Bổ sung corticoid toàn thân cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) nặng nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU)

Việc đánh giá hiệu quả của corticoid trong CAP nặng hiện bị chi phối bởi hai thử nghiệm lớn mang lại kết quả trái ngược:

• Thử nghiệm CAPE COD (2023): Sử dụng hydrocortison 200 mg/ngày ở bệnh nhân viêm phổi nặng nằm ICU cho thấy lợi ích sinh tồn rõ rệt. Tỷ lệ tử vong ngày 28 giảm đáng kể (6.2% ở nhóm hydrocortison so với 11.9% ở nhóm giả dược; P = 0.006).
• Thử nghiệm REMAP-CAP (2025): Sử dụng hydrocortison 50 mg mỗi 6 giờ trong 7 ngày bị dừng sớm vì vô ích. Tỷ lệ tử vong ngày 90 cao hơn ở nhóm can thiệp (15% so với 9.8% ở nhóm không dùng).
• Lý giải sự khác biệt: Quần thể bệnh nhân trong CAPE COD ít nghiêm trọng hơn (đã loại trừ sốc nhiễm khuẩn và tỷ lệ đặt nội khí quản lúc tuyển bệnh thấp). Ngược lại, REMAP-CAP thiết kế nhãn mở, bao gồm cả bệnh nhân cúm và 23% nhóm chứng vẫn được dùng corticoid toàn thân. Thử nghiệm ESCAPe trước đó dùng methylprednisolone liều thấp cũng không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 60 ngày.

Khi gộp dữ liệu từ 30 RCT ở người lớn nhập viện vì CAP không do virus, corticoid giúp giảm nguy cơ thở máy xâm lấn (RR 0.63) và giảm tỷ lệ tử vong 28-30 ngày (RR 0.82). Tuy nhiên, phân tích sâu dữ liệu từng bệnh nhân cho thấy lợi ích sinh tồn chủ yếu xuất hiện ở nhóm có mức độ viêm hệ thống cao (CRP nền > 204 mg/L).

Khuyến cáo hiện hành

ATS/IDSA (2025): Gợi ý sử dụng corticoid toàn thân cho CAP nặng (khuyến cáo có điều kiện). Tuy nhiên, khuyến cáo mạnh mẽ KHÔNG dùng cho viêm phổi mức độ không nặng và viêm phổi do cúm.

SCCM (2024): Khuyến cáo mạnh việc sử dụng corticoid ở bệnh nhân CAP nặng do vi khuẩn.

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT (2023): Tín hiệu lâm sàng có lợi rõ ràng nhất được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân CAP nặng có kèm theo sốc.

Dựa trên các bằng chứng, việc chỉ định corticoid cần được phân loại theo từng nhóm bệnh cảnh:

Cân nhắc sử dụng ở các nhóm bệnh:

• CAP nặng do vi khuẩn (Không suy giảm miễn dịch, không do cúm): Bệnh nhân đáp ứng ≥1 tiêu chuẩn chính (sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp cần thở máy) hoặc ≥3 tiêu chuẩn phụ. Hiệu quả cao nhất khi khởi động sớm (≤24 giờ sau khi đủ tiêu chuẩn nặng), PaO₂/FiO₂ < 300, hoặc CRP/IL-6 tăng cao.
• Sốc nhiễm khuẩn nguồn gốc phổi: Khuyến cáo dùng corticoid tĩnh mạch khi bệnh nhân còn phụ thuộc vận mạch. Hướng dẫn SCCM 2024 lưu ý không dùng phác đồ liều cao - thời gian ngắn.
• Viêm phổi do COVID-19: Dexamethasone 6 mg/ngày (tối đa 10 ngày) giúp giảm tử vong ở bệnh nhân cần thở máy hoặc hỗ trợ oxy. Thuốc không mang lại lợi ích cho nhóm không cần hỗ trợ hô hấp.
• Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PJP) ở bệnh nhân HIV: Chỉ định khi có giảm oxy máu đáng kể (PaO₂ < 70 mmHg hoặc chênh áp O₂ phế nang–động mạch > 35 mmHg khi thở khí phòng). Corticoid bổ trợ giúp giảm một nửa tỷ lệ tử vong và nhu cầu thở máy.

Các trường hợp không dùng thường quy:

• CAP không nặng: Tránh sử dụng để loại trừ các tác dụng phụ không đáng có.
• Viêm phổi do Cúm (Influenza): Dữ liệu quan sát cho thấy việc sử dụng corticoid ở nhóm này có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn hoặc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát.

Kiểm soát tác dụng phụ

Rào cản lớn nhất khi khởi động corticoid là nguy cơ biến chứng. Việc sử dụng thuốc làm tăng đáng kể nguy cơ tăng đường huyết cần can thiệp insulin (đặc biệt trong tuần đầu điều trị) và tăng nguy cơ tái nhập viện. Tuy nhiên, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa và nhiễm khuẩn thứ phát không có sự chênh lệch lớn giữa các nhóm dùng thuốc và giả dược trong các thử nghiệm kiểm soát tốt.

Quyết định sử dụng corticoid trong viêm phổi nặng không thể áp dụng thường quy theo một công thức chung. Sự tối ưu hóa điều trị nằm ở việc chọn đúng nhóm bệnh nhân có phản ứng viêm hệ thống quá mức, thời điểm can thiệp sớm và cảnh giác cao độ trong việc kiểm soát đường huyết tại khoa Hồi sức.