I.GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH HÔNG TO
Các rễ thần kinh thắt lưng IV và V và hai rễ thần kinh cùng I tham gia vào đám rối thắt lưng cùng để tạo nên thần kinh chày và thần kinh mác chung, chúng thoát ra khỏi xương chậu trong một thân chung (được bọc trong cùng một bao sợi) gọi là thần kinh hông to , dây thần kinh lớn nhất cơ thể. Bệnh lý ở bất cứ vị trí nào trên đường đi của dây thần kinh hông to đều có thể gây ra đau thần kinh hông to nhưng các vị trí hay gặp nhất là tại chỗ đĩa đệm bị thoát vị và các vị trí bị tổn thương do thoái hóa cột sống – đó là khe liên đốt L4 – L5 và L5 – S1, ít gặp hơn là L3 – L4, ở đó thường có chèn ép vào rễ thần kinh ở dưới đĩa đệm tương ứng. Cơ chế của đau thần kinh hông to có lẽ liên quan đến sự căng và méo mó của rễ thần kinh hoặc hạch cảm giác của nó hoặc hiệu ứng từ các cytokine viêm. Các vị trí tổn thương khác của thần kinh hông to là ở chậu hôngbé, mông, nếp lằn mông và cơ nhị đầu đùi. Tỷ lệ của đau thần kinh hông to rất khác nhau giữa các nghiên cứu, tỷ lệ cao nhất là 40%.Hầu hết xảy ra lần đầu ở tuổi 40- 50của đời người
II.TRIỆU CHỨNG VÀ KHÁM LÂM SÀNG
Đau thần kinh hông to có thể bắt đầu đột ngột sau một hoạt động gắng sứchoặc khởi phát từ từ. Đau thần kinh hông to là đau buốt, đau chói (aching and sharp), lan dọc theo một đường từ phần giữa hay phần dưới mông xuống phần sau ngoài đùi nếu ép rễ L5 và sau giữa đùi nếu ép rễ S1. Nếu ép rễ L4 đau lan xuống phần trước ngoài đùi và có thể nhầm với bệnh của khớp háng. Nếu đau rễ thần kinh lan xuống dưới gối, vị trí bị đau sẽ tuân theo phân bố cảm giác trên bề mặt da của rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Đau thần kinh hông to thường là một bên, phù hợp với thoát vị đĩa đệm thể sau bên hay gặp và phù hợp với hẹp lỗ thần kinh sống do bệnh lý thoái hóa cột sống. Có thể đau hai bên trong thoát vị thể trung tâm, hẹp ống sống thắt lưng và trượt đốt sống.
Trong đau thần kinh hông to có thể có triệu chứng đau thắt lưng với các mức độ khác nhau, nhưng không phải luôn luôn có.Đau ở vùng L5 – S1 hoặc phần trên khớp cùng chậu là thường gặp trong đau thần kinh hông to .Đau thần kinh hông to và đau thắt lưng tăng lên khi ho, hắt hơi, làm các động tác co kéo cột sống thắt lưng, hoặc các hình thức khác của nghiệm pháp Valsalva sẽ gợi ý đau do thoát vị đĩa đệm.Phụ thuộc vào vị trí và kích cỡ của khối thoát vị, bệnh nhân có thể chọn tư thế gập bụng và ưỡn quá mức hoặc giảm ưỡn cột sống thắt lưng, để giảm thiểu áp lực lên rễ thần kinh. Đau thần kinh hông to hai bên khi đi bộ và dẫn tới khập khiễng cách hồi (đau cách hồi) là do chèn ép các rễ thần kinh của đuôi ngựa, gọi là chứng khập khiễng thần kinh (neurogenic claudication) (Hội chứng Verbiest). Bệnh nhân có thể có dị cảm ở vùng da được chi phối bởi rễ thần kinh, nhưng các triệu chứng cảm giác không phải là quan trọng.Liệt hay yếu cơ gặp không quá 50% số bệnh nhân và thường không đủ nặng để gây ra bàn chân rủ (foot drop) (trong trường hợp bệnh rễ L5) hoặc xương chậu bị trễ xuống khi đi bộ (trong trường hợp yếu các cơ mông do ép rễ S1). Ép rễ S1 thường có giảm hoặc mất phản xạ gân gót, ép rễ L3 hoặc L4 có giảm phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, ép rễ L5 gây ra các thay đổi về phản xạ không đặc trưng. Và luôn có các biến đổi khó lường của các phản xạ này.
Nhiều nghiệm pháp lâm sàng đã được phát minh để xác định đau thần kinh tọa có phải do thoát vị đĩa đệm chèn ép vào rễ thần kinh hay không; hầu hết là các biến thể của nghiệm pháp nâng chân thẳng (straight-leg-raising) (nghiệm pháp Lasègue)
Bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân với gối duỗi sẽ làm căng rễ thần kinh ở ngay dưới đĩa đệm bị thoát vị và dẫn tới một đáp ứng co cơ do đau. Nghiệm pháp (+) gồm đau tăng lên hoặc đau tái diễn với tính chất của đau thần kinh tọa và có sự kháng cự quyết liệt không cho nâng chân tiếp lên. Một chẩn đoán ép rễ do thoát vị đĩa đệm rất gợi ý nếu đau lan từ mông xuống dưới gối khi góc của chân nằm trong khoảng 30 - 70°. Độ nhạy của nghiệm pháp với thoát vị đĩa đệm khoảng 90%, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp. Nhiều bệnh nhân với bất thường cột sống có căng cơ vùng khoeo và cơ mông cũng sẽ khó chịu khi nâng chân thẳng, nhưng đau lan tỏa hơn đau thần kinh tọa và chân có thể nâng được cao hơn nữa nếu được thực hiện chậm. Đau tăng khi gấp về phía mu chân của bàn chân và ngón cái làm tăng độ nhạy. Nghiệm pháp nâng chân thẳng đối bên (nghiệm pháp Fajersztajn) nghĩa là nâng chân không bị đau, trong nghiệm pháp dương tính, đau thần kinh tọa ở chân bên kia (chân bị thoát vị đĩa đệm). Nghiệm pháp này đặc hiệu 90% đối với thoát vị đĩa đệm bên đối diện nhưng không nhạy.
III.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ
Bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh và thăm dò điện sinh lý của ép rễ thần kinh xác nhận bệnh lý cấu trúc đĩa đệm hay cột sống là nguyên nhân của đau thần kinh tọa, nhưng xét nghiệm là không cần thiết trong trường hợp điển hình nếu như chưa cần phải can thiệp xâm lấn. X-quang cột sống thắt lưng cho thông tin hạn chế nhưng có thể thấy giảm chiều cao khe liên đốt sống, trượt đốt sống, viêm xương tủy, hoặc u thâm nhiễm thân đốt sống. Bản chất và vị trí của thoát vị đĩa đệm và tổn thương đốt sống, ví dụ như thoái hóa xương khớp và trượt đốt sống, hẹp lỗ gian đốt sống và kén dịch mặt khớp, có thể thấy rõ trên phim cộng hưởng từ mà không cần tiêm gadolinium.
Cắt lớp vi tính được sử dụng ít hơn nhưng cho biết hầu hết thoát vị đĩa đệm và thay đổi cấu trúc cột sống. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ mỗi phương pháp đều có vai trò đảnh giá hố chậu khi tổn thương thần kinh tọa nghi ngờ ở vùng này. Phình đĩa đệm và các bất thường nhỏ có liên quan thường không gây ép rễ thần kinh và không giải thích được cho đau thần kinh tọa dai dẳng.
Điện cơ và thăm dò dẫn truyền thần kinh nhằm tìm hiểu sự phân bố dẫn truyền thần kinh cơ tương ứng với rễ thần kinh. Đứt dẫn truyền trở nên rõ vài ngày tới vài tuần sau tổn thương và sự thay đổi này tồn tại lâu tại các cơ ở ngọn chi hơn là gốc chi. Đặc hiệu nhất là rung và sóng nhọn trong cơ tương ứng với một rễ thần kinh, cùng với điện thế cảm giác bình thường ở các dây thần kinh xuất phát từ rễ đó, sau cùng là chèn ép phần trước hạch của rễ thần kinh, thân tế bào và sợi trục không ảnh hưởng. Lấy mẫu 4 hoặc 5 cơ có liên quan bao gồm các vùng quanh cột sống được cân nhắc. Các biểu hiện muộn thường có trong thăm dò dẫn truyền thần kinh vì chúng nhạy với ép rễ. Điện cơ xác thực rằng đau thần kinh tọa là do bệnh lý rễ thần kinh chứ không phải một vấn đề về cơ vân (có kết cục tốt hơn), nhưng vai trò của điện cơ trong đau thần kinh tọa chưa được khẳng định và một số hướng dẫn (guideline) không yêu cầu phải làm thăm dò này.
IV.CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG DO CỘT SỐNG CỦA ĐAU THẦN KINH TỌA
Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm và bệnh lý thoái hóa cột sống là hay gặp hơn do tất cả các nguyên nhân khác cộng lại. Bệnh khớp háng là dễ nhầm với đau thần kinh tọa nhất.
Các nguyên nhân gây đau thần kinh tọa và các tình trạng đau thần kinh tọa do kích thích.
Nguyên nhân cột sống
-Thoát vị đĩa đệm: ép rễ L4, L5 hoặc S1
-Thoái hóa cột sống tác động vào rễ thần kinh do trượt đốt sống, hẹp lỗ gian đốt sống hoặc hẹp ống sống.
- Kén dịch mặt khớp
- Kén màng nhện (kén Tarlov)
- U cột sống
- U sợi thần kinh và rễ thần kinh thắt lưng – cùng
- Viêm màng nhện
Các nguyên nhân không phải cột sống
- Khớp háng và phụ khoa, gồm đau thần kinh tọa chu kỳ do lạc nội mạc tử cung
- Hội chứng cơ hình quả lê và đau thần kinh tọa túi quần sau (back-pocket sciatica)
- Phụ nữ có thai, sinh đẻ, phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu kéo dài
- Herpes Zoster có đau lan tỏa trên da mà không có mụn nước (Herpes Sine Zoster – HSZ)
- Bệnh lý rễ thần kinh do đái tháo đường
- Do tiêm mông
- Viêm nhiễm tại đám rối thắt lưng
- Tác động tới mạch máu nuôi thần kinh tọa (giả phình động mạch mông dưới)
- Gãy xương đùi, gãy xương chậu
- Tụ máu, rách, căng cơ nhị đầu đùi
- Nguyên nhân tự phát ở người trẻ
Hội chứng cơ hình quả lê và đau thần kinh tọa túi quần sau
Hội chứng cơ hình quả lê được cho là ép vào dây thần kinh tọa ở dưới cơ hình quả lê, một cơ giúp cố định và đóng vai trò như một trục xoay ngoài của khớp háng. Mặc dù bản chất và tần suất của hội chứng này còn chưa rõ ràng, đặc điểm đặc trưng nhất, có được từ một tổng quan có hệ thống (Systemic Review) là đau cục bộ ở giữa mông, tương ứng chỗ dây thần kinh chui qua khuyết ngồi lớn, đau tăng khi ngồi và làm các nghiệm pháp gây căng cơ hình quả lê như xoay ngoài khớp háng. Đau khi làm nghiệm pháp Laségue đã được báo cáo trong một phân tích gộp (meta-analysis), gặp ở khoảng 50% số ca. Người ta cho rằng tổn thương cơ hình quả lê, đôi khi do chạy, co kéo, hay bị đâm, sẽ ép vào dây thần kinh tọa, nhưng sinh bệnh học chưa rõ ràng. Điện cơ và chẩn đoán hình ảnh nhìn chung là bình thường.
Vào giữa thế kỷ XX, khi ví tiền của mỗi người dày lên, đau thần kinh tọa (viêm thẻ tín dụng – credit-carditis) được giải quyết khi không để ví tiền ở túi sau nữa, và câu chuyện này đã trở thành một giai thoại.Các đồ vật, điện thoại, quả bóng golf ở túi sau, và ngồi lâu trên nền cứng, gồm cả ngồi ô tô, có thể gây đau thần kinh tọa.
Zoster Sine Herpete
Vài ngày đầu trước khi khởi phát bệnh Zona ở thắt lưng hoặc vùng da trên xương cùng, Herpes Zoster biểu hiện đau thần kinh tọa như thoát vị đĩa đệm.Chẩn đoán là khó trong những ngày ủ bệnh và đặc biệt trong những trường hợp mà mụn nước không bao giờ xuất hiện.
Tổn thương thần kinh tọa do chấn thương
Chấn thương thần kinh tọa xảy ra khi gãy xương chậu hoặc sau tổn thương vùng hố khoeo với việc dây thần kinh bị căng quá mức.Tụ máu trong cơ hoặc tổn thương gân có thể gây đau thần kinh tọa nặng.
Trật khớp háng hoặc gãy xương đùi ảnh hưởng đến dây thần kinh.Đau thần kinh tọa cũng có thể xảy ra khi chỉnh lại khớp háng. Tổn thương thần kinh tọa do tiêm mông là không có gì để giải thích nữa, nhưng ít gặp.
Các nguyên nhân phụ khoa và hậu sản
Lắng đọng mô lạc nội mạc tử cung ở đầu gần dây thần kinh có thể gây đau thần kinh tọa theo chu kỳ kinh nguyệt, thường ở bên phải hơn bên trái. Các nang lớn ở buồn trứng và tử cung to lên ở cuối thời kỳ mang thai có thể ép vào dây thần kinh ở giữa đầu thai nhi và đường tận cùng xương chậu. Phụ nữ sau đẻ bị đau thần kinh tọa một bên hay hai bên không phải là ít gặp, cho dù có sử dụng forcep trong lúc đẻ hay không; đau thần kinh tọa có thể gặp ở phụ nữ sau khi trải qua một cuộc mổ lấy sỏi tiết niệu kéo dài (do tư thế nằm trong lúc mổ làm căng dây thần kinh tọa)
V.ĐIỀU TRỊ
1.ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN ĐAU THẦN KINH TỌA
Đau thần kinh tọa tự khỏi mà không cần điều trị ở nhiều trường hợp.Các phân tích có hệ thống đã so sánh nhiều phương pháp điều trị khác nhau, nhưng giá trị của các nghiên cứu đó còn hạn chế.Nhiều phương pháp điều trị đau thắt lưng cũng được áp dụng tương tự cho đau thần kinh tọa. Mặc dù khó có được thông tin lâm sàng hữu ích từ những tư liệu này, chúng cũng đã cung cấp những quan điểm cho thấy giá trị của điều trị bảo tồn.
Điều trị khởi đầu hay gặp nhất là giảm đau bằng thuốc và vật lý trị liệu. Các hoạt động thường bị giới hạn do đau, và mặc dù nghỉ ngơi được khuyến cáo nhưng bệnh nhân vẫn nên vận động ở mức bệnh còn cho phép. Thuốc chống viêm không steroid có hiệu lực đã được chứng minh có giảm đau trong đau thần kinh tọa.
Glucocorticoid đường miệng cũng đã được dùng để điều trị đau thần kinh tọa, tuy nhiên khó giải thích hiệu quả của chúng, và nhóm thuốc này có rất nhiều tác dụng phụ.Nhiều hướng dẫn khuyến cáo hạn chế sử dụng các opioid.Các thuốc chống động kinh như gabapentin, pregabalin, chống trầm cảm (ví dụ như chống trầm cảm ba vòng), giãn cơ và giảm đau đã được dùng và hiệu quả được xác nhận trong các nghiên cứu.
Bất cứ một can thiệp nào nhất thời giảm đau hoặc tăng khả năng vận động, cho dù ngắn hạn, cũng có thể có vai trò nhất định trong điều trị. Liệu pháp vật lý và các bài tập giúp hỗ trợ điều trị, tuy chưa có một phương pháp nào tối ưu, nhưng hầu hết chúng đều an toàn. Gồm có các bài tập trực tiếp (vận động cột sống thắt lưng...), các bài tập kiểm soát vận động, các bài tập thích hợp khác và yoga.
Kích thích điện qua da có lẽ là không hiệu quả. Châm cứu đã được sử dụng cho đau thần kinh tọa dai dẳng, nhưng hiệu quả của nó chưa được chứng minh. Sử dụng hóa chất làm tiêu khối thoát vị cho kết quả dương tính trong một số nghiên cứu và phân tích có hệ thống, nhưng ít được sử dụng.
Tiêm ngoài màng cứng glucocorticoid thường được chỉ định cho đau thắt lưng và các bệnh lý liên quan, các thử nghiệm lâm sàng cho kết quả giảm đau ngắn hạn và không làm giảm được tỷ lệ phải phẫu thuật về sau. Trong một số thử nghiệm lâm sàng, các chất sinh học như các chất ức chế yếu tố hoại tử u (TNF) cho kết quả âm tính hoặc dương tính hạn chế.
Điều trị hội chứng cơ hình quả lê là liệu pháp vật lý và kéo giãn để tăng cường khả năng vận động. Tiêm trong cơ đôi khi được chỉ định dưới hướng dẫn huỳnh quang, điện cơ hay siêu âm; sử dụng glucocorticoid và độc tố botulinum đơn độc hoặc kết hợp với liệu pháp vật lý, với quan niệm rằng độc tố botulinum có thể hữu ích hơn là giả dược hay glucocorticoid kết hợp lidocain trong việc giảm đau, tuy nhiên bằng chứng hỗ trợ là yếu.
2.ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐAU THẦN KINH TỌA DO BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
Đau thần kinh tọa tự khỏi mà không cần điều trị ở 1/3 số bệnh nhân trong vòng 2 tuần và 3/4 số bệnh nhân trong vòng 3 tháng sau khởi phát.Tuy vậy, hầu hết các thử nghiệm so sánh điều trị phẫu thuật với điều trị bảo tồn của đau thần kinh tọa do bệnh lý đĩa đệm đều ưu ái phẫu thuật hơn, vì nó giúp giảm đau sớm hơn. Một nghiên cứu với mẫu đại diện đã chỉ ra rằng bệnh nhân bị đau thần kinh tọa từ 6 – 12 tuần và được chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm có hiệu quả giảm đau nhanh hơn và rõ ràng hơn so với điều trị bảo tồn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 39% bệnh nhân ban đầu được điều trị bảo tồn thì sau thời gian khoảng 14 tuần lại phải chỉ định phẫu thuật, 7% thêm vào là đòi hỏi được phẫu thuật. Phẫu thuật làm giảm đau nhanh hơn, cải thiện vận động tốt hơn nhưng nhìn chung nên trì hoãn phẫu thuật để đợi xem đau có giảm hay không. Ở bệnh nhân có liệt thì vấn đề trì hoãn phẫu thuật để đợi triệu chứng liệt cải thiện hay là phẫu thuật ngay để tăng khả năng bình phục cho bệnh nhân chưa được hiểu biết rõ. Phẫu thuật được khuyến cáo trong trường hợp khối thoát vị kích thước lớn trong ống sống có ép vào đuôi ngựa và gây rối loạn cơ thắt cổ bàng quang và cơ thắt hậu môn.
Trong một nghiên cứu chi phí – hiệu quả của điều trị bảo tồn kéo dài và phẫu thuật sớm, việc giảm đau sớm sau phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm giúp tiết kiệm khoảng 60.000$ cho mỗi năm sống có chất lượng (QALY) (quality-adjusted life-year).Cũng trong nghiên cứu đó, có 23% bệnh nhân đau trở lại trong vòng 5 năm sau, điều đó cho thấy đau thần kinh tọa có thể trở thành mạn tính. Trong một nghiên cứu khác, hình thái của đĩa đệm trên cộng hưởng từ một năm sau khởi phát triệu chứng là không khác nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân đau thần kinh tọa có cải thiện và không cải thiện triệu chứng; có điều khó hiểu là kết quả đó xảy ra cả ở những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn.
Các biến chứng của phẫu thuật là ít gặp, gồm có rò dịch não tủy, tổn thương rễ hoặc đuôi ngựa.
3.CÁC HƯỚNG DẪN (GUIDELINE) VÀ TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG (SYSTEMATIC REVIEW)
Đã có nhiều hướng dẫn và tổng quan có hệ thống về điều trị đau thắt lưng ở bệnh nhân có hay không có đau thần kinh tọa, tuy nhiên, hiệu quả và chi phí của điều trị vẫn không thay đổi trong hơn 1 thập kỷ đã qua. Một tổng quan các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đã kết luận rằng có các bằng chứng đối lập nhau về hiệu quả lâu dài giữa các biện pháp điều trị, tuy nhiên phẫu thuật được nhận thấy giảm đau nhanh hơn và nhiều hơn điều trị bảo tồn.
Một phân tích của Viện Nghiên cứu Sức khỏe Quốc gia của Anh về hiệu quả của các chiến lược khác nhau quản lý đau thần kinh tọa đã cho thấy các bằng chứng hỗ trợ cho hầu hết các phương pháp điều trị hiện hành, gồm phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng, hóa chất tiêu đĩa đệm và các điều trị khác. Tuy nhiên, chỉ phẫu thuật là có lợi ích trên tất cả các mặt, và hiệu quả về cả ngắn hạn, trung hạn hay dài hạn.
Hướng dẫn của Hội Cột sống Bắc Mỹ nói rằng phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm làm giảm đau nhanh và hiệu quả so với các biện pháp khác điều trị triệu chứng, trong những trường hợp cho phép phẫu thuật; tuy nhiên, triệu chứng nếu không quá nặng thì có thể quản lý được bằng điều trị bảo tồn; bệnh nhân có suy nhược về tâm thần có kết cục nghèo nàn sau phẫu thuật; tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng giảm đau ngắn hạn; điện cơ có giá trị chẩn đoán hạn chế. Các hướng dẫn cũng chỉ ra rằng không đủ bằng chứng để ước đoán chính xác bệnh nhân có tổn thương đuôi ngựa hay liệt vận động cần phẫu thuật khi nào.
Hướng dẫn của Hội Đau của Anh cho điều trị đau thắt lưng và đau kiểu rễ cho biết, nếu có dấu hiệu chèn ép đuôi ngựa thì cần phẫu thuật ngay. Và cộng hưởng từ nên được chỉ định bởi các bác sĩ có khả năng đọc được hình ảnh trên phim, bởi vậy chỉ định cộng hưởng từ không được cho phép ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.
