Quy trình nội soi bóc u phì đại tuyến tiền liệt

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bóc nhân tuyến tiền liệt lành tính bằng laser holmium (HoLEP) qua nội soi là lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật bướu tuyến tiền liệt lành tính nhờ ưu điểm ít chảy máu, nhanh hồi phục, giảm hội chứng thường gặp sau phẫu thuật như hẹp niệu đạo gây tiểu khó, xuất tinh ngược dòng. Đặc biệt hiệu quả cho những u phì đại lành tính lớn trên 100g.

- Hiện nay phẫu thuật này được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa tuyến tiền liệt và dần thay thế phẫu thuật nội soi cắt u bằng điện đơn cực vì tính hiệu quả và ít biến chứng hơn.

2. CHỈ ĐỊNH

U phì đại tiền liệt tuyến lành tính với mọi kích thước, đặc biệt các lớn trên 100g có triệu chứng cản trở dòng tiểu từ bàng quang ra ngoài.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bệnh lý tim phổi nặng, không đủ điều kiện phẫu thuật.

- Hẹp niệu đạo (không đặt được máy nội soi).

- Rối loạn đông máu, chưa điều trị.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70^o

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

Dụng cụ nội soi đường niệu dưới:

- Tháp video và camera.

- Bộ máy laser Holmium (phải có công suất tối đa 80-100 watt).

- Sợi laser holmium 550 μ.

- Vỏ máy soi cắt bỏ dòng chảy liên tục 24 đến 26 F với vỏ bên trong được sửa đổi (chứa cầu ổn định sợi quang laser).

- Ống soi bàng quang 30 độ.

- Máy hút chân không.

- Máy xay u.

- Nước muối sinh lý hoặc dung dịch Sorbitol 3%.

- Sonde foley 3 chạc.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90- 150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Hiệu chỉnh niệu đạo

- Người bệnh được đặt ở tư thế sản khoa, với đùi dạng ra tối đa để cho phép thao tác thích hợp với ống soi cắt đoạn trong quá trình bóc tách đỉnh của thùy bên. Sau khi hoàn tất việc chuẩn bị vô trùng và quấn khăn, niệu đạo của người bệnh được hiệu chỉnh bằng que nong lên đến 28 F. Chỉ nên hiệu chỉnh niệu đạo trước và cần cẩn thận để tránh làm tổn thương thùy tuyến tiền liệt, có thể dẫn đến chảy máu. Niệu đạo phải có khả năng chấp nhận hiệu chuẩn lên đến 28 F một cách dễ dàng; nếu không, nên cân nhắc phẫu thuật cắt niệu đạo để mở rộng niệu đạo xa. Điều này giảm thiểu khả năng hẹp niệu đạo do thao tác với ống soi cắt đoạn sau đó.

6.2. Bước 2: Đưa ống soi quan sát

- Một ống soi cắt đoạn dòng chảy liên tục 26F được đưa vào niệu đạo. Vỏ bên trong, với ống thông ổn định sợi laser 7F, sau đó được khóa vào ống soi cắt đoạn. Do HoLEP sử dụng công suất cao (lên tới 100 W), hệ thống video là bắt buộc để bảo vệ quang học cho bác sĩ phẫu thuật. Camera được đặt trên ống kính và tay cầm được nới lỏng để có thể xoay ống soi cắt đoạn dễ dàng trong khi giữ máy ảnh ở vị trí cố định.

- Cuối cùng, sợi laser 550 μ được đặt vào. Khoảng 3 đến 4 inch lớp bọc từ phần xa của sợi nên được loại bỏ. Sẽ rất hữu ích khi luồn phần sợi thừa qua các kẹp chống muỗi gắn vào tấm màn, để giữ nó không lọt vào không gian làm việc của bác sĩ phẫu thuật. Sau đó, sợi có thể được đưa vào ống thông ổn định 7F. Sau đó, dung dịch bơm rửa bằng nước muối thông thường được chạy qua ống TUR vào ống soi cắt đoạn. Van xả phải được nối với một đoạn ống để cho phép thoát nước vào bẫy treo nội soi bàng quang và để mở, nhằm ngăn ngừa bàng quang căng quá mức.

6.3. Bước 3: Xác định các mốc giải phẫu

Với ống soi cắt đoạn trong bàng quang, các lỗ niệu quản nên được xác định nếu có thể, mặc dù thùy giữa cực lớn có thể cản trở điều này. Sau đó, ống soi cắt đoạn được kéo trở lại hố tuyến tiền liệt và đánh giá mức độ phì đại thùy. Cuối cùng, vị trí của ụ núi và cơ vòng ngoài được xác nhận. Bước đầu tiên của quá trình cắt bỏ phụ thuộc vào mức độ phì đại thùy giữa. Nếu thùy giữa to ra, tốt nhất nên cắt bỏ cấu trúc này trước để có thêm không gian cho việc bóc tách thùy bên. Nếu thùy giữa không to ra nhiều, người ta có thể bắt đầu tạo nhân cho thùy bên ngay từ đầu. Tia laser phải được đặt ở năng lượng 2 J và tần số 50 Hz.

6.4. Bước 4: Bóc nhân của thùy giữa

Trong trường hợp phì đại ba thùy, bác sĩ phẫu thuật sẽ có thể hình dung được hai rãnh ở vị trí khoảng 5 và 7 giờ, được hình thành bởi các điểm nối của thùy bên và thùy giữa. Bắt đầu từ mức cổ bàng quang ở vị trí 7 giờ, một rãnh được hình thành bằng cách cắt bằng tia laser dọc theo rãnh, đến một điểm ngay bên cạnh và gần với ụ núi. Rãnh này được đào sâu đến ngang mức của bao phẫu thuật. Khi rãnh được phát triển, nó cũng cần được làm thấp hơn và mở rộng hơn để có thể tách thùy bên phải và thùy giữa. Quá trình sau đó được lặp lại để tạo rãnh ở vị trí 5 giờ.

6.5. Bước 5: Tách thùy phải khỏi sