Xét nghiệm sàng lọc trước sinh về các bất thường nhiễm sắc thể

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh về các bất thường nhiễm sắc thể (NST) là công cụ hữu ích để đánh giá một cách chính xác nguy cơ thai nhi bị rối loạn NST. Có nhiều loại xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh; mỗi loại cung cấp mức độ thông tin và hiệu quả khác nhau, và đều có những ưu điểm và hạn chế tương đối. Mỗi bệnh nhân trong mỗi lần mang thai cần được tư vấn về các lựa chọn phương pháp sàng lọc các bất thường NST của thai nhi. Điều quan trọng là các bác sĩ sản khoa phải thảo luận không chỉ về nguy cơ bất thường NST của thai nhi mà còn cả những lợi ích và hạn chế của các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán hiện có.

Vào tháng 10 năm 2020, Hiệp Hội Phụ sản Hoa Kỳ (ACOG) tiếp tục ban hành cập nhật hướng dẫn lâm sàng nhằm cung cấp thông tin liên quan đến các lựa chọn xét nghiệm sàng lọc hiện có đối với các bất thường NST của thai nhi và xem xét giữa lợi ích và hạn chế của các phương pháp sàng lọc này.

Các khuyến cáo và kết luận dựa trên bằng chứng mức độ A:

• Sàng lọc di truyền trước sinh (sàng lọc huyết thanh có hoặc không có siêu âm đo độ mờ da gáy - NT hoặc cell free DNA) và các xét nghiệm chẩn đoán (sinh thiết gai nhau - CVS hoặc chọc ối) nên được thảo luận và đưa ra cho tất cả sản phụ bất kể tuổi mẹ hoặc nguy cơ bất thường NST. Sau khi xem xét và thảo luận, sản phụ có quyền chấp nhận  hoặc từ chối xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh.
• Nếu việc sàng lọc được chấp nhận, bệnh nhân nên có một xét nghiệm sàng lọc trước sinh và không nên thực hiện đồng thời nhiều phương pháp.
• Cell free DNA là xét nghiệm sàng lọc đặc hiệu và nhạy nhất đối với các thể lệch bội phổ biến của thai nhi. Tuy nhiên, nó có thể có kết quả dương tính giả và âm tính giả. Cell free DNA không tương đương với xét nghiệm chẩn đoán.
• Tất cả các bệnh nhân nên được siêu âm vào 3 tháng giữa thai kỳ để tìm các bất thường cấu trúc của thai nhi, vì những dị tật này có thể xảy ra kèm theo hoặc không kèm theo với lệch bội; lý tưởng là được thực hiện từ tuần thứ 18 đến 22 của thai kì (có hoặc không có alpha ‐ fetoprotein huyết thanh mẹ).
• Những sản phụ có kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính nên được tư vấn di truyền và đánh giá siêu âm toàn diện để có chỉ định xét nghiệm chẩn đoán xác định kết quả.
• Những sản phụ có kết quả xét nghiệm sàng lọc âm tính cần lưu ý rằng điều này làm giảm đáng kể nguy cơ mắc lệch bội ở thai nhi mà không đảm bảo rằng thai không bị ảnh hưởng. Khả năng thai nhi bị ảnh hưởng bởi các rối loạn di truyền không được đánh giá bằng xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đoán cũng cần được xem xét lại. Ngay cả khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sàng lọc âm tính, họ có thể chọn xét nghiệm chẩn đoán vào giai đoạn sau của thai kỳ, đặc biệt nếu có thêm các phát hiện khác như dị tật thai nhi được xác định trên siêu âm.
• Những bệnh nhân xét nghiệm cell free DNA không được báo cáo kết quả hoặc không thể giải thích được cần được thông báo sàng lọc thất bại và có liên quan đến tăng nguy cơ lệch bội, cần được tư vấn thêm về di truyền, siêu âm đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán.
• Nếu xác định NT dày hoặc bất thường trên siêu âm, sản phụ nên được tư vấn di truyền và làm xét nghiệm chẩn đoán cũng như đánh giá siêu âm toàn diện bao gồm siêu âm chi tiết ở tuần 18–22 thai kỳ để đánh giá các bất thường về cấu trúc.

Các khuyến cáo và kết luận sau dựa trên bằng chứng mức độ B:

• Việc sử dụng sàng lọc Cell free DNA để theo dõi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính là một lựa chọn cho những bệnh nhân không muốn làm xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, phương pháp này có thể trì hoãn chẩn đoán xác định và sẽ không xác định được một số thai nhi có bất thường NST.
• Trong các tình huống lâm sàng của các marker trên siêu âm (chẳng hạn như nốt tăng âm ở tim, nang đám rối mạc mạch, chiều dài xương đùi hoặc xương cánh tay ngắn) chưa thực hiện sàng lọc, sản phụ nên được tư vấn về nguy cơ lệch bội liên quan đến các marker này. Và nên được làm cell free DNA, Quad test, hoặc chọc ối. Nếu xét nghiệm được thực hiện và có nguy cơ thấp thì không cần đánh giá thêm. Nếu nhiều hơn một dấu hiệu được xác định, thì nên tư vấn di truyền cho bà mẹ và thai nhi.
• Không có phương pháp sàng lọc lệch bội nào (bao gồm cả mẫu huyết thanh) chính xác ở các trường hợp song thai cũng như ở các trường hợp đơn thai; thông tin này nên được đưa vào tư vấn đầu tiên cho bệnh nhân đa thai.
• Cell free DNA có thể được thực hiện trong các trường hợp song thai. Nhìn chung, hiệu suất sàng lọc trisomy 21 bằng cell free DNA trong các trường hợp song thai là đáng khích lệ, nhưng tổng số trường hợp được báo cáo là nhỏ. Với số lượng nhỏ trường hợp bị ảnh hưởng rất khó để xác định tỷ lệ phát hiện chính xác đối với trisomy 18 và 13.
• Vì xét nghiệm di truyền trước khi chuyển phôi không có độ chính xác đồng đều, nên sàng lọc và chẩn đoán trước sinh nên được thực hiện cho tất cả các sản phụ bất kể xét nghiệm di truyền trước đó.

Các khuyến cáo và kết luận sau dựa trên bằng chứng mức độ C:

• Việc sử dụng nhiều phương pháp huyết thanh sàng lọc được thực hiện độc lập (ví dụ: xét nghiệm sàng lọc Quý I sau đó là Quad test như một xét nghiệm không liên quan) không được khuyến khích vì nó sẽ dẫn đến tỷ lệ sàng lọc dương tính cao khó chấp nhận được và có thể đưa ra các ước tính nguy cơ mâu thuẫn.
• Ở các trường hợp đa thai, nếu xác định thai chết lưu, song thai tiêu biến hoặc dị tật ở một thai nhi, thì có nguy cơ kết quả xét nghiệm không chính xác nếu sử dụng xét nghiệm huyết thanh sàng lọc hoặc cell free DNA. Thông tin này nên được xem xét lại với bệnh nhân và nên tiến hành xét nghiệm chẩn đoán.
• Những bệnh nhân có lệch bội bất thường hoặc đa bội được phát hiện bằng cell free DNA nên được tư vấn di truyền bà mẹ - thai nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226 Obstet Gynecol 2020 Oct;136(4):e48-e69.
• Cuckle H, Benn P. Review of epidemiological factors (other than maternal age) that determine the prevalence of common autosomal trisomies. Prenat Diagn 2021; 41:536.
• Lou S, Mikkelsen L, Hvidman L, et al. Does screening for Down's syndrome cause anxiety in pregnant women? A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94:15.
• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol 2020; 136:e48.