Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần là cắt một phần bàng quang do các nguyên nhân khác nhau.

- Cắt bán phần bàng quang điều trị u bàng quang xâm lấn cơ có một số ưu điểm như: Bảo tồn được chức năng cương ở nam giới, duy trì được sức chứa của bàng quang và lấy được toàn bộ chiều dày của thành bàng quang để làm tiêu bản giải phẫu bệnh. Tuy nhiên về phẫu thuật ung thư thì đây là điều trị chưa triệt để nên chỉ áp dụng cho người bệnh cao tuổi hoặc người bệnh không chịu đựng được cuộc mổ cắt toàn bộ bàng quang.

- Cắt bàng quang bán phần do ung thư bàng quang bao gồm cả nạo vét hạch chậu.

- Mục tiêu phẫu thuật: lấy bỏ hết tổn thương, phục hồi lại đường tiết niệu dưới.

2. CHỈ ĐỊNH

- U bàng quang tế bào chuyển xâm lấn cơ khi người bệnh có tuổi có nhiều bệnh phối hợp trong các tình huống sau:

- Trường hợp khối u bàng quang nguyên phát, một khối nằm ở vị trí có thể cắt được toàn bộ khối u với một mép lành khoảng 3mm: u đáy bàng quang, thành phải, thành trái.

- Trường hợp u bàng quang nông (bề mặt) nhưng không thể tiến hành cắt u qua đường nội soi niệu đạo do người bệnh bị gù, vẹo, cứng khớp háng hay hẹp niệu đạo. Ngoài ra trường hợp khối u bàng quang nằm trong túi thừa vì nguy cơ thủng bàng quang khi cắt nội soi.

- Chỉ định cắt bán phần bàng quang liên quan đến các bệnh lý ác tính như: Ung thư dây rốn liên quan đến đáy bàng quang và u các cơ quan lân cận xâm lấn bàng quang.

- Các chỉ định cắt bàng quang bán phần không do bệnh ác tính như: các bệnh rò bàng quang đại tràng, rò bàng quang âm đạo, lạc nội mạc tử cung khu trú trong bàng quang.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trường hợp u bàng quang có nhiều khối, hoặc u nằm ở vùng Trigone, đây là vùng là mà không có khả năng cắt rộng rãi hết khối u đến vùng lành.

- Sau khi cắt bàng quang còn lại quá nhỏ để đóng kín bàng quang.

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Kháng sinh dự phòng trước mổ.

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde tiểu và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc con.

- Gạc to.

- Bộ đồ mổ mở tiêu chuẩn.

- Dao điện.

- Bipolar.

- Sợi chỉ đóng cân cơ, sợi chỉ khâu da.

- Chỉ khâu cầm máu.

- Sonde dẫn lưu.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

5.5. Hồ sơ bệnh án.

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.

6.2. Bước 2: Bộc lộ bàng quang:

Có hai phương pháp bộc lộ bàng quang: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc.
Bộc lộ mặt trước bàng quang và vén phúc mạc phủ mặt trước bàng quang. Giải phóng toàn bộ phần phúc mạc dính vào vùng đáy bàng quang.
Giải phóng mặt bên và mặt sau của bàng quang. Nếu cần thiết thì phải bộc lộ và cắt bỏ cả bó mạch bàng quang trên. Để nguyên lớp mỡ xung quanh bàng quang trên vị trí của u.

6.3. Bước 3: Cắt bàng quang

Mở bàng quang giữa hai mũi chỉ chờ. Kéo nhẹ bàng quang và đánh dấu một đường xung quanh khối u, cách mép khối u khoảng 2-3 cm.
Cắt cả khối toàn bộ khối u, mỡ quanh bàng quang và thậm chí cả phúc mạc bao phủ lên vùng khối u nếu cần thiết.
Gửi mảnh tổ chức lành đi làm sinh thiết tức thì, nếu có tế bào u thì tiếp tục cắt rộng hơn chút nữa cho đến khi nào không còn tìm thấy u nữa thì thôi.

6.4. Bước 4: Đóng bàng quang

Cố gắng tránh không đặt dẫn lưu bàng quang mà thay vào đó là đặt sonde niệu đạo. Chỉ đặt sonde bàng quang khi không đặt được sonde niệu đạo.
Lau rửa bàng quang bằng huyết thanh mặn và đóng bàng quang bằng các mũi khâu vắt chỉ catgut số 3/0 và khâu tăng cường bằng các mũi chỉ rời.

6.5. Bước 5: Nạo vét hạch chậu

Nạo vét hạn chế: lấy hết nhóm hạch bịt
Nạo vét hạch chuẩn: lấy các nhóm hạch bịt, chậu ngoài, chậu trong, chậu chung hai bên.
Nạo vét hạch chậu mở rộng: lấy các nhóm hạch bịt, chậu ngoài, chậu trong, chậu chung hai bên, động mạch chủ bụng dưới động mạch mạc treo tràng dưới

6.6. Bước 6: Kết thúc

Khâu lại phúc mạc, lau rửa vết mổ, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.
Theo dõi ống dẫn lưu.
Theo dõi lượng nước tiểu 24h.
Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu, có thể bơm rửa bàng quang hàng ngày tránh dịch nhầy ruột gây tắc sonde.
Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.
Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.
Rút dẫn lưu ổ bụng sau 2-4 ngày sau mổ tùy theo tình trạng dịch dẫn lưu và toàn trạng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.
Chảy máu: tùy tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý.
Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng, bơm rửa sonde tiểu, dẫn lưu bàng quang tránh tắc bởi dịch nhầy ruột. Mổ lại đóng rò nếu cần.
Bơm rửa bàng quang tạo hình trong 2 tuần đầu để tránh tắc dịch ruột, ngày bơm 2 lần, mỗi lần bơm không quá nhiều tránh trường hợp rò, bục miệng nối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Kỳ, Nguyễn Bửu Triều(1993). Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư bàng quang trong 10 năm tại bệnh viện Việt Đức. Tập san Ngoại Khoa, 3, 7 - 15.
Nguyễn Kỳ, (1997). Nhận xét và kết quả điều trị 436 trường hợp ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức trong 15 năm từ 1982 - 1996. Ngoại khoa, 2, 19 - 29.
Đào Quang Oánh Vũ Văn Ân(1999). Phẫu thuật thay thế bàng quang bằng hồi tràng (kiểu áp lực thấp). Y học Việt nam, 3(1), 160.
Hoàng Văn Tùng,Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng, Lê Lương Vinh, Lê Đình Khánh,(2010). Phẫu thuật tạo hình bàng quang từ hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm qua 25 trường hợp. Y học Việt Nam, 2, 485 - 491.
Phạm Văn Yến, Vũ Công Bình,(2012). Kết quả tạo hình bàng quang bằng hồi tràng nhân 16 trường hợp tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(3), 523 - 526.