Thiếu vi chất dinh dưỡng (P2)

Phòng bệnh bằng thuốc vitamin A

Trẻ < 6 tháng không có sữa mẹ: Uống 50.000 UI vitamin A bất kỳ lúc nào.

Trẻ từ 6 - 12 tháng: cho uống 100.000 UI vitamin A.

Trẻ trên 1 tuổi: Cứ 6 tháng cho uống 200.000 UI vitamin A.

Bà mẹ sau sinh: uống ngay 200.000 UI vitamin A để tăng lượng vitamin A trong sữa.

Phụ nữ có thai và cho con bú nếu nghi ngờ thiếu vitamin A thì cho uống liều nhỏ <10.000 UI vitamin A/ngày.

Vitamine D

Nguồn cung cấp vitamin D

Cơ thể nhận vitamin D từ 2 nguồn: 80% từ tiền chất 7-dehydro-cholesterol ở da dưới tác dụng của ánh sáng mặt trời, 20% qua thức ăn.

Thức ăn có vitamin D như gan, lòng đỏ trứng gà, sữa. Hàm lượng vitamin D trong sữa mẹ và sữa bò đều rất thấp. Nguồn vitamin D từ động vật dễ hấp thu hơn từ thực vật. Vitamin D có trong thực vật như nấm, đậu.

Tổng hợp vitamin D ở da dưới tác dụng bức xạ của tia cực tím trong ánh sáng mặt trời. Mỗi ngày cơ thể có thể tổng hợp được từ 50-100 đv vitamin D, nghĩa là đủ thoả mãn nhu cầu sinh lý của cơ thể.

Có 2 loại Vitamin D: Vitamin D2 (ergocalciferol) và vitamin D3 (cholecalciferol).

Nhu cầu vitamin D trung bình vào khoảng 5-15mcg/ngày.

Chuyển hoá và vai trò sinh lý của vitamin D trong cơ thể

Sau khi được hấp thụ ở ruột hoặc đựơc tổng hợp ở da, vitamin D được đưa tới gan nhờ protein vận chuyển vitamin D. Ở đó nó được men 25-hydroxylase của tế bào gan biến thành 25 hydroxy vitamin D (25-OH-D). Chất chuyển hoá này sau đó lại được men 1hydroxylase ở liên bào ống thận biến thành 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25-(OH)2-D). Đây là chất chuyển hoá cuối cùng của vitamin D và có tác dụng sinh học làm:

Tăng hấp thu Ca ở ruột qua cơ chế tăng tổng hợp protein gắn huy động canxi ở xương vào máu. Đồng thời tăng tái hấp thụ Ca ở ống thận (dưới tác động của hormone tuyến cận giáp: parathormone).

Sự điều hoà sinh tổng hợp 1,25-(OH)2-D phụ thuộc vào nồng độ Calci-Phospho và hormon tuyến cận giáp trong máu và theo cơ chế điều hoà ngược (feedback) như là một nội tiết tố. Khi Ca máu giảm, sẽ kích thích tuyến cận giáp bài tiết nhiều hormon cận giáp (PTH-Parathyroid hormone). Hormon này lại kích thích hoạt tính của 1-hydroxylase ở ống thận để tăng tổng hợp 1,25-(OH)2-D. Chất này làm tăng hấp thu Ca ở ruột và huy động Ca ở xương vào máu, làm cho nồng độ Ca trong máu trở lại bình thường. Khi cho vitamin D liều cao, nồng độ 25-OH-D sẽ tăng lên, nhưng nồng độ 1,25-(OH)2-D lại chỉ tăng lên trong một thời gian ngắn, rồi ngừng lại. Sự điều hoà này giúp cho cơ thể ngăn ngừa được sự tăng Ca máu do tăng nồng độ vitamin D nhất thời. Những chủng tộc da màu sống ở vùng nhiệt đới có da sẫm màu là cơ chế bảo vệ tự nhiên để chống lại sự tổng hợp quá nhiều vitamin D dưới tác dụng của ánh sáng mặt trời.

Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi

Nguyên nhân

Phong tục tập quán kiêng nắng, kiêng ăn.

Thành phố công nghiệp phát triển có nhiều khói bụi và nhà cao tầng làm giảm sự xuyên của tia cực tím.

Lượng Vitamin D trong sữa mẹ ít.

Ăn bột quá sớm, thức ăn không đủ số lượng, chất lượng.

Điều kiện thuận lợi

Tuổi nhỏ dễ còi xương do thiếu cung cấp mà nhu cầu lại cao.

Sinh non, sinh đôi, sinh ba.

Màu da (đen , nâu) dễ còi xương hơn do tổng hợp vitamin D kém.

Di truyền: có tính gia đình, do rối loạn chuyển hóa vitamin D.

Các thể lâm sàng

Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng

Gặp nhiều nhất ở trẻ 6 – 18 tháng. Nguyên nhân thiếu ánh nắng, thiếu chăm sóc và nuôi dưỡng. Thường kết hợp với suy dinh dưỡng. Biểu hiện 4 nhóm triệu chứng lâm sàng: -Triệu chứng liên quan đến hạ Ca máu: quấy khóc về đêm, ra mồ hôi trộm, chậm mọc răng, mất men răng, thóp liền chậm. Lượng Ca++ máu thường giảm nhẹ, ít khi gây cơn Tétanie.

Biến dạng xương: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu ở lồng ngực, chi và cột sống. Ở ngực: chuỗi hạt sườn, rãnh Harrisson, lồng ngực hình ức gà hoặc hình phễu. Cột sống: gù, vẹo. Xương chậu hẹp. Xương chi: vòng cổ tay, cổ chân. Chi dưới cong hình chữ X, chữ O; chi trên: cán vá.

Giảm trương lực cơ: thường thấy trong thể nặng làm trẻ chậm phát triển về vận động, bụng to, cơ hô hấp kém hoạt động, dễ viêm phổi.

Thiếu máu: gặp trong bệnh nặng, chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt, có thể kèm gan lách to vừa ở trẻ nhũ nhi. Thiếu máu, còi xương và suy dinh dưỡng thường được kết hợp trong Hội chứng thiếu cung cấp: Von Jack Hayem Luzet.

X quang xương: chụp cổ tay hoặc cổ chân: đầu xương to bè và bị khoét hình đáy chén, vùng sụn bị dãn rộng ở giai đoạn tiến triẻn của bệnh, hoặc hình đường viền rõ nét ở giai đoạn phục hồi. Các điểm cốt hoá ở bàn tay, bàn chân chậm so với tuổi, lồng ngực có hình nút chai “champagne”.

Bệnh còi xương sớm ở trẻ < 6 tháng

Gặp nhiều ở nước ta. Nguyên nhân do mẹ kiêng không cho trẻ ra ngoài sáng nên thiếu vitamin D, chế độ ăn của mẹ sau sinh lại kiêng khem thiếu các chất giàu Ca. Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 2.

Tình trạng hạ Ca++ máu luôn có và là triệu chứng báo động. Trẻ tăng kích thích thần kinh cơ như dễ bị kích thích, ngủ không yên giấc, hay giật mình. Khi thở có tiếng rít do mềm sụn thanh quản. Khi bú dễ nôn, dễ nấc cục.

Biến dạng xương chủ yếu ở hộp sọ, hộp sọ trẻ bị bẹp theo tư thế nằm. Bướu trán, bướu đỉnh. Động tác bú làm xương hàm trên khép lại và nhô ra phía trước so với xương hàm dưới. Nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, sẽ có biến dạng lồng ngực, cột sống và các chi như thể cổ điển.

Giảm trương lực cơ và thiếu máu thường nhẹ hơn thể cổ điển, nhiều khi không có nếu điều trị sớm.

Phospho máu thường không giảm hoặc giảm ít và muộn sau 3 tháng tuổi vì chức năng tái hấp thu của thận chưa bị ảnh hưởng. Phosphatase kiềm tăng nhanh và sớm như trong thể cổ điển.

X quang xương cổ tay, cổ chân không có hình ảnh điển hình như ở thể cổ điển, không có hình ảnh khoét đáy chén.

Bệnh còi xương bào thai

Nhu cầu Ca và vitamin D tăng gấp 3 ở phụ nữ mang thai để cung cấp cho bào thai, nhất là trong quý 3 của thai kỳ. Bệnh thường gặp ở trẻ sinh non, đa thai. Trước sinh, thai cử động yếu. Sau sinh, bệnh được gợi ý nếu trẻ có thóp rộng 4-5 cm đường kính (bình thường 2-3 cm). Các mảnh xương sọ rời do bờ rìa chưa được vôi hoá. Ấn lõm hộp sọ. Trẻ có tình trạng hạ Ca++ máu, có thể nặng gây ngừng thở từng cơn, hoặc nhẹ gây cơn khóc “dạ đề”, hay ọc sữa, nấc cục sau bú và đi phân són.

Chẩn đoán còi xương

Cơn khóc co thắt.

Nấc cục, ọc sữa.

Tiêu tiểu nhiều lần.

Chậm phát triển vận động.

Định lượng canxi máu, phosphatase kiềm.

X quang có hình ảnh khoét xương, chuỗi hạt sườn, điểm cốt hóa chậm so với tuổi.

Biến chứng

Bội nhiễm phổi: do biến dạng lồng ngực, do giảm trương lực cơ hô hấp

Cơn tetanie do hạ canxi máu

Ngộ độc vitamin D: do dùng liều cao kéo dài.

Điều trị

Giáo dục bà mẹ nuôi con theo khoa học.

Phải cho con bú sữa.

Ăn dặm đúng cách.

Tắm nắng mỗi ngày.

Điều trị đặc hiệu

Còi xương cổ điển: liều điều trị vitamin D 5000đv/ngày uống liên tục trong 2-3 tuần. Liều điều trị được chỉ định dựa vào hình ảnh X quang xương cổ tay hoặc cổ chân, đầu xương bị khoét hình đáy chén. Sau 2-3 tuần điều trị chụp kiểm tra lại. Nếu có hình ảnh đường viền của giai đoạn phục hồi, chuyển sang liều phòng bệnh: 400đv/ngày. Nếu còn hình ảnh khoét xương, tiếp tục liều điều trị thêm vài ngày. Kết hợp thêm chế độ ăn giàu chất đạm và đủ các chất, không cần thêm thuốc có Canxi.

Còi xương sớm: không cần dựa vào X quang, cho cả vitamin D và Canxi. Cho Vitamin D liều 1500-2000 đv/ngày trong 3 tới 4 tuần, sau đó chuyển sang liều phòng bệnh 400đv/ngày liên tục cho đến tuổi biết đi. Đối với trẻ bú mẹ nên kiểm tra Ca++ máu của mẹ và khuyên mẹ không kiêng cữ trong chế độ ăn. Nếu Ca++ máu của mẹ giảm, cho mẹ uống Gluconate hoặc lactate Ca 2g/ngày cho đến khi Ca++ máu trở về bình thường. Nếu Ca++ máu của trẻ giảm (Ca huyết thanh < 7.0 mg/dl hay Ca++ < 3.5mg/dl) cho 0,5g canxi mỗi ngày cho đến khi canxi máu trở về bình thường.

Còi xương bào thai cũng điều trị như thể sớm nhưng cần chú ý tình trạng hạ Ca++ máu có thể nặng. Cần kiểm tra Ca ++ máu của mẹ và điều trị như trên.

Phòng bệnh

Muốn phòng chống tốt bệnh còi xương do thiếu vitamin D, chúng ta cần giáo dục cách nuôi con theo khoa học.

Giáo dục sức khoẻ

Khuyên bà mẹ loại bỏ những tập quán lạc hậu như: kiêng nắng, kiêng gió, kiêng ăn một số thức ăn trước và sau khi sinh.

Hướng dẫn mẹ tắm nắng cho cả 2 mẹ con vào buổi sáng sớm, thời gian tăng dần, trung bình 10-30 phút. Lưu ý cho da của trẻ tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời.

