Điều trị sỏi thận và tiết niệu bằng sóng xung kích

Nguyên lý và cơ chế tán sỏi bằng sóng xung kích

Tất cả các thế hệ máy tán sỏi ngoài cơ thể đều gồm các bộ phận chính:

(1) nguồn tạo sóng xung kích;

(2) thiết bị tập trung sóng vào tiêu điểm;

(3) hệ thống định vị sỏi và

(4) môi trường dẫn truyền sóng.

Sóng xung kích có bản chất là sóng áp lực âm bước sóng ngắn (dưới 10 microsecond) với áp lực tối đa có thể đến 100 megapascal.

Nguồn tạo sóng xung kích gồm 3 loại: điện thủy lực, điện từ trường và áp điện.
Hệ thống định vị sỏi: có thể bằng soi huỳnh quang (fluoroscopy), siêu âm hoặc kết hợp cả hai.

Chỉ định điều trị

Lựa chọn điều trị sỏi niệu bằng sóng xung kích không chỉ đơn thuần “cứng nhắc” dựa vào các hướng dẫn điều trị của các Hội Niệu khoa mà tùy thuộc vào: lựa chọn và nhu cầu của bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị của bệnh viện, chi phí điều trị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Sỏi thận

Theo Hội Niệu châu Âu (EAU): đối với sỏi thận kích thước trên 6 – 7 mm, nên chủ động can thiệp bằng SWL. Nếu bệnh nhân có triệu chứng, ngay cả khi sỏi thận kích thước dưới 6 – 7 mm cũng nên cân nhắc chỉ định can thiệp.

SWL còn được chỉ định để điều trị sỏi thận (không phải sỏi acid uric) kích thước dưới 20 mm, không nằm ở đài thận dưới và thận có cấu trúc giải phẫu bình thường.

Đối với sỏi đài thận dưới, do tỉ lệ sạch sỏi của sóng xung kích thấp, phẫu thuật viên nên cân nhắc các phương tiện điều trị khác như lấy sỏi qua da hoặc tán sỏi nội soi bằng laser với ống soi mềm.

Sỏi niệu quản

Sóng xung kích được chỉ định cho sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm. Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới kích thước <10 mm, tán sỏi nội soi niệu quản có ưu thế hơn sóng xung kích.

Các chỉ định điều trị khác

SWL còn được chỉ định điều trị sỏi sót sau lấy sỏi qua da, sỏi bám trên ống thông niệu quản để lâu ngày.

điều trị sỏi thận

Chống chỉ định tán sỏi bằng sóng xung kích

Chống chỉ định tuyệt đối:

Phụ nữ đang có thai (do sóng chấn động có nguy cơ làm tổn thương thai nhi). Tuy nhiên SWL không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam và nữ bệnh nhân.

Chống chỉ định tương đối

Rối loạn đông máu.

Tán sỏi bằng sóng xung kích có nguy cơ tụ máu dưới vỏ bao thận hoặc tụ máu trong nhu mô thận; nguy cơ tiểu máu kéo dài sau tán sỏi thậm chí tiểu máu đại thể gây tắc nghẽn niệu quản.
Nên điều chỉnh chức năng đông máu 12 – 48 giờ trước khi tiến hành SWL và theo dõi sát khả năng chảy máu trong 24 giờ sau tán sỏi.
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng tiểu cầu, bắt buộc phải ngưng thuốc 1 tuần trước SWL
Bệnh nhân đang nhiễm trùng niệu cấp tính. Không nên điều trị với SWL để tránh phát tán vi trùng và độc tố vào máu và mô cơ thể
Phình động mạch thận hoặc động mạch chủ bụng. Một số giả thuyết cho rằng SWL có thể làm vỡ túi phình hoặc đẩy mảng xơ vữa đến những nơi khác trong cơ thể.
Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới vị trí sỏi (hẹp cổ đài thận, túi thừa đài thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, hẹp niệu quản, phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo…) ngăn ngừa sự di chuyển tự nhiên của mảnh vụn sỏi theo dòng nước tiểu ra ngoài.
Bệnh nhân có dị dạng hệ cơ xương, không có tư thế nằm thuận lợi khi tán sỏi.
Bệnh nhân béo phì có khoảng cách từ da đến vị trí sỏi vượt quá độ xuyên thấu hiệu quả của sóng xung kích

tán sỏi bằng sóng xung kích

Biến chứng của tán sỏi bằng sóng xung kích

Các biến chứng chủ yếu liên quan đến mảnh sỏi vụn và nhiễm trùng niệu.

Mảnh sỏi vụn kích thước < 5 mm có nhiều khả năng tự trôi ra ngoài theo dòng nước tiểu. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, những mảnh sỏi này vẫn có 21% đến 59% nguy cơ gây ra nhiễm trùng niệu kéo dài, đau quặn thận và sỏi phát triển to dần trở lại.

Trong quá trình tán sỏi ngoài cơ thể, vi trùng và các nội độc tố trong nước tiểu có thể phát tán vào máu, nhất là khi có tổn thương mô và mạch máu do hậu quả của sóng chấn động

Các yếu tố tiên lượng thành công của tán sỏi bằng sóng xung kích

Độ lớn của sỏi

Tỉ lệ sạch sỏi của SWL giảm dần theo độ lớn của sỏi. Đối với sỏi kích thước trên 20 mm, tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị bằng SWL chỉ dưới 50%.

Vị trí của viên sỏi

Tỉ lệ thành công khi điều trị sỏi đài dưới thận với SWL thấp hơn so với lấy sỏi qua da (do sỏi vụn sau khi SWL không thoát được ra ngoài một cách tự nhiên). Đối với sỏi đài dưới kích thước <10 mm, SWL và tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng có tỉ lệ sạch sỏi như nhau.

Thành phần hóa học của sỏi

Các loại sỏi cứng như sỏi calci monohydrat, sỏi cystin và sỏi calci phosphat rất khó vỡ khi SWL. Trước khi SWL, có thể dùng CT scan không cản quang để đánh giá độ cứng của sỏi niệu. Đối với sỏi có độ Hounsfield > 1000 đơn vị thì không nên điều trị bằng SWL.

Béo phì

Khi SWL cho những bệnh nhân béo phì (BMI > 30) và có khoảng cách từ bề mặt da đến viên sỏi trên 9–10 cm, khả năng thất bại rất cao (do năng lượng của sóng chấn động giảm 10 – 20% mỗi khi đi sâu vào cơ thể 6 cm).

Bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu

Những bệnh nhân có bất thường như thận xoay không hoàn toàn, thận móng ngựa, hệ thống bể thận–niệu quản đôi có tỉ lệ sạch sỏi thấp và số lần tái phát sỏi cao hơn so với những trường hợp khác.

Áp dụng SWL cho sỏi thận–niệu quản ở trẻ em

Do tính chất ít xâm hại, SWL là lựa chọn “hàng đầu” khi cần can thiệp sỏi thận–niệu quản ở trẻ em. So với người lớn, niệu quản trẻ em ngắn hơn và có độ giãn nở lớn hơn nên khả năng tống thoát vụn sỏi sau SWL sẽ cao hơn. Theo một số tác giả, thậm chí có thể điều trị thành công sỏi san hô ở trẻ em với SWL.Tuy nhiên, Hội Niệu châu Âu (EAU) đề nghị đối với sỏi thận > 20 mm ở trẻ em, nên can thiệp bằng lấy sỏi qua da hơn là SWL.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP