Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp (P1)

ĐẠI CƯƠNG

Vàng da là một trong những triệu chứng thường gặp và đáng chú ý nhất ở trẻ sơ sinh.

Vàng da là biểu hiện của tình trạng tăng nồng độ Bilirubine trong máu, vàng da được nhận biết trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trong máu đạt 5mg% ở sơ sinh, 2mg% ở người lớn và trẻ lớn (8). Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp thường biểu hiện trong tuần lễ đầu sau sinh. Khoảng 60% trẻ đủ tháng và 80% trẻ non tháng có biểu hiện vàng da ở tuần đầu sau sinh (6), khoảng 10% trẻ bú mẹ vẫn còn vàng da kéo dài đến 1 tháng tuổi (5). Vàng da ở trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát và điều trị sớm để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân, một dạng tổn thương tế bào thần kinh không hồi phục.

CHUYỂN HÓA CỦA BILIRUBIN

80-90% Bilirubine là sản phẩm thóai hóa từ hemoglobine của hồng cầu và 10-20 % là sản phẩm tân tạo của protein động vật ( các enzymes ở gan, myoglobine ….).

Bilirubin gián tiếp là sản phẩm của sự biến dưỡng hemoglobin. Sự biến dưỡng trải qua 4 giai đoạn.

Giai đoạn 1:

Xảy ra trong hệ võng nội mô. Hemoglobin được chia thành heme và globin. Heme được khử bởi Heme oxydase cho ra Biliverdin. Dưới tác dụng của Biliverdin reductase, Biliverdin được biến thành Bilirubin gián tiếp đưa vào máu lưu thông. Bilirubin có trọng lượng phân tử nhỏ nên thấm dễ dàng qua các màng và do tan trong mỡ nên thường thấm vào các phủ tạng có nhiều Phospholipid như : da, niêm mạc, não,…

Giai đoạn 2:

Xảy ra trong máu. Là giai đoạn vận chuyển Bilirubin gián tiếp về gan nhờ sự kết hợp Bilirubin-Albumin. Nơi kết hợp này không chuyên biệt nên có thể bị cạnh tranh bởi những phân tử khác. Phần lớn 90% bilirubin gián tiếp sẽ kết hợp với Albumin, lượng nhỏ còn lại ở dạng gián tiếp không kết hợp.

Giai đoạn 3:

Xảy ra trong tế bào gan, với sự tham gia của 2 loại men chính là men Ligandin và Glucuronyl transferase. Bilirubin gián tiếp trong các phức hợp Bilirubin-Albumin sẽ được giữ lại ở tế bào gan nhờ men Ligandin. Sau đó, dưới tác dụng của men Glucuronyl transferase, Bilirubin gián tiếp được biến thành Bilirubin tan trong nước và theo mật xuông ruột.

Giai đoạn 4:

Xảy ra trong ống tiêu hóa, phần lớn Bilirubin được thải ra trong phân dưới dạng Stercobilinogen (90%). Một phần rất ít, đươc thải ra trong nước tiểu dưới dạng Urobilin (10%). Một phần nhỏ Bilirubin trực tiếp có thể bị tác dụng ngược lại của men Glucuronidase trở lại dạng Bilirubin gián tiếp về gan, còn gọi là chu trình ruột gan.

NGUYÊN NHÂN VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH

Tăng sản xuất bilirubin.

Tán huyết (bất đồng nhóm máu ABO, Rh).

Đa HC (polycythemia).

Đời sống hồng cầu ngắn.

Bất thường về HC: HC hình cầu, thiếu men G6PD.

Nhiễm trùng.

Giảm đào thải.

Hẹp teo hỗng tràng do phân su.

Tăng chu trình ruột gan do thiếu vi khuẩn thường trú ở ruột.

Bất hoạt men glucuronyl transferase do thuốc hoặc các chất liên kết với glucuronic acid.

Giảm hoạt động của men glucuronyl transferase (genetic defect, hypoxia, nhiễm trùng, suy giáp).

Khiếm khuyết kết hợp tại gan.

Crigler-Najjar.

Gilbert syndrome

Suy giáp.

Không rõ nguyên nhân.

Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ khá lớn, trong số đó khoảng 9% trẻ có nồng độ bilirubin <254 micromol/litre, 28.8% trẻ có nồng độ bilirubin từ 255-399 micromol/litre và 31.2% trẻ có nồng độ bilirubin >400 micromol/litre. 31.2% trẻ bị vàng da nhân do tăng bilirubin không rõ nguyên nhân.

CÁC DẠNG LÂM SÀNG

Vàng da thường xuất hiện đầu tiên ở mặt ( bilirubin 5mg%), rồi lan dần dần đến gan bàn chân và lòng bàn tay (>15mg%), giá trị này chỉ mang tính ước lượng và quyết định điều trị không nên dựa vào sự ước lượng này mà phải dựa vào nồng độ bilirubin toàn phần trong máu (bảng 2).

Hình 1: Sơ đồ biến dưỡng Bilirubin

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp thường là dạng da có màu vàng nhạt hoặc vàng cam (khác với vàng da do tăng bilirubin do tắc mật).

Vàng da sinh l (VDSL)

Không có test đặc hiệu nào để chẩn đoán VDSL và chỉ nên nghĩ tới VDSL sau cùng khi đã loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác.

Đặc điểm vàng da sinh l (VDSL)

Thường xuất hiện vào ngày thứ 2-3 sau sanh, nồng độ bilirubin tăng dần cao nhất khoảng 5-6mg% vào ngày 2-4 sau sanh, sau đó giảm dần khoảng 2mg% khoảng ngày thứ 5-7 sau sanh.

Vàng da nhẹ (ngực, bụng), không kèm gan lách to.

Tự khỏi sau 1 tuần đối với trẻ đủ tháng và 2 tuần đối với trẻ non tháng.

Bú tốt, khỏe mạnh.

Bilirubin trong máu thường < 12-15mg%.

Nguyên nhân

Tăng sản xuất bilirubin do đời sống HC ngắn.

Gan làm việc chưa hiệu quả.

Tăng chu trình ruột gan do thiếu vi khuẩn đường ruột, pH kiềm tại ruột và sự hiện diện của β-glucuronidase.

Vàng da ở trẻ sanh non

Vàng da ở trẻ non tháng thường diễn tiến nặng nề hơn trẻ đủ tháng, nồng độ bilirubin cao nhất khoảng 10-12mg% vào ngày 5 sau sanh và ở ngưỡng này có thể biểu hiện vàng da nhân trong trường hợp trẻ có các yếu tố nguy cơ kèm theo, hoặc trẻ cực nhẹ cân. Do đó tất cả trẻ non tháng có biểu hiện vàng da đều phải theo dõi sát và chiếu đèn dự phòng để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân (8).

Nguyên nhân: được giải thích là do gan chưa trưởng thành.

Vàng da do sữa mẹ

Khoảng 2% trẻ đủ tháng bú mẹ có biểu hiện vàng da sau 7 ngày tuổi, nồng độ cao nhất 10-30 mg% kéo dài 2-3 tuần tuổi, sau đó giảm dần nhưng có thể tồn tại đến 10 tuần tuổi ở mức thấp. Vàng da sẽ hết nếu ngừng sữa mẹ và giảm khi chiếu đèn.

Vàng da mức độ vừa (bilirubin >12 mg/dL) gặp ở 4% trẻ bú bình so với 14% trẻ bú mẹ. Vàng da mức độ nhiều (bilirubin >15 mg/dL) xảy ra 0,3% trẻ bú bình so với 2% trẻ bú mẹ .

Nguyên nhân: chưa rõ

Có thể do sự hiện diện của glucuronidase trong sữa mẹ.

Sự hiện diện của progesterone (pregnane-3-alpha 20 beta-diol) trong sữa mẹ ức chế uridine diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glucuronyl transferase.

Tăng nồng độ nonesterified free fatty acids ức chế men glucuronyl transferase.

Các cytokines trong sữa mẹ, đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta và IL-6 tăng ở những trẻ bị vàng da do sữa mẹ, là yếu tố gây giảm hấp thu, chuyển hóa và đào thải bilirubin.

Nồng độ epidermal growth factor (EGF) tăng cao trong sữa mẹ cũng có liên quan đến cơ chế vàng da này. EGF chịu trách nhiệm phát triển, tăng sinh và trưởng thành của ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh. EGF tăng cao được ghi nhận ở những trẻ vàng da do sữa mẹ, cơ chế do giảm nhu động ống tiêu hóa và tăng tái hấp thu bilirubin.

Vàng da tán huyết

Bất đồng hệ ABO: chỉ xảy ra ở mẹ có nhóm máu O, con nhóm A hoặc B. Không phải tất cả các trường hợp bất đồng ABO đều xảy ra tán huyết, chỉ khi hồng cầu con sang máu mẹ ( trường hợp có tổn thương bánh nhau) →xuất hiện kháng thể miễn dich IgG từ mẹ chống A hoặc B →vỡ hồng cầu con→ tán huyết.

20% các thai kỳ có bất đồng nhóm máu ABO, trong đó test the Coombs dương tính khoảng 33% và 20% các trường hợp này có biểu hiện vàng da nặng cần điều trị.

Bất đồng hệ Rh: hiếm gặp ở VN

Tán huyết bẩm sinh.

Tán huyết do nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi: thường là do nhiễm trùng từ trong bào thai.

Truyền nhầm nhóm máu.

Bệnh lý bào thai.

Vàng da không tán huyết bệnh l.

Vàng da do tự tiêu các ổ xuất huyết.

Mẹ tiểu đường.

Thiểu năng giáp.

Galactosemia.

Mucoviscidose.

Tắc hẹp đường tiêu hóa.

Crigler Najja.

Các dấu hiệu gợi ý trẻ có biểu hiện vàng da nặng.

Vàng da xuất hiện trước 24h tuổi (thường là do tán huyết).

Vàng da sậm đến bàn tay bàn chân.

Vàng da ở trẻ bệnh / sanh non.

Bilirubin gián tiếp > 20mg/dl (340umol/l).

Tăng Bilirubin nhanh > 5mg/dl/ngày (85umol/l/ngày).

TSB nằm ở vùng nguy cơ cao (hình 1).

Vàng da kéo dài sau 2 tuần tuổi ở trẻ đủ tháng.

Nồng độ bilirubin trưc tiếp >20% TSB.

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán.

Hỏi.

Thời gian xuất hiện vàng da.

Sớm (1-2 ngày): huyết tán (bất đồng nhóm máu ABO, nhóm máu khác).

Từ 3-10 ngày: phổ biến (có biến chứng hoặc không có biến chứng).

Muộn ( ngày 14 trở đi): vàng da sữa mẹ , vàng da tăng Bilirubin trực tiếp.

Triệu chứng đi kèm: bỏ bú, co giật.

Khám

Điều kiện khám vàng da:

Bộc lộ toàn thân trẻ.

Khám dưới ánh sáng mặt trời.

Nguyên tắc Kramer: chỉ dung để ước lượng độ nặng của vàng da, KHÔNG NÊN dùng nguyên tắc này để có chỉ định điều trị chiếu đèn hay thay máu, mọi chỉ định điều trị đều phải dựa vào Bilirubin máu.

Bảng 1: Ước lượng Bilirubin máu theo Kramer