Chọc dịch não tủy thắt lưng

ĐẠI CƯƠNG

Ở người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tuỷ và được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Bình thường, cứ mỗi giờ có khoảng 20ml dịch não tuỷ được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não tuỷ đúng như vậy cũng được hấp thu. Do đó trong vòng 24 giờ, dịch não tuỷ của người được thay đổi 3 lần.

Để lấy dịch não tuỷ, người ta có thể đi qua 3 con đường: Lấy từ não thất (thường được tiến hành kết hợp trong khi phẫu thuật), lấy từ bể lớn (phương pháp chọn lọc bể lớn hay chọc dưới chẩm), và lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc ống sống thắt lưng), là con đường thường được chỉ định trong thực tế lâm sàng.

CHỈ ĐỊNH

Để chẩn đoán:

Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ.
Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....).
Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang...

Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống):

Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.
Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh.
Theo dõi kết quả điều trị.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tăng áp lực trong sọ.

U não.

Phù nề não nặng.

Tổn thương tuỷ cổ.

Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim).

Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang được điều trị chống máu đông).

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính, 1 bác sỹ phụ

2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục vụ cho PTV

1 kỹ thuật viên chuẩn bị máy

Chuẩn bị dụng cụ:

Các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lưng là kim chuyên dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G.

Chuẩn bị người bệnh:

Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.

Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

Phương tiện: Bộ dụng cụ thủ thuật chọc dịch não tủy vô trùng

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 phút

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế

Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để hở vùng chọc.

Nhân viên (2 hoặc 3 người tuỳ theo khả năng phối hợp của người bệnh) mang mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay.

Vô cảm

Xác định vị trí và đường chọc

Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1.

Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.

Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

Kỹ thuật

Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ.

Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì:

Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450)
Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người bệnh, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng.

Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành lấy dịch não tuỷ.

Khi đã lấy xong dịch não tuỷ: rút kim, băng vô trùng vị trí chọc.

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Cho người bệnh nằm sấp từ 2 - 4 giờ

Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp, tri giác, vận động và cảm giác của 2 chân

Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật)

Giải thích cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau đầu, mỏi gáy...

Tai biến

Tụt kẹt não.

Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...).

Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng.