Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp (P2)

Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn:

Non tháng.

Máu tụ, bướu huyết thanh.

Da ửng đỏ do đa hồng cầu.

Nhiễm trùng.

Chướng bụng do chậm tiêu phân su, tắc ruột.

Có anh chị em ruột bị vàng da phải chiếu đèn/ thay máu.

Vàng da trước 24h tuổi.

Đề nghị xét nghiệm.

Vàng da nhẹ (vùng 1-2) xuất hiện từ ngày 3-10, không có biểu hiện thần kinh: không cần xét nghiệm.

Vàng da sớm vào ngày 1-2 hoặc vàng da nặng (vùng 4-5), cần làm các xét nghiệm giúp đánh giá độ nặng và nguyên nhân:

Bilirubin máu: tăng Bilirubin gián tiếp.

Các xét nghiệm khác.

Phết máu ngoại biên.

Nhóm máu ABO; Rh mẹ-con.

Test Coombs trực tiếp.

Chẩn đoán

Độ nặng vàng da.

Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ từ ngày 3-10, bú tốt, không kèm các yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp.

Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng nặng,kèm các yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin vượt ngưỡng phải can thiệp.

Vàng da nhân:

Vàng da sậm + Bilirubin gián tiếp tăng cao > 20mg%.

VÀ

Biểu hiện thần kinh.

Chẩn đoán nguyên nhân

Bất đồng nhóm máu ABO:

Nghĩ đến khi: mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B.

Chẩn đoán xác định: mẹ O, con A hoặc B + test Coombs trực tiếp (+).

Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiễm trùng/biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng + xét nghiệm.

Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh/ bướu huyết xương sọ/ máu tụ nơi khác.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Trẻ bị vàng da cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân.

Năm 2010 hiệp hội sức khoẻ bà mẹ trẻ em tại Anh đã đưa ra khuyến cáo hướng dẫn tiếp cận trẻ bị vàng da dành cho các trẻ >=38 tuần tuổi (bảng 3)

Có 2 phương pháp chính điều trị vàng da: chiếu đèn và thay máu. Hiện tại chiếu đèn là phương pháp được sử dụng rộng rãi, an toàn và hiệu quả nhất để làm giảm nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu và phòng ngừa biến chứng vàng da nhân ở trẻ sơ sinh.

Chiếu đèn

Chiếu đèn là phương pháp được chọn lựa đầu tiên đối với trẻ bị vàng da.

Cơ chế tác dụng: dùng liệu pháp ánh sáng để làm biến đổi bilirubin gián tiếp (không hòa tan trong nước) thành dạng đồng phân (tan được trong nước) sau đó sẽ được bài tiết qua đường niệu và đường mật xuống phân.

Chỉ định chiếu đèn 1 mặt:

Đối với trẻ >=35 tuần tuổi, tuỳ vào ngày tuổi và các yếu tố nguy cơ đi kèm: dựa vào hình 2 để xác định ngưỡng Bilirubin cần phải can thiệp.

Đối với trẻ non tháng: áp dụng bảng 4.

Bảng 2: Xét nghiệm cần làm đối với trẻ 35 tuần tuổi bị vàng da

Bảng 3: Hướng dẫn tiếp cận trẻ vàng da đối với trẻ > 38 tuần tuổi

Hình 2: Chỉ định chiếu đèn theo AAP

Bảng trên dựa vào nồng độ Bilirubin TP, không phải Bilirubin GT.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tán huyết đồng miễn dịch, thiếu men G6PD, ngạt, li bì, thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng huyết, toan máu hoặc albumin <3g/l (nếu đo được).

Nếu trẻ 35-37 tuần, khỏe mạnh thì có thể điều chỉnh mức độ Bilirubin TP, chỉ định chiếu đèn có thể thấp hơn ở trẻ gần 35 tuần và ở mức cao hơn đối với trẻ gần 37 tuần.

Lưu ý: ngưỡng chiếu đèn này chỉ có tính tương đối vì còn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên chiếu đèn tích cực khi TSB vượt quá ngưỡng cho phép theo mỗi trường hợp cụ thể.

Trẻ < 35 tuần: chiếu đèn khi Bilirubin máu > ½ ngưỡng thay máu.

Bảng 4: Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ non tháng

Chỉ định chiếu đèn 2 mặt:

Bilirubin tăng nhanh >=0,5mg%/ giờ (8,5mmol/l).

Bilirubin máu gần ngưỡng thay máu khoảng 3mg% (50mmol/l).

Không đáp ứng sau 6 giờ điều trị với chiếu đèn 1 mặt.

Nguyên tắc chiếu đèn:

Che mắt khi chiếu đèn.

Cần phải tuân thủ 5 yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chiếu đèn:

Bước sóng: 420-480nm.

Khoảng cách từ đèn đến bệnh nhân: 20-40cm.

Diện tích da tiếp xúc với ánh sáng: trẻ bộc lộ da càng nhiều càng tốt, che kín mắt để bảo vệ, che bìu (trẻ trai).

Liều lượng ánh sáng: chiếu liên tục 24/24, chỉ nghỉ khi cho bú.

Chất lượng ánh sáng: thay bóng mỗi 2000 giờ.

Đối với trường hợp vàng da nặng gần ngưỡng thay máu, cần phải:

Đo lại TSB sau 4-6h chiếu đèn.

Đo lại TSB mỗi 6-12h khi TSB ở mức ổn định hoặc giảm dần.

Ngưng chiếu đèn khi:

TSB giảm ít nhất 3mg% dưới ngưỡng phải chiếu đèn.

Kiểm tra lại TSB sau khi ngưng chiếu đèn 12-18h, trẻ có thể xuất viện ở giai đoạn này.

Thay máu

Phần lớn trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp đều đáp ứng tốt với chiếu đèn, ngoại trừ trường hợp bilirubin gián tiếp tăng quá cao có nguy cơ gây tổn thương não thì cần phải thay máu càng sớm càng tốt tránh tổn thương não thật sự xảy ra. Trong thời gian chờ đợi chuẩn bị thay máu cần phải chiếu đèn tích cực ngay lập tức.

Sau khi thay máu trẻ vẫn phải được chiếu đèn cho đến khi Bilirubin giảm dưới ngưỡng cần can thiệp 3mg%.

Thay máu là thủ thuật xâm lấn, nguy hiểm và nên hạn chế sử dụng. Tỉ lệ tử vong cao 1-5%, và có thể cao hơn đối với trẻ nhẹ cân, non tháng. Tử vong trong quá trình thay máu có thể xảy ra vài trường hợp. 5-10% có biền chứng nặng nề: NEC, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, giảm tiểu cầu… Các biến chứng này có thể giảm khi thay máu đồng thể tích (rút máu từ đường động mạch và bơm máu vào đường tĩnh mạch).

Chỉ định thay máu: tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ, cơ địa, tuổi thai và tốc độ tăng bilirubin máu trong từng trường hợp (hình 3).

Chỉ quyết định thay máu khi:

Bilirubin máu vượt quá ngưỡng phải thay máu ( hình 3) VÀ

Có biểu hiện thần kinh / mức Bilirubin máu không giảm sau 6h chiếu đèn tích cực.

Trong quá trình thay máu:

Vẫn duy trì chiếu đèn liên tục.

Kiểm tra lại Bilirubin máu trong vòng 2 giờ.

Chọn máu để thay : tùy nguyên nhân gây vàng da.

Nếu do bất đồng nhóm máu Rh: chọn máu Rh(-) giống mẹ và cùng nhóm ABO giống con.

Nếu do bất đồng ABO: dùng hồng cầu rửa nhóm O giống mẹ pha với huyết tương cùng nhóm ABO với con.

Nếu do nguyên nhân khác: chọn máu cùng nhóm ABO với con.

Trong mọi trường hợp đều có thể dùng hồng cầu nhóm O để thay máu.

Lượng máu cần dùng = 2 thể tích máu = 160ml/kg.

Hình 3: Chỉ định thay máu

BIẾN CHỨNG CỦA VÀNG DA

Bệnh lý não thoáng qua

Ở giai đoạn đầu các rối loạn chức năng của hệ thần kinh do độc tính của bilirubin gây ra chỉ mang tính tạm thời và có thể hồi phục. Trên lâm sàng, trẻ tăng tình trạng ngủ gà khi nồng độ bilirubin trong máu tăng và tỉnh táo trở lại khi được thay máu.

Vàng da nhân

Bệnh lý não do tăng bilirubin gián tiếp. Là biến chứng nặng nề nhất ở trẻ sơ sinh.

Ở trẻ đủ tháng, khỏe mạnh, không tán huyết, bilirubin <25 mg%, hiếm khi xảy ra vàng da nhân, nhưng có vài bằng chứng cho thấy có ảnh hưởng đến IQ của trẻ.

Có thể xảy ra ở trẻ bị vàng da do sữa mẹ khi nồng độ bilirubin >30 mg%.

Triệu chứng của vàng da nhân có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong giai đoạn sơ sinh.

Các giai đoạn của vàng da nhân ở trẻ đủ tháng

Cấp tính

Giai đoạn 1 (1-2 ngày sau sanh): bú kém, ngủ li bì, giảm trương lực cơ, khóc thét từng cơn.

Giai đoạn 2 (giữa tuần đầu sau sanh): rối loạn thân nhiệt, tăng trương lực cơ, gồng ưỡn người, chết trong cơn ngưng thở.

Giai đoạn 3 (sau 1 tuần tuổi): tăng trương lực cơ.

Mạn tính

Năm đầu tiên: giảm trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, chậm phát triển vận động.

Sau 1 năm: rối loạn vận động, di chứng bại não, chậm phát triển tâm thần, điếc, mù mắt, liệt 1 hay nhiều chi.

Ở trẻ non tháng: triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, khó phân biệt với các tổn thương thần kinh khác.

Các yếu tố thuận lợi làm cho trẻ dễ bị vàng da nhân:

Thiếu oxy.

Giảm albumin máu.

Toan máu.

Hạ đường huyết.

Hạ thân nhiệt.

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG VÀNG DA NHÂN

Về sản khoa

Dùng các biện pháp nhằm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây vàng da.

Quản lý thai tốt: khuyến khích thai phụ khám thai định kỳ để sớm phát hiện và điều trị các bệnh lý của mẹ và thai có thể làm tăng nguy cơ vàng da sau sanh như: nhiễm trùng, dọa sanh non, bất đồng nhóm máu mẹ con, tiểu đường…

Giáo dục bà mẹ thực hiện tốt vệ sinh thai nghén nhằm phòng ngừa các bệnh lý nhiễm trùng.

Cung cấp kiến thức y tế cơ bản về cách chăm sóc trẻ sơ sinh cho bà mẹ:

Khuyến khích cho bú mẹ sớm.

Hướng dẫn cụ thể cách chăm sóc rốn, chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm tránh nhiễm trùng sơ sinh.

Tham vấn một số bệnh di truyền trước khi có con (các bệnh lý hồng cầu gây tán huyết, các bệnh lý chuyển hóa và di truyền).

Về nhi khoa

Phát hiện sớm các triệu chứng nguy cơ để điều trị kịp thời.

Cần nhập viện sớm và có thái độ xử trí tích cực đối với các trường hợp vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng và vàng da tăng bilirubin trực tiếp.

Hướng dẫn cho bà mẹ cách phát hiện và chăm sóc trẻ vàng da:

Không nằm buồng tối.

Phơi nắng hàng ngày để quan sát màu da trẻ dưới ánh sáng mặt trời.

Mang đến khám ngay khi thấy da trẻ có màu vàng.