốc giảm thể tích: tiêu chảy nhiều có dấu mất nước, phỏng nặng, Hct tăng

Sốc nhiễm trùng:

Lâm sàng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, nếu có tử ban nghĩ não mô cầu.

Cận lâm sàng: bạch cầu tăng chuyển trái, hạt độc, không bào, CRP tăng, Procalcitonin tăng, cấy máu dương tính.

Sốc SXH: sốc ngày 4-5, xuất huyết da niêm, gan to kèm Hct tăng, tiểu cầu giảm.

Sốc tim:

Lâm sàng: tiền căn bệnh tim, tim nhanh, Gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

Cận lâm sàng: Xquang có bóng tim to; siêu âm có bất thường tim hoặc mạch máu lớn, chức năng co bóp cơ tim giảm.

Sốc tắc nghẽn: bệnh cảnh sốc, CVP cao, tràn dịch màng tim hoặc tràn khí tràn dịch màng phổi.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của điều trị sốc

Hồi phục tình trạng tưới máu bất thường

Cải thiện cân bằng giữa tưới máu và nhu cầu chuyển hóa mô

Phục hồi chức năng các cơ quan

Mục tiêu của điều trị sốc đạt được khi:

Chi ấm

Mạch bình thường, rõ

Thời gian đổ đầy mao mạch <2 giây

Huyết áp bình thường

Tri giác bình thường

Nước tiểu >1ml/kg/giờ

Giảm lactate máu

Giảm toan máu

ScvO2 >70%

Nguyên tắc điều trị

Phác hiện và điều trị sốc sớm

Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc

Điều trị nguyên nhân sốc

Điều trị biến chứng

Điều trị chống sốc

Điều trị chung

Đặt bệnh nhân nằm đầu phẳng, có thể để chân cao để tăng lượng máu về tim.

Thở oxy qua cannulla, cân nhắc đặt nội khí quản thở máy sớm nếu trẻ sốc nặng kèm tím tái, suy hô hấp nặng.

Cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép).

Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền tĩnh mạch: chọn tĩnh mạch lớn ở chi, dùng kim luồn lớn nhất có thể được, nếu sau 5 phút chưa thiết lập được đường truyền có thể bộc lộ tĩnh mạch ở cổ chân hoặc ở trẻ < 6 tuổi, có thể truyền tủy xương bằng kim 18, tạm thời trong khi chờ bộc lộ tĩnh mạch. Riêng ở trẻ sơ sinh thì sử dụng tĩnh mạch rốn.

Sơ đồ 3: Tiếp cận chẩn đoán và xử trí sốc

Sốc phản vệ:

Adrénaline 1 ‰ 0,3 ml TB/TDD hoặc 0,01 ml/kg

Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 6 giờ - Prométhazine 0,5-1mg/kg TB mỗi 6-8 giờ

Sốc tim:

Ngưng dịch

Dopamine, Dobutamine: 3-10 mg/kg/phút qua bơm tiêm

Sốc giảm thể tích:

Điều trị ban đầu:

Lactate Ringer hay Normal saline 20 mL/kg/giờ. Nếu sốc sâu (mạch = 0 và HA = 0) hoặc sốc do tiêu chảy cấp mất nước nặng, sốc phỏng thì nên truyền nhanh trong 15 phút.

Nếu thất bại, không dấu hiệu quá tải: đại phân tử (Gelatine, Dextran) 20 mL/kg/giờ.

Sốc mất máu: cầm máu và truyền máu toàn phần 10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ truyền máu, tiếp tục truyền Lactate Ringer hay Normal Saline 20ml/kg/giờ.

Điều trị tiếp theo:

Nếu huyết động học ổn định: giảm liều xuống 10ml/kg/giờ, rồi sau đó giảm dịch

Nếu tổng lượng dịch≥ 60 ml/kg và không đáp ứng: nên có chỉ định đo CVP

CVP < 5 cmH2O: tiếp tục truyền ĐPT 10-20 mL/kg/giờ.

CVP bình thường (6-10 cmH2O) và không dấu quá tải: test dịch truyền với ĐPT 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVPNếu đáp ứng, tiếp tục bù dịch. Nếu xấu hơn, quá tải thì cho vận mạch Dopamine ±Dobutamine.

CVP > 10 cmH2O hoặc có dấu quá tải: Dobutamine ±Dopamine: 3-10 µg/kg/phút

Cách pha Dopamine và Dobutamine:

Nếu đang lúc truyền dịch nhanh mà xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, Gallop, ran phổi, gan to nhanh →ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp

Sốc nhiễm trùng:

LR hay NS 20 mL/kg/15 phút, lặp lại nếu chưa ra sốc, có thể truyền 60 ml/kg trong 1 giờ đầu. Cân nhắc sử dụng dung dịch đại phân tử nếu không đáp ứng với dung dịch điện giải.

Sau khi truyền dịch 40-60 ml/kg mà chưa ra sốc, sử dụng thêm Dopamine 5-10 µg/kg/phút.

Nếu vẫn chưa ra sốc, cân nhắc sử dụng Adrénaline đối với sốc lạnh và Norarénaline đối với sốc nóng với liều 0,1-1 µg/kg/phút. Cần đặt CVP, huyết áp động mạch xâm lấn, ống thông tiểu để hướng dẫn điều trị.

Sử dụng Hydrocortisone liều sinh lý trong trường hợp sốc kháng catécholamine.

Điều trị triệu chứng và biến chứng

Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 mL/kg hoặc Dextrose 10% 2-5ml/kg TMC

Toan biến dưỡng nặng: pH <7,2 hay bicarbonate < 12 mEq/l: Natribicarbonate 4,2% 2 mL/kg TMC

Rối loạn đông máu có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

DIC: truyền huyết tương tươi đông lạnh 10-20 mL/kg

Tiểu cầu < 50.000/mm3: truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5 kg

Suy đa cơ quan: lọc máu liên tục

Sơ đồ 4: Xử trí sốc giảm thể tích

Điều trị nguyên nhân

Nhiễm trùng huyết: kháng sinh tĩnh mạch

Sốc mất máu do chấn thương: phẫu thuật cầm máu

XHTH: bù dịch, bù máu, nội soi cầm máu, ức chế bơm proton hoặc ức chế H2

Tràn dịch tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim: dẫn lưu giải áp

Điều trị rối loạn nhịp tim

Bảng 3: Thuốc vận mạch

Tất cả các thuốc vận mạch:

Tăng nhịp tim, nguy cơ rối loạn nhịp tim: theo dõi monitor nhịp tim trong giai đoạn tăng liều hay khi dùng liều cao

Không bơm TM trực tiếp, liều lượng phải chính xác nên phải truyền qua bơm tiêm

Không ngưng thuốc đột ngột do nửa đời sống ngắn 3-5 phút

Gây co mạch nên phải truyền qua đường TM trung tâm hay TM lớn ở chi

Theo dõi

Mạch, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30’ khi sốc và 2-3h trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.

Lượng nước tiểu mỗi giờ: thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc.

CVP, duy trì CVP từ 6 -10 cm H2O. Riêng sốc nhiễm trùng thì duy trì CVP 10-15 H2O

Hct: SXH, mất máu, duy trì Hct >30%

Lactate máu, ScvO2, khí máu động mạch

Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2”, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ, lactate máu < 2 mmol/L, hết toan máu và ScvO2 >70%

ĐẶC ĐIỂM CÁC DUNG DỊCH CHỐNG SỐC

Khả năng và thời gian tăng thể tích của các dung dịch đại phân tử