Nuôi con theo khoa hoc là nuôi con bằng sữa mẹ, ăn dặm đúng phương pháp, ngoài những bữa bú sữa mẹ, mỗi bữa ăn của trẻ phải có đầy đủ các thành phần trong ô vuông thức ăn.

Cho uống vitamin D liều phòng bệnh

Từ ngày thứ 7 sau sinh cho trẻ uống vitamin D 400 đv cho đến tuổi biết đi.

Đối với trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba: trong tháng đầu tiên cho liều cao hơn: 1000đv/ngày.

Đối với phụ nữ mang thai, nếu ít có điều kiện tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng mặt trời có thể cho uống mỗi ngày 1000 đv từ tháng thứ 6 của thai kỳ cho đến khi sinh.

Vitamin E

Tám hợp chất tự nhiên có hoạt tính vitamin E. Hoạt động nhiều nhất trong số này, αtocopherol, chiếm 90% vitamin E trong các mô của con người và thường ở dạng acetate hoặc succinate. Vitamin E hoạt động như một chất chống oxy hóa bằng cách ức chế sự peroxy axit béo không bão hòa hiện diện trong màng tế bào. Nó dọn sạch các gốc tự do sinh ra bởi việc giảm oxy phân tử và do tác động của các enzyme oxy hóa. Thiếu vitamin E tiên phát rất hiếm gặp, thường thiếu vitamin E liên quan đến các bệnh lý rối loạn hấp thu chất béo. Biểu hiện dễ gặp nhất của thiếu vitamin E là hiện tượng thiếu máu huyết tán do màng hồng cầu không được bảo vệ khỏi các gốc oxy hóa. Nếu tình trạng thiếu vitamin E nặng và kéo dài, có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh – cơ và các biểu hiện rối loạn thị lực.

Vitamin K

Nguồn cung cấp chủ yếu không phải qua thực phẩm mà do các vi khuẩn đường ruột tạo thành. Một lượng ít được cung cấp qua các loại rau lá có màu xanh đậm. Nhu cầu vitamin K hàng ngày vào khoảng 90-120mcg.

Vitamin K có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu. Nó tham gia vào cấu trúc của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX,X và các protein C, S, Z, M). Vitamin K cũng có tham gia vào các protein cấu trúc của hệ xương. Ngoài ra, những nghiên cứu khác cũng bước đầu cho thấy vai trò của vitamin K trong việc hình thành một loại protein có ảnh hưởng đến cấu trúc khớp, thận, và hệ thần kinh.

Thiếu vitamin K thường xảy ra nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, do hoạt động của hệ vi khuẩn đường ruột chưa ổn định, và nguồn cung cấp từ thực phẩm chưa có. Khi thiếu vitamin K, chức năng đông máu sẽ bị rối loạn, xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều nơi, đáng sợ nhất là xuất huyết não màng não.

NGUYÊN TỐ VI LƯỢNG

Sắt

Có hai loại chất sắt trong thực phẩm. Đầu tiên là sắt heme, có trong hemoglobin và myoglobin, được cung cấp bởi thịt. Sự hấp thu sắt heme là tương đối hiệu quả và không bị ảnh hưởng bởi các thành phần khác của chế độ ăn uống. Loại thứ hai là sắt nonheme dưới dạng các muối sắt. Sự hấp thu sắt nonheme bị ảnh hưởng bởi các thành phần của thực phẩm tiêu thụ. Chất hỗ trợ hấp thu sắt nonheme là acid ascorbic, thịt, cá và gia cầm. Các chất ức chế là cám, polyphenol (bao gồm cả tannates trong trà), và acid phytic, một hợp chất được tìm thấy trong các loại đậu và ngũ cốc. Sắt là thành phần cấu tạo của hemoglobin và myoglobin, ngoài ra sắt cần thiết cho việc sử dụng năng lượng của tế bào.

