Trào ngược bàng quang niệu quản nguyên phát

ĐẠI CƯƠNG

Trào ngược bàng quang niệu quản là sự di chuyển ngược chiều của nước tiểu từ bàng quang lên đường tiết niệu trên. Bình thường, đoạn niệu quản nội thành hoạt động như một hệ thống van (Flap-valve) ngăn không cho nước tiểu di chuyển ngược lên khi áp lực bàng quang tăng cao.

Có hai loại trào ngược bàng quang niệu quản:

Nguyên phát: do cơ chế chống trào ngược hoạt động không hiệu quả.

Thứ phát: xảy ra sau các bệnh lý van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh, hội chứng Prune Belly…

Trào ngược bàng quang–niệu quản khi kèm theo nhiễm trùng, tăng áp suất trong bàng quang hoặc cả hai sẽ gây ra tổn thương thận. Tổn thương thận biểu hiện dưới tình trạng cấp như viêm đài bể thận (pyelonephritis) hoặc mạn tính như bệnh lý thận do trào ngược (Reflux nephropathy), sẹo thận, bệnh lý thận mạn giai đoạn cuối.

Trào ngược bàng quang–niệu quản có một tỉ lệ tự cải thiện cao # 20%/năm. Độ trào ngược càng nặng thì tỉ lệ tự cải thiện càng thấp. Mức độ tự cải thiện ở trẻ chẩn đoán trước sinh cao hơn ở trẻ bị trào ngược sau sinh, và trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ cải thiện càng cao.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

Lý do nhập viện thường gặp: sốt, tiểu đục, tiểu máu, són tiểu, đau bụng,…

Trẻ thường có tiền căn nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại nhiều lần.

Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi tùy lứa tuổi:

Trẻ nhỏ thường có tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng kèm biểu hiện rối loạn đi tiêu (tiêu chảy, tiêu lỏng, tiêu són nhiều lần…).

Trẻ lớn: nhiễm trùng tiểu (sốt, tiểu đục, tiểu máu…), đau bụng vùng hạ vị.

Cận lâm sàng

Siêu âm bụng: gợi ý trào ngược khi có dãn niệu quản, đài bể thận.

Chụp bàng quang có rặn tiểu (VCUG): giúp chẩn đoán xác định mức độ trào ngược, đánh giá được hình thái niệu đạo, bàng quang, niệu quản, bể thận.

Phân loại mức độ trào ngược trên VCUG:

Độ I: trào ngược chỉ ở niệu quản.

Độ II: trào ngược lên đến bể thận và đài thận nhưng không dãn.

Độ III: trào ngược có dãn nhẹ hoặc vừa bể thận và niệu quản. Các góc nhọn ở đài thận bé còn.

Độ IV: niệu quản, bể thận, đài thận dãn, các góc nhọn ở đài thận bé mất.

Độ V: nhu mô thận mỏng, niệu quản ngoằn ngoèo.

Phân loại trào ngược BQ-NQ

Xạ hình thận (DMSA): giúp đánh giá sẹo thận, chức năng thận.

Các xét nghiệm khác: chức năng thận, bilan nhiễm trùng, cấy máu và cấy nước tiểu…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Kết hợp điều trị nội - ngoại khoa và theo dõi bệnh lâu dài.

Nội khoa

Trào ngược độ I, II, III:kháng sinh dự phòng hằng ngày (dùng 1 lần vào ban đêm trước khi đi ngủ):

Trimethoprime 1- 2mg/kg/ngày (kiểm tra huyết đồ mỗi 6 tháng).

Cefaclor 10 mg/kg/ngày.

Tránh táo bón, dùng thêm anticholinergic nếu có triệu chứng rối loạn đi tiểu kiểu bàng quang tăng kích thích.

Theo dõi: tổng phân tích nước tiểu hoặc cấy nước tiểu mỗi 3 tháng và bất cứ lúc nào có triệu chứng về đường tiểu hoặc sốt.

Trong quá trình theo dõi, nhiễm trùng tiểu tái phát trên 2 lần thì xem xét chỉ định can thiệp ngoại khoa.

Ngoại khoa

Can thiệp qua nội soi.

Chỉ định:

Trào ngược bàng quang – niệu quản nguyên phát độ

II, III.

Phẫu thuật cắm lại niệu quản thất bại.

Phương pháp:

Dùng ống soi bàng quang 9 - 14 Fr.

Dùng kim cứng hoặc mềm đưa qua kênh thao tác chích ở vị trí 6 giờ, dưới niêm mạc 2 - 3 mm.

Chất tiêm: Deflux®

Phẫu thuật về trong ngày.

Tiếp tục kháng sinh dự phòng sau 1 tháng.

Chụp bàng quang lúc tiểu kiểm tra sau 6 tháng.

Phẫu thuật

Nguyên tắc:

Trào ngược nặng (độ IV, V) có kèm theo sẹo thận.

Nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại nhiều lần.

Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp Cohen: được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, cắm ngang qua tam giác niệu.

Phương pháp cắm niệu quản Cohen

Phương pháp Lich-Gregoir

Vesicostomy (dưới 1 tuồi): nhằm thoát lưu nước tiểu, giảm áp bàng quang làm giảm trào ngược. Chỉ định cho trẻ nhỏ có trào ngược nặng, kèm tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc suy giảm chứ năng thận. Đóng vesicostomy lúc 2 tuổi khi phẫu thuật giải quyết triệt để trào ngược.

Hậu phẫu:

Rút thông niệu quản sau 5 ngày.

Rút thông tiểu sau 7 ngày.

Kháng sinh điều trị 7 - 14 ngày. Tiếp tục kháng sinh dự phòng sau 1 tháng.

THEO DÕI

Biến chứng:

Trào ngược tái phát.

Hẹp hoặc tắc đoạn niệu quản nội thành.

Tái khám:

Sau 6 tháng, 1 năm. Sau đó, theo dõi đến tuổi trưởng thành.

Đánh giá kết quả: tổng phân tích nước tiểu, siêu âm kiểm tra kích thước niệu quản, thận.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh