Quy định về ghi chép quản lý hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc

LÝ THUYẾT

Mỗi người bệnh khi đến khám và điều trị tại bệnh viện đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc liên quan đến người bệnh, quá trình điều trị và chăm sóc. Hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc là tài liệu và là bằng chứng cho hoạt động khám, chẩn đoán, điều trị của bác sĩ cũng như các hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng.

Hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống không chỉ mang tính chất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao. Hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của nhân viên y tế. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng, ghi chép, bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc theo đúng quy định.

MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VỀ ĐIỀU DƯỠNG

Phục vụ cho chẩn đoán.

Theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán các biến chứng.

Theo dõi quá trình điều trị liên tục nhằm rút kinh nghiệm, bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị, chăm sóc và phòng bệnh.

Đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của nhân viên y tế.

Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý.

Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện, đào tạo.

Tạo thuận lợi cho nhóm làm việc thông qua việc chia sẻ thông tin giữa nhân viên y tế và bệnh nhân.

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG, GHI CHÉP VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Tất cả hồ sơ người bệnh cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân thủ những nguyên tắc chung.

Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ người bệnh

Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ người bệnh phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào hồ sơ những nội dung điều trị, chăm sóc, thuốc do chính bản thân mình thực hiện. Chỉ ghi những nội dung thực hiện chỉ định (dùng thuốc và điều trị) khi bác sĩ đã ghi vào hồ sơ bệnh án.

Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (như bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh trong ngày. Người bệnh nặng hoặc sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục 24 giờ.

Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

Điều dưỡng viên cần ghi rõ lý do từ chối khi người bệnh từ chối sự chăm sóc. Người bệnh phẫu thuật hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.

Nếu ghi sai, người ghi có thể dùng bút và thước để kẻ đè lên những chữ cần xoá, không được tẩy hay xoá những chữ viết đó.

Nguyên tắc bảo quản hồ sơ bệnh án

Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

Hồ sơ phải bảo quản chu đáo, không để lẫn, thất lạc, không được cho người bệnh tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.

Khi người bệnh xuất viện, hồ sơ phải hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp sau 24 giờ (không quá 48 giờ) để lưu trữ.

CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Hồ sơ người bệnh gồm hai phần chính: phần hành chính và phần chuyên môn.

Phần hành chính

Những thông tin về người bệnh như: tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ.

Những thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện.

Những thông tin liên quan viện phí.

Những thông tin của tuyến dưới.

Phần chuyên môn

Bệnh án.

Các biểu mẫu.

Phiếu chăm sóc.

Phiếu công khai thuốc cho người bệnh.

Phiếu theo dõi chức năng sống .

Phiếu truyền dịch.

Phiếu thử phản ứng thuốc.

Biên bản hội chẩn .

Giấy duyệt mổ.

Giấy chuyển viện.

Biên bản nhận xét tử vong

Phiếu xin máu

Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng:

Giấy xét nghiệm các loại.

Giấy X quang, siêu âm, điện tim…

MỘT SỐ BIỂU MẪU GHI HỒ SƠ CỦA ĐIỀU DƯỠNG (Phụ lục 6)

Phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng.

Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng.

Nguyên tắc chung

Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh

Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng.

Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này.

Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc

Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh.

Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh.

Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc chính.

Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh...).

Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng viên sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao...).

Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn ...

Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xảy ra trong suốt quá trình truyền dịch.

Cột ký tên: Điều dưỡng viên ghi rõ tên đầy đủ để mọi người nhận dạng được chữ ký.

Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.

Ví dụ cách ghi chép

Sở Y tế: ............ PHIẾU CHĂM SÓC MS: 09/BV-01

BV: ................ (Điều dưỡng viên ghi) Phiếu số: ...... Số vào viện: .....

Khoa: ...........................

Họ tên người bệnh: ................... Tuổi: ................ Nam/Nữ: ...........................

Số giường: ......... Buồng: ......................... Chẩn đoán: ................................

Phiếu theo dõi chức năng sống

Hướng dẫn sử dụng

Bộ Y tế quy định theo dõi thường qui bao gồm mạch, nhiệt độ, nhịp thở và huyết áp.

Phiếu theo dõi chức năng sống được treo tại đầu giường cùng phiếu truyền dịch và phiếu công khai thuốc.

Có thể dùng chung phiếu theo dõi chức năng sống để vừa theo dõi thường qui và vừa ghi theo dõi lúc cấp cứu đối với người bệnh nặng.

Phiếu truyền dịch

Phiếu truyền dịch ghi được nhiều ngày, qua phiếu tính được lượng dịch truyền trong ngày.

Phiếu truyền dịch không qui định phải ghi kết quả theo dõi nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp trong quá trình truyền dịch, vì các thông số này đã được ghi trong phiếu chăm sóc.

Phiếu công khai thuốc

Là mẫu chung, thống nhất được Bộ Y tế quy định

Công khai thuốc hàng ngày về số khoản, số lượng mỗi khoản.

Người bệnh hoặc gia đình người bệnh ký hàng ngày

Bảng này được để công khai kẹp đầu giường cùng với phiếu Theo dõi chức năng sống và Phiếu theo dõi truyền dịch.

BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Trong quá trình sử dụng hồ sơ người bệnh tại khoa, phòng cần lưu ý những vấn đề sau:

Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế

Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: cần viết theo thứ tự của bộ hồ sơ do Bộ Y tế quy định:

Các giấy tờ hành chính.

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên.

Phiếu theo dõi chức năng sống nếu bệnh nhân nặng - chuyển theo dõi thường quy thành theo dõi giờ.

Phiếu chăm sóc.

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có)

Các tờ điều trị có đánh số trang, dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.

Quản lý hồ sơ bệnh án

Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.

Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo qui định, dễ thấy, dễ lấy.

Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực.

Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.

Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính.

QUY CHẾ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN

Quy định chung

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải đựơc giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng qui định của pháp luật về lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định.

Quy định cụ thể

Lưu trữ hồ sơ bệnh án

Đăng ký lưu trữ

Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tâm thần lưu trữ ít nhất 20 năm.

Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 30 năm.

Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

Các hồ sơ bệnh án đuợc đánh thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

Hồ sơ người bệnh tử vong

Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ

Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.

Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án

Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.

Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.

Với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

Với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ngành và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

PHẦN THỰC HÀNH

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI CHÉP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Hướng dẫn chung

Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ người bệnh

Bệnh án: Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của người bệnh, qua đó người thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, diễn biến bệnh tật, quá trình chữa bệnh, phòng bệnh. Bệnh án gồm 2 phần:

Phần hành chính:

Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ.

Họ tên người thân, địa chỉ khi cần liên lạc.

Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi.

Phiếu theo dõi chức năng sống(Phụ lục 6)

Thủ tục hành chính: ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi và kẻ bảng:

Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

Mạch: dùng bút màu đỏ chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với cột thời gian và chỉ số mạch. Đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

Nhiệt độ: dùng bút màu xanh chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với thời gian và chỉ số nhiệt độ. Đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

Nhịp thở, huyết áp: Dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào phiếu theo dõi chức năng sống.

Các theo dõi khác: Ghi vào dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt độ tuỳ theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh mà ghi thêm.

Điều dưỡng ký tên hoặc ghi tên sau khi thực hiện đầy đủ các hoạt động trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành ghi chép quản lý hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc