BS. Hoàng Quốc Việt
Thực tế lâm sàng đột quỵ não đã gặp rất nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện với triệu chứng nhẹ, thoáng qua, nhưng sau đó đã nặng lên và liệt hoàn toàn trong các giờ tiếp theo. Yếu tố quan trọng để tiên lượng và đưa ra phương án chẩn đoán, điều trị thích hợp ở những bệnh nhân này là khảo sát mạch não và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) trên phim cắt lớp vi tính mạch não và tưới máu não. Đã có những bệnh nhân vào viện với triệu chứng nhẹ nhưng được tiên lượng sẽ nặng lên nếu không được can thiệp tái thông mạch. Chúng tôi báo cáo về 2 trường hợp bệnh nhân đột quỵ não cấp có tắc mạch lớn đã diễn biến nặng lên dù triệu chứng lúc vào viện rất nhẹ, trong đó 1 bệnh nhân đã được tái thông mạch và 1 bệnh nhân không được tái thông mạch.
Điều trị tái thông mạch trong đột quỵ nhồi máu não cấp là biện pháp điều trị thực thụ đem lại hiệu quả hồi phục tốt nhất đã được chứng minh và khuyến cáo mạnh. Trong xu hướng phát triển hệ thống đột quỵ nước ta hiện nay luôn gắn liền với các kỹ thuật tái thông này, một trong những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ở cả 2 biện pháp điều trị là thang điểm lâm sàng ở mức trung bình, nặng với NIHSS ≥ 6 [1].
.png)
Đột quỵ nhồi máu não là thể bệnh phức tạp, diễn bệnh đa dạng và nhiều hình thái, trường hợp có nhiều bệnh nhân đến với chúng ta với triệu chứng nhẹ, đi lại bình thường nhưng lại nặng lên và liệt hoàn toàn trong nhiều giờ sau đó. Điều đầu tiên chúng ta nên hiểu đột quỵ, nhất là đột quỵ cấp đều có khả năng tiến triển nặng lên theo diễn tiến của bệnh, việc đánh giá mức độ bệnh ngay tại thời điểm nhập viện là chưa hợp lý, nên có sự tiên lượng và giải thích cho gia đình về những diễn biến có thể xảy ra với bệnh nhân để tránh những thắc mắc và các rắc rối về sau.
Có nhiều quan điểm hiện nay đang cho rằng với bệnh nhân đột quỵ não cấp mà điểm NIHSS < 5 thì tỉ lệ tắc mạch não lớn rất nhỏ và thường không khảo sát mạch não ở nhóm bệnh nhân này, thậm chí coi NIHSS là tiêu chuẩn để chỉ cần chụp phim nhu mô và không cần khảo sát mạch. Thêm 1 yếu tố ủng hộ cho quan điểm này là các khuyến cáo và nghiên cứu hiện nay đều chưa áp dụng can thiệp lấy huyết khối nội mạch ở BN có NIHSS < 5 điểm [1], [2]. Tuy nhiên có thể thấy ở trên là 2 ca lâm sàng vào viện với lâm sàng nhẹ NIHSS thấp nhưng lại có tắc mạch lớn. Như vậy khảo sát mạch não ở tất cả các bệnh nhân đột quỵ não cấp nhập viện là cần thiết, giúp các bác sĩ có thể tiên lượng, chẩn đoán và đặc biệt hỗ trợ trong quản lý và dự phòng tái phát.
Tắc mạch lớn và lâm sàng nhẹ còn hay xảy ra ở các trường hợp tắc mạch mạn tính, và sẽ không có chỉ định can thiệp ở các trường hợp này. Tuy nhiên để đánh giá về các trường hợp này là rất khó, cần dựa trên kinh nghiệm của các chuyên gia hình ảnh hay can thiệp lâu năm, và dựa trên các dấu hiệu đặc biệt như: Hình thái đoạn tắc, diện tổn thương kèm theo, đặc điểm của cục máu đông… Tuy nhiên để khẳng định chắc chắn là điều khó có thể thực hiện, đặc biệt càng không căn cứ vào lâm sàng vì luôn có sự bất tương xứng sảy ra giữa lâm sàng và cận lâm sàng theo từng giai đoạn của bệnh.
Câu hỏi lớn hiện nay với các bác sĩ đột quỵ là: Bệnh nhân vào viện trong 24 giờ đầu thì lâm sàng có nặng lên hay không? Trường hợp nào thì nặng lên? Trường hợp nào không nặng lên? Điều này phụ thuộc rất lớn vào: Vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) Nếu vùng này lớn thì tiến triển sắp tới của bệnh nhân sẽ nặng lên khi tế bào não vùng này sẽ chất dần theo thời gian và chuyển thành vùng lõi hoại tử. Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn hoặc không tồn tại vùng tranh tối tranh sáng thì bệnh nhân về cơ bản sẽ không thay đổi nhiều về tình trạng lâm sàng. Vậy các yếu tố nào sẽ giúp duy trì sự tồn tại vùng tranh tối tranh sáng này? Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có 3 yếu tố chính: Tuần hoàn bàng hệ; Tính chất tắc mạch (lấp mạch hay huyết khối di chuyển); Khả năng thích ứng tình trạng thiếu oxy của tế bào [3], [4].
Do hệ mạch máu não đa dạng, có nhiều vòng nối nên tồn tại khả năng tưới máu bù từ các hệ tuần hoàn bên khi nguồn cấp máu chính bị tắc. Ví dụ như tắc động mạch cảnh trong thì vùng tổn thương có thể nhận nguồn cấp máu từ hệ động mạch bên đối diện qua động mạch thông trước, động mạch não trước tới động mạch não giữa bên tổn thương qua đa giác Willis. Điều này giúp cho vùng não tổn thương được bù trừ phần nào lưu lượng máu não, tuy nhiên sự bù trừ này chỉ giúp kéo dài thêm thời gian sống của tế bào não hay tăng thêm thời gian cho vùng tranh tối tranh sáng chứ không thể thay thế [4].
Trong các trường hợp huyết khối từ nơi khác di chuyển đến gây tắc, sự gián đoạn đột ngột nguồn cấp máu cho tế bào não có thể khiến tế bào nhanh chóng bị tổn thương và hoại tử chỉ trong vài giờ, đa phần sẽ tổn thương hoàn toàn sau 6 giờ kể từ thời điểm khởi phát. Tuy nhiên nếu do hiện tượng lấp mạch, tức là mạch máu đã bị hẹp từ trước, sau đó các hiện tượng về huyết khối gây lấp mạch toàn bộ thì tiến triển về lâm sàng sẽ có những điểm khác biệt. Ở các trường hợp này, khi mạch máu não hẹp tiến triển một cách từ từ sẽ có sự tăng sinh các mạch máu và tăng cường lưu lượng máu từ các tuần hoàn bên, tăng cấp máu từ các vòng nối. Trong trường hợp này, tình trạng hẹp mạch mạn tính giúp cho tế bào não vùng cấp máu tương ứng đã quen với mức tiêu thụ oxy thấp hơn cùng tăng cường sự cấp máu từ tuần hoàn bàng hệ, nên khi xảy ra lấp mạch, khả năng duy trì vùng tranh tối tranh sáng có thể kéo dài hơn đáng kể, hoặc chỉ gây ra các tổn thương rải rác chứ không phải là toàn bộ vùng não thuộc diện cấp máu của vùng mạch tắc.
Ngày nay nhờ khoa học công nghệ phát triển, chúng ta đã hoàn toàn có thể xác định chính xác thể tích vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) trên phim cắt lớp vi tính tưới máu não (CTP) có áp dụng các phần mềm trí tuệ nhân tạo. Nhiều nghiên cứu đã không còn dựa vào lâm sàng để làm tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân can thiệp, thông tin về vùng lõi hoại tử và vùng tranh tối tranh sáng sẽ lượng giá được phần nào nguy cơ cũng như tiến triển của bệnh nhân, mở rộng được cửa sổ thời gian điều trị cũng như cá thể hóa được trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp [5].
Việc can thiệp lấy huyết khối mạch não trên bệnh nhân tắc mạch lớn có NIHSS thấp ở trên bệnh nhân đột quỵ não cấp không được khuyến cáo rộng rãi và không được triển khai trên hầu hết các bệnh nhân do cân đối trên các yếu rủi ro và nguy cơ cùng với hiệu quả thực tế đạt được. Tuy nhiên vẫn có những bệnh nhân phù hợp với can thiệp khi có vùng tranh tối tranh sáng lớn được phát hiện trên phim cắt lớp vi tính tưới máu não, tuy nhiên chỉ nên thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện về chẩn đoán hình ảnh cũng như có kinh nghiệm chuyên sâu, nhiều năm trong triển khai kỹ thuật can thiệp nội mạch. Cần cá thể hóa bệnh nhân để đưa ra các quyết định chẩn đoán và điều trị phù hợp.
TLTK
- MD William J. Powers, FAHA, Chair; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, Vice Chair, BSN Teri Ackerson, RN; Opeolu M. Adeoye, MD, MS, FAHA, (2019), “Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke”, Stroke, 50. e344–e418.
- Nogueira, R.G., Predictors of good clinical outcomes, mortality, and successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI Trials. Stroke, (2009). 40(12): p. 3777-83.
- Henry Ma, Jorge A. Zavala, Hock Teoh, Fragmentation of the Classical Magnetic Resonance Mismatch “Penumbral” Pattern With Time. Stroke, 2009.
- Bang O.Y và cộng sự, Collateral Circulation in Ischemic Stroke: Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke, (2015). 446(11): p. 3302-9.
- Albers, G.W., et al., Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med, 2018. 378: p. 708-18.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