Nhu cầu sắt hàng ngày cao hơn ở phụ nữ do hiện tượng thất thoát qua kinh nguyệt hàng tháng. Nhu cầu ở nam là 8mg/ngày trong khi ở nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục là 18mg/ngày. Thiếu sắt là một nguyên nhân quan trọng của thiếu máu, nhưng đồng thời cũng dẫn đến tình trạng giảm hoạt động thể chất và tinh thần, suy giảm miễn dịch, tổn thương cơ quan khác của cơ thể như màng bồ đào ở mắt, móng, chậm lành vết thương, giảm khả năng chịu lạnh… Thiếu sắt ở phụ nữ mang thai là một yếu tố quan trọng góp phần làm giảm chỉ số thể chất và trí tuệ của bào thai.

Kẽm

Kẽm khá quan trọng trong chuyển hóa và tổng hợp protein, trong quá trình chuyển hóa acid nucleic, và ổn định màng tế bào. Kẽm đặc biệt quan trọng trong giai đoạn tăng trưởng và cho sự tăng sinh mô (hệ thống miễn dịch, chữa lành vết thương, da và đường tiêu hóa). Kẽm cần thiết cho chức năng sinh lý và chức năng miễn dịch.

Nhu cầu kẽm hàng ngày vào khoảng 8-11mg. Kẽm được cung cấp chủ yếu qua thức ăn động vật như thịt heo bò, cá gia cầm...

Fluor

Tham gia vào cấu trúc răng và xương, chống mảng bám trên răng. Fluor có nhiều trong các dạng nước khoáng, trà, hải sản. Nhu cầu hàng ngày khoảng 3-4mg. Do lo ngại về nguy cơ nhiễm fluor, trẻ sơ sinh không nên dùng bổ sung fluoride trước 6 tháng tuổi.

Iốt

Là thành phần cấu trúc của hormone tuyến giáp trạng, hormone tác dụng trên tất cả các tế bào của cơ thể, có vai trò chủ yếu trong việc sinh sản và biệt hóa tế bào, đồng thời ảnh hưởng đến hàng loạt các chức quan trọng khác của cơ thể như điều hòa thân nhiệt, tạo tế bào máu, điều phối hoạt động của hệ thần kinh, cơ, điều phối hoạt động sử dụng oxy của tế bào, ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa năng lượng nội tế bào…

Thiếu hụt i ốt liên quan đến nhiều vấn đề về sức khoẻ nhưng đáng quan ngại nhất là sẽ gây nên thai chết lưu, bệnh đần độn ở thai nhi, chậm phát triển thể chất và tinh thần, mệt mỏi, giảm khả năng lao động...

Trong quá khứ, I ốt có thể tồn tại trong nhiều loại thực phẩm khác nhau, từ các vật nuôi, cây trồng phát triển trên các vùng đất giàu I ốt. Dù vậy, cho đến hiện nay nguồn cung cấp I ốt duy nhất từ thực phẩm là các loại hải sản, vì quá trình xâm thực, lũ lụt đã cuốn trôi phần lớn I ốt trên bề mặt trái đất ra biển. Nhu cầu I ốt trung bình vào khoảng 150mcg mỗi ngày.

Đồng

Trong cơ thể có chứa khoảng 100mg đồng nguyên tố, tồn tại dưới một số dạng khác nhau trong mô và tế bào. Đồng là một yếu tố hỗ trợ cho việc hấp thu và sử dụng sắt trong quá trình tạo hemoglobin. Ngoài ra, đồng còn hiện diện trong một vài loại enzyme.

Nhu cầu đồng vào khoảng 900mcg mỗi ngày. Thực phẩm cung cấp chất đồng nhiều nhất là hải sản, hạt dẻ, ngũ cốc thô, các loại hạt… Thiếu đồng có thể là nguyên nhân gây thiếu máu hoặc các bất thường khác của xương.

Mangan

Được tìm thấy như là thành phần của một số loại enzyme. Nhu cầu hàng ngày vào khoảng 1,8-2,3mg, được cung cấp qua các loại ngũ cốc thô, rau lá.

Selenium

Là một tác nhân chống oxy hóa đã được xác định và liên quan đến hoạt động của hormone tuyến giáp. Nhu cầu Selenium vào khoảng 55mcg mỗi ngày, được cung cấp chủ yếu qua thịt, ngũ cốc thô, hải sản, rau… Thiếu Selen có liên quan đến bệnh Keshan (bệnh tim do xơ hóa mô cơ tim).

NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA TÌNH TRẠNG THIẾU HỤT VI CHẤT DINH DƯỠNG

Thiếu kiến thức đúng về vai trò, chức năng, tầm quan trọng của vi chất dinh dưỡng.

Thực hành dinh dưỡng không hợp lý, ví dụ ăn không đa dạng thực phẩm, ít uống sữa.

Nhu cầu tăng vào các giai đoạn mang thai, cho con bú, trẻ em đang giai đoạn tăng trưởng nhưng cung cấp không đủ.

Mắc các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng.

Mắc các bệnh lý ở đường tiêu hóa khiến quá trình hấp thu vi chất dinh dưỡng bị ảnh hưởng.

Các nghiên cứu của Trung tâm Dinh dưỡng TPHCM cho thấy hiện khẩu phần ăn của chúng ta chưa cung cấp đủ nhu cầu khuyến nghị các vi chất dinh dưỡng như iod, sắt, kẽm, vitamin A, D, C, nhóm B. Hầu hết trẻ em ăn ít rau và trái cây- là nhóm thực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng, chỉ đáp ứng khoảng 50% nhu cầu khuyến nghị về rau, trái cây, có tới 60% trẻ em tiểu học không thường xuyên ăn rau.

CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG

Tăng cường truyền thông giáo dụckiến thức và kỹ năng thực hành dinh dưỡng hợp lý.

Thực hiện chế độ dinh dưỡng đa dạng.

Sử dụng thực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng (và thực phẩm có bổ sung vi chất dinh dưỡng) như dùng thực phẩm giàu vitamin A, chất sắt, dùng muối Iod trong bữa ăn hàng ngày.

Uống bổ sung vi chất dinh dưỡng cho các đối tượng có yếu tố nguy cơ như bà mẹ, trẻ em và học sinh. Bổ sung vitamin A cho trẻ 6-36 tháng và bà mẹ sau sinh, bổ sung viên sắt và acid folic cho phụ nữ mang thai và phụ nữ tuổi sinh đẻ.

Giữ gìn vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường.

Tẩy giun định kỳ cho trẻ trên 2 tuổi.

Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ vàcho trẻ nhỏ ăn bổ sung đúng cách.

Nghiên cứu và đưa ra thị trường các thực phẩm có bổ sung vi chất. Tại Việt nam hiện nay chúng ta đã có các sản phẩm thực phẩm bổ sung vi chất do chính các nhà khoa học dinh dưỡng thuộc các đơn vịnhư Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Trung tâm Dinh dưỡng TPHCM tiến hành và được các nhà sản xuất ứng dụng đưa ra thị trường như sữa bổ sung nhiều vi chất dinh dưỡng, nước mắm bổ sung sắt, mì gói bổ sung vitamin nhóm B, đường bổ sung vitamin A, dầu ăn bổ sung vitamin A...

TÓM TẮT

Vitamin và khoáng chất là vô cùng cần thiết đối với chúng ta, đặc biệt là trẻ em. Có những vitamin và khoáng chất được đưa vào cơ thể qua đường ăn uống. Có những loại vitamin và khoáng chất bắt buộc phải đưa vào cơ thể dưới dạng thuốc uống nhất là ở trẻ đang bệnh. Để nhận diện một bệnh lý thiếu vitamin và khoáng chất trên lâm sàng rất khó nếu chúng ta không nghĩ tới. Vitamin có loại tan trong nước nhưng có loại lại tan trong dầu mỡ. Khoáng chất rất cần cho cơ thể nhưng lại chỉ cần một lượng rất nhỏ. Vì thế, chúng ta phải nắm vững và hiểu rõ tính chất và cơ chế tác dụng của từng loại vitamin và khoáng chất đối với cơ thể trẻ. Phải sớm phát hiện những bệnh lý có liên quan vitamin và khoáng chất, từ đó đưa ra những khuyến cáo và cách phòng ngừa sự thiếu hụt vitamin và khoáng chất trong cộng đồng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP