Quy trình đặt ống thông JJ niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản bể thận là tình trạng chít hẹp của niệu quản- bể thận làm lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang bị tắc nghẽn. Hẹp niệu quản bể thận là một bệnh lý thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây ra: do bẩm sinh hay mắc phải sau những can thiệp niệu quản bể thận trước đó.

- Phẫu thuật hẹp bể thận niệu quản cần phải mổ mở, cắt đoạn niệu quản hẹp, tạo hình lại niệu quản bể thận. Tuy nhiên, người bệnh có thể chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, bên cạnh đó là những sang chấn lớn do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài.

- Đặt ống thông JJ niệu quản là phẫu thuật cơ bản, đặt sonde JJ vào niệu quản trong trường hợp niệu quản không thăm dò được qua nội soi niệu đạo hoặc can thiệp bảo vệ thận niệu quản khi can thiệp tại các tạng khác.

2. CHỈ ĐỊNH

- Suy thận cấp do nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản.

- Nguy cơ tổn thương niệu quản khi can thiệp tại các tạng xung quanh trong quá trình phẫu thuật mở.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận bên can thiệp mất chức năng.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

4. THẬN TRỌNG

- Thận ứ mủ, nhiễm trùng chưa điều trị.

- Người bệnh cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Minizi lấy sỏi.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, hoặc gây tê tuỷ sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa hoặc nằm nghiêng về phía đối diện tùy thuộc vào các cuộc phẫu thuật phối hợp hoặc vị trí tiếp cận của niệu quản, thói quen của phẫu thuật viên.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Rạch da theo đường trắng bên hoặc sườn lưng tùy theo tổn thương.

6.2. Bước 2:

- Vào khoang trước phúc mạc, vén phúc mạc bộc lộ khoang sau phúc mạc.

- Phẫu tích bộc lộ cơ thắt lưng chậu, bó mạc chậu ngoài.

- Phẫu tích tìm niệu quản: Nếu đi sau phúc mạc thì niệu quản nằm phía trên bờ cơ thắt lưng chậu, trắng đục, mềm mại, nhu động. Nếu đi đường trắng bền thì niệu quản bắt chéo trước động mạch chậu chỗ chia ngã ba động mạch chậu.

- Dùng lắc luồn đưa niệu quản lên.

6.3. Bước 3:

- Thăm dò niệu quản trên dưới và các tổ chức xung quanh.

- Khâu chỉ chờ vào niệu quản.

- Mở dọc niệu quản khoảng 7-10 mm.

- Dùng dây dẫn đường và JJ hoặc sonde hút thăm dò niệu quản đầu trên và dưới.

- Đặt JJ niệu quản. Nếu niệu quản hẹp cần phẫu tích xuống tiếp cận đoạn hẹp, xử trí theo thương tổn, nếu niệu quản có sỏi, mở niệu quản trên sỏi lấy sỏi, nếu niệu quản xơ hẹp, cần đánh giá đoạn xơ hẹp, nếu ngắn dưới < 1 cm thì có thể cắt đoạn niệu quản hẹp nối ngay. Nếu niệu quản hẹp > 1 cm, cần gỡ niệu quản lên phía trên hoặc phía dưới để di động miệng nối tránh miệng nối bị căng, thậm chí có thể phải hạ thận xuống để di động niệu quản phía trên.

- Khâu lại niệu quản bằng chỉ tự tiêu số 4/0, mũi rời hoặc mũi vắt.

6.4. Bước 4:

- Lau rửa, cầm máu.

- Đặt 01 DL hố mổ, cạnh chỗ mở niệu quản.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ. Người bệnh thường được ăn lại sau 6-8h sau mổ do mổ sau phúc mạc, không hoặc ít can thiệp vào ruột.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu qua sonde tiểu, chú ý khi sonde tiểu không ra hoặc ra lượng nước tiểu ít cần loại trừ tắc sonde tiểu trước khi nghĩ đến các nguyên nhân khác.

- Sau mổ cần hướng dẫn người bệnh vận động sớm, tránh các biến chứng do nằm lâu như tắc đờm dãi, loét tì đè.

- Vết mổ cần được thay băng, nặn vết mổ trong những ngày đầu, tránh ứ đọng dịch gây nhiễm trùng vết mổ. Khi vết mổ nhiễm trùng cần cắt chỉ cách vết mổ sớm để thay băng thoát dịch vết mổ tốt hơn, tạo điều kiện lên tổ chức hạt.

7.2. Tai biến và nguyên tắc xử trí:

- Không tiếp cận được niệu quản do dính: Phẫu tích lên trên hoặc xuống dưới tìm bể thận, niệu quản đoạn dưới. Nếu niệu quản tổn thương trên đoạn dài có thể phải dẫn lưu thận ra ngoài da.

- Không đặt được JJ xuống phía dưới: cần phẫu tích xuống sâu bên dưới, thăm dò, có thể phải cắm lại niệu quản bàng quang hoặc đưa niệu quản ra da.

- Lạc đường gây thủng niệu quản.

- Chảy máu, tổn thương mạch chậu: khâu cầm máu bằng chỉ mạch máu, mời chuyên khoa mạch máu phối hợp.

- Nhiễm trùng: Cần cấy vi sinh nước tiểu, điều trị kháng sinh phối hợp theo kinh nghiệm hoặc theo kết quả kháng sinh đồ.

- JJ sau mổ có thể để kéo dài 3 tháng hoặc 1 năm tùy từng loại JJ. Khi rút JJ cần đánh giá kĩ lưỡng, có những trường hợp sau rút JJ xuất hiện hẹp lại niệu quản, do vậy, những trường hợp này cần đặt lại JJ niệu quản kéo dài trước khi giải quyết được nguyên nhân.

- Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh (2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).

4. Lê Văn Hùng (2019). Kết quả soi niệu quản đặt sonde JJ trong điều trị thận ứ nước do tắc nghẽn tại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội