ĐẠI CƯƠNG
Sơ lược lịch sử:
Hyppocrates (460 - 370 trước Công Nguyên) đã mô tả phương pháp kéo giãn để điều trị di lệch đốt sống do chấn thương.
Paul of Aegina (265 - 690) là người đầu tiên mô tả cắt cung sau để giải phóng chèn ép tủy. Sau đó Ambrose Pare (1564 - 1598) là người giới thiệu khá chi tiết về phẫu thuật cắt cung sau.
Pirogop N.I. (1847) là người đầu tiên phẫu thuật lấy bỏ đầu đạn ở cột sống cổ do vết thương hỏa khí. Thời kỳ này các nhà ngoại khoa rất lo ngại khi mổ vào cột sống và tủy sống vì “chảy máu lớn” và “viêm tủy”. Do vậy trong thời kỳ chiến tranh Nga-Pháp (1870 - 1871) trong số 167 thương binh bị vết thương CS-TS chỉ có 10 trường hợp được phẫu thuật.
Việc áp dụng phương pháp vô khuẩn trong ngoại khoa (1892) và sự ra đời kháng sinh vào năm 1929 đã đưa lại nhiều thành công trong phẫu thuật vào cột sống và tủy sống.
Nguyên nhân:
VTCS-TS chủ yếu gặp trong thời chiến do mảnh phá (bom, mìn, mảnh pháo) và đạn thẳng. Trong thời bình chủ yếu do đánh nhau bị đâm bằng vật sắc nhọn.
Tỷ lệ VTCS-TS do hoả khí rất khác nhau và tùy thuộc vào từng thời kỳ và từng trận đánh. Trong Chiến tranh Thế giới lần thứ nhất (1914 - 1918) VTCS-TS là 0,53%. Trong cuộc chiến tranh Vệ Quốc vĩ đại ở Liên-Xô (1941 - 1945) VTCS-TS là 0,3 - 1,5%.
VTCS-TS là vết thương nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Những trường hợp sống sót để lại di chứng và tàn phế nặng nề.
Phân loại:
Căn cứ vào đường ống vết thương người ta chia ra vết thương thấu tủy và vết thương không thấu tủy.
Vết thương thấu tủy:
Là vết thương gây tổn thương ống sống, màng tủy và tủy. Vết thương thấu tủy được chia ra 3 loại.
Vết thương xuyên (nhóm I theo Coxinski)
Là vết thương xuyên qua ống sống và xuyên qua tủy. Tủy thường bị tổn thương nặng, có thể đứt rách giải phẫu tủy. Nếu mảnh kim khí nhỏ có thể gây tổn thương tủy không nặng.
Vết thương chột (nhóm II theo Coxinski):
Là vết thương mà đầu đạn (hoặc mảnh kim khí) xuyên vào ống sống và nằm lại trong ống sống. Tổn thương tủy có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
Vết thương tiếp tuyến (nhóm III theo Coxinski):
Đường đi của ống vết thương tiếp tuyến với ống sống và tủy. Thành ống sống và màng tủy bị phá hủy, trong ống sống có thể có các mảnh xương. Tủy tổn thương có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
Vết thương không thấu tủy (nhóm IV theo Coxinski):
Là vết thương không phá hủy thành ống sống, không gây tổn thương tủy và màng tủy nhưng có thể gây tổn thương thân đốt sống, gai ngang hoặc gai sau, đồng thời tủy có thể tổn thương hoàn toàn hoặc không hoàn toàn .
Vết thương cạnh cột sống (nhóm V theo Coxinski):
Là vết thương đi bên ngoài cột sống, không gây tổn thương cột sống. Tuy vậy tủy có thể tổn thương hoàn toàn (do hoạt năng của mảnh đạn quá lớn), có thể tổn thương một phần hoặc tổn thương tủy mức độ nhẹ sau đó chức phận tủy được hồi phục.
TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG CỦA VẾT THƯƠNG CS-TS
Thời kỳ cấp tính (trong 2-3 ngày đầu sau khi bị thương):
Burdenco gọi thời kỳ này là “thời kỳ hỗn loạn” vì ngoài biểu hiện sốc chấn thương, sốc mất máu còn kèm theo tổn thương kết hợp các cơ quan khác như ngực, bụng, chân tay, hàm mặt... làm cho tình trạng BN trầm trọng hơn.
Xử trí ngoại khoa kỳ đầu tốt nhất vào những giờ đầu hoặc trong 3 ngày đầu sau khi bị thương.
Thời kỳ sớm (2 - 3 tuần đầu sau khi bị thương):
Tiến triển tại chỗ của vết thương có thể diễn ra như sau: vết thương đã liền sẹo nếu do mảnh nhỏ; nhưng nếu vết thương phá hủy phần mềm rộng có thể làm mủ đường ống vết thương.
Diễn biến toàn thân biểu hiện như loét cùng-cụt, viêm bàng quang, viêm phổi do nằm lâu.
Thời kỳ trung gian (kéo dài tới 2 - 3 tháng):
Vết thương lúc này đã liền sẹo. Biểu hiện chủ yếu của thời kỳ này là các biến chứng toàn thân như loét, suy mòn, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng nhện tủy họăc cốt tủy viêm xương cột sống...
Thời kỳ muộn:
Bắt đầu từ tháng thứ 3 - 4 sau khi bị thương và kéo dài 2 - 3 năm sau. Giai đoạn này nếu tủy tổn thương nhẹ đã bắt đầu hồi phục. Nếu tủy tổn thương nặng thì chưa có hoặc không có biểu hiện hồi phục. Xuất hiện các di chứng như co quắp chi thể, sỏi tiết niệu, thận ứ nước và suy thận.
TRIỆU CHỨNG VẾT THƯƠNG CS-TS
Triệu chứng toàn thân:
Rối loạn tri giác (RLTG):
RLTG gặp chủ yếu trong vết thương CS-TS cổ cao, chiếm trên 50%; cổ thấp khoảng 25%, ngực cao 12%. VTCS-TS thắt lưng ít khi gặp RLTG.
RLTG biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong khoảng thời gian vài phút đến vài giờ. RLTG với biểu hiện hôn mê ngay sau bị thương có thể do chấn động não kèm theo, do ức chế bảo vệ của vỏ não.
Rối loạn hô hấp (RLHH):
Vết thương CS - TS cổ cao (CI-CIV) thường biểu hiện RLHH nặng có thể ngừng thở ngay sau khi bị thương. Trường hợp nhẹ hơn, biểu hiện thở chậm, khó thở. Do các cơ hô hấp bị liệt nên thương binh không thể ho và tống các chất đờm rãi ra ngoài, vì thế hay gây ùn tắc đường hô hấp trên làm cho tình trạng chung của BN ngày càng trầm trọng hơn.
Các VTCS -TS ngực thấp và thắt lưng biểu hiện RLHH nhẹ hơn.
Thay đổi mạch và huyết áp động mạch (HAĐM):
Đặc điểm VTCS-TS cổ là mạch chậm có khi chỉ 40 - 50 lần/phút. HAĐM giảm thấp dưới 90/50 mmHg mặc dù không có mất máu do vết thương và không có chảy máu do tổn thương kết hợp các cơ quan khác. Đôi khi HAĐM giảm thấp kéo dài hàng tuần mặc dù truyền dịch và máu nhưng HAĐM không thay đổi (do sốc tủy gây nên). VTCS -TS ngực và thắt lưng thì sự thay đổi về mạch và huyết áp có khi không đáng kể thậm chí trong giới hạn bình thường.
Thay đổi nhiệt độ:
VTCS -TS cổ cao trong những giờ đầu, những ngày đầu sau bị thương nhiệt độ có thể giảm chỉ còn 340C - 350C, rất hãn hữu tăng lên tới 380C - 390C. Những ngày sau nhiệt độ cơ thể tăng cao là do phù tủy, do nhiễm trùng vết thương hoặc do viêm phổi, do loét, do viêm đường tiết niệu...
Triệu chứng thần kinh:
Giai đoạn sốc tủy: sốc tủy xảy ra ngay sau khi tủy bị tổn thương và kéo dài 3 - 4 tuần thậm chí lâu hơn. Tổn thương tủy càng nặng thì sốc tủy càng kéo dài. Biểu hiện sốc tủy là liệt mềm, mất tất cả các loại cảm giác và phản xạ từ chỗ tổn thương trở xuống, rối loạn cơ thắt biểu hiện bí tiểu, rối loạn dinh dưỡng biểu hiện loét, phù chi thể...
Giai đoạn sau sốc tủy (sau 4 - 5 tuần hoặc lâu hơn): các phản xạ bệnh lý của tủy biểu hiện rõ hơn và lúc này mới phân biệt được liệt trung ương (TW) hay liệt ngoại vi:
Liệt TW: biểu hiện liệt cứng, tăng phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý bó tháp với dấu hiệu Babinski (+), tự động tủy rõ, rung giật bàn chân (clonus +).
Liệt ngoại vi: biểu hiện liệt mềm, mất phản xạ gân xương, không có phản xạ bệnh lý bó tháp, Babinski (-), không có tự động tủy, chi thể teo nhanh.
Triệu chứng định khu VTCS -TS.
Vết thương CS-TS cổ cao (CI-CIV):
Là vết thương nặng, thương binh có thể tử vong ngay sau khi bị thương. Những trường hợp sống sót thường rất nặng với các biểu hiện sau.
Giai đoạn sốc tủy:
Mất ý thức (hôn mê) ngay sau bị thương.
Liệt tứ chi kiểu TW; nhưng trong giai đoạn sốc tủy nên biểu hiện liệt mềm tứ chi, mất phản xạ gân xương và chưa xuất hiện phản xạ bệnh lý bó tháp.
RLHH biểu hiện thở khó khăn. Có trường hợp không có khả năng tự thở, phải thở bằng máy có khi kéo dài hàng tháng, vài tháng thậm chí có trường hợp hàng năm.
Mạch có thể chậm 50 lần/phút, HAĐM giảm thấp 90/50 mmHg kéo dài (do sốc tủy).
Rối loạn thân nhiệt biểu hiện nhiệt độ cơ thể giảm thấp có khi 340C - 350C trong những ngày đầu.
Giai đoạn sau sốc tủy: liệt TW tứ chi với biểu hiện: liệt cứng tứ chi, tăng phản xạ gân xương và xuất hiện phản xạ bệnh lý bó tháp (+)...
Vết thương CS -TS cổ thấp (CV-DI):
Giai đoạn sốc tủy:
Mất ý thức ngay sau khi bị thương gặp 25 - 30% các trường hợp.
Đang trong giai đoạn sốc tủy nên biểu hiện liệt mềm tứ chi.
RLHH và tim mạch nặng, trường hợp nặng tử vong sau vài ngày hoặc một vài tuần.
Có thể có hội chứng Claude-Bernard-Horner do tổn thương thần kinh giao cảm cổ: biểu hiện 1/2 mặt phía tủy tổn thương ửng đỏ, hẹp khe mi, đồng tử co nhỏ và nhãn cầu như thụt lùi về sau.
Nếu tổn thương 1/2 tủy thì có biểu hiện hội chứng Brown-Sequard: phía tủy tổn thương liệt 1/2 người kiểu TW, nhưng còn cảm giác đau; phía nửa người đối bên không liệt nhưng mất cảm giác đau.
Giai đoạn sau sốc tủy: liệt ngoại vi 2 tay và liệt TW 2 chân.
Vết thương CS-TS ngực cao (DII-DX):
Giai đoạn sốc tủy:
Liệt mềm hoàn toàn 2 chân (do sốc tủy).
Mất hoàn toàn cảm giác đau, xúc giác tinh tế và cảm giác sâu từ chỗ tổn thương trở xuống.
Khi khám cảm giác đau cho phép ta xác định đoạn tủy tổn thương và từ đó suy ra đốt sống tổn thương, ví dụ: nếu mất cảm giác đau từ liên sườn IV trở xuống là do tổn thương đoạn tủy D5 (tương ứng với đốt sống DIII). Mất cảm giác đau từ ngang bờ sườn trở xuống là tổn thương đoạn tủy D7-D8 (tương ứng đốt sống DV-DVI). Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn trở xuống là tổn thương đoạn tủy D12-L1 (tương ứng đốt sống DX-DXI).
Giai đoạn sau sốc tủy: liệt TW 2 chân với biểu hiện: liệt cứng2 chân, tăng phản xạ gân xương xuất hiện phản xạ bệnh lý bó tháp (+)...
Vết thương CS -TS ngực thấp và thắt lưng (DXI-LV):
Giai đoạn sốc tủy:
Liệt mềm 2 chân.
Hay gặp hội chứng phúc mạc giả do liệt ruột cơ năng (bụng trướng căng và đau, không trung tiện) dễ nhầm với tổn thương cơ quan trong ổ bụng. Cần khám xét kỹ để tránh bỏ sót tổn thương.
Nếu tổn thương cột sống LII-LV và các rễ thần kinh biểu hiện hội chứng đuôi ngựa với triệu chứng lâm sàng là liệt hoàn toàn 2 bàn chân (còn gấp và duỗi được đùi và cẳng chân), rối loạn cảm giác vùng “yên xe” tức là mất cảm giác đau vùng hậu môn và sinh dục, rối loạn cơ tròn biểu hiện không giữ được nước tiểu.
Giai đoạn sau sốc tủy: biểu hiện liệt ngoại vi 2 chân (liệt mềm), mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống, mất phản xạ gân xương, 2 chân teo nhanh.
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VTCS -TS
Biến chứng sớm:
Là biến chứng xuất hiện ở thời kỳ cấp tính và thời kỳ sớm, tức là ngay sau bị thương và kéo dài 1 - 2 tuần đầu sau khi bị thương, với biểu hiện:
Sốc chấn thương: do đau đớn kết hợp với tổn thương các cơ quan khác.
Sốc mất máu:
Do tổn thương động mạch đi theo rễ thần kinh, do tổn thương phần mềm rộng hoặc do chảy máu ở cơ quan khác (ngực, bụng hoặc chân tay...). Sốc chấn thương và sốc mất máu là nguyên nhân chính gây tử vong ngay những giờ đầu hoặc những ngày đầu sau bị thương.
Sốc tủy:
Sốc tủy xảy ra ngay sau khi tủy bị tổn thương với biểu hiện mất toàn bộ các chức phận của tủy từ chỗ tổn thương trở xuống như liệt ngoại vi, mất tất cả các loại cảm giác và phản xạ, rối loạn thần kinh thực vật như mạch có thể chậm, HAĐM giảm thấp, nhiệt độ cơ thể giảm trong tổn thương cột sống tủy cổ cao. Sốc tủy kéo dài 3 - 4 tuần và thậm chí lâu hơn. Tổn thương tủy càng nặng thì sốc tủy càng kéo dài.
Nhiễm khuẩn vết thương:
Nếu vết thương không được cắt lọc kỳ đầu, vết thương bẩn sẽ biểu hiện làm mủ vết thương, sốt cao, mệt mỏi; xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao...
Viêm phổi: hay gặp trong tổn thương tủy cổ. Viêm phổi chủ yếu do ùn tắc đường hô hấp trên với biểu hiện sốt cao, rét run, đau tức ngực và ho...
Viêm đường tiết niệu: biểu hiện viêm bàng quang như nước tiểu đục, sốt, rét run, đau tức vùng hố thận và đau rát vùng bàng quang; xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái...
Loét vùng cùng-cụt: tổn thương tủy càng nặng loét càng sớm và loét rộng, sâu. Thường hay loét vùng bị tỳ nén lâu ngày như vùng cùng-cụt, xương bả vai, mắt cá ngoài...
Nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết hay gặp trong VTCS-TS thắt lưng-cùng. Vi khuẩn từ vết loét, từ bàng quang viêm, hoặc từ mủ vết thương sẽ vào máu và gây nhiễm khuẩn huyết (biểu hiện: sốt cao, rét run, mạch nhanh, HAĐM thấp, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mệt mỏi, xét nghiệm máu: BC tăng cao; cấy máu có thể bắt được vi khuẩn gây bệnh). Nếu không được điều trị tốt có thể tử vong.
Suy mòn suy kiệt: là hậu quả của mất dịch, mất máu qua vết thương, vết loét; do sốt cao kéo dài, nuôi dưỡng kém, ăn uống ít, do tổn thương tủy gây rối loạn sự hấp thu của ruột... (biểu hiện: cơ thể gày yếu, sút cân, da nhăn nheo do mất nước, có thể phù do thiểu dưỡng, xét nghiệm máu: proteine máu và hồng cầu giảm thấp...).
Biến chứng muộn:
Là các biến chứng xuất hiện sau 1 - 2 tháng bị thương trở đi. Trong thời gian này các biến chứng sớm có thể còn kéo dài dai dẳng vài tháng sau, do vậy có thể gặp:
Viêm đường tiết niệu (viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn và có thể viêm bể thận..).
Loét các điểm tì, đặc biệt loét cùng-cụt.
Sỏi tiết niệu (sỏi bàng quang, sỏi bể thận...).
Nhiễm khuẩn huyết.
Suy mòn, suy kiệt.
Cốt tủy viêm xương cột sống.
Đau tại chỗ và lan xuyên do viêm dính các rễ thần kinh, viêm màng nhện tủy.
Co quắp chi thể do đau đớn kéo dài; teo cơ, cứng khớp và biến dạng chi thể...
ĐIỀU TRỊ VTCS-TS
Điều trị ngoại khoa:
Cần tiến hành cắt lọc ngoại khoa kỳ đầu sớm (tốt nhất trong vòng những giờ đầu hoặc trong 3 ngày đầu sau khi bị thương). Lấy bỏ triệt để các dị vật trong điều kiện cho phép.
Nếu vết thương do mảnh nhỏ, miệng vết thương có thể đã liền sau một vài ngày bị thương thì nên chuyển BN về tuyến sau để giải quyết chuyên khoa.
Chỉ định và chống chỉ định cắt cung sau đốt sống:
Chỉ định: trong trường hợp vết thương thấu tủy; chèn ép tủy một cách từ từ sau khi bị thương; chảy dịch não tủy (DNT) kéo dài; trong trường hợp đau rễ thần kinh cấp tính sau bị thương; gãy vỡ cung sau chèn ép tủy...
Chống chỉ định: thương binh đang bị sốc nặng; những trường hợp có các vết thương ngực hoặc bụng kèm theo; trường hợp vết thương cạnh cột sống mà trên phim chụp cột sống qui ước không thấy tổn thương cột sống và khi chọc ống sống thắt lưng (OSTL) không thấy có chèn ép tủy; trong điều kiện trang thiết bị và phương tiện không đủ để tiến hành phẫu thuật.
Kỹ thuật cắt cung sau:
Cắt lọc miệng vết thương tiết kiệm, cắt bỏ tổ chức cơ giập nát.
Cầm máu bằng nhét gạc. Chú ý khi nhét gạc và đẩy cơ sang bên phải làm nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương tủy do các mảnh xương vỡ. Mở rộng vết thương bằng banh tự động.
Cắt dây chằng liên gai và dây chằng liên cung sau của đốt sống tổn thương. Lấy bỏ các xương vỡ gây đè ép tủy, lấy bỏ các dị vật kim khí, bơm rửa vết thương và lấy hết các dị vật. Nếu màng cứng rách thì sau khi bơm rửa sạch mới được phép khâu kín màng cứng bằng các mũi chỉ thưa (nếu vết thương bẩn, mổ muộn thì không nên đóng kín màng cứng).
Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ (khâu cơ, cân cơ, dưới da và khâu da).
Điều trị toàn thân:
Kháng sinh toàn thân liều cao có phổ tác dụng rộng.
Săn sóc chống loét: nằm trên giường đệm mềm có ván cứng ở dưới. Trở mình 1 giờ/lần, xoa bóp tập vận động chi liệt.
Giải quyết bí tiểu: đặt ống thông tiểu qua niệu đạo bằng sonde Foley cỡ 16-18. Cứ 5 - 7 ngày thay ống thông tiểu một lần. Nước tiểu được dẫn ra bình kín vô trùng.
Khi bàng quang (BQ) bị viêm có biểu hiện nước tiểu đục, nóng rát vùng BQ, sốt cao rét run thì cho rửa BQ ngày 2 lần. Mỗi lần rửa 2 lít nước muối sinh lý 9%0 có pha kháng sinh streptomycine. Rửa cho đến khi nào hết sốt, nước tiểu trong...
Săn sóc tiết niệu là công việc rất phức tạp, khó khăn và lâu dài (bắt đầu từ khi bị thương cho đến hết quãng đời còn lại của người bệnh).
Nuôi dưỡng tốt bằng truyền dịch, truyền đạm và truyền máu liều nhỏ mỗi tuần 250 ml. Ăn uống các chất giàu đạm và sinh tố...
Chống táo bón bằng cách ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước.
Khi táo bón cần thụt tháo, uống các thuốc nhuận tràng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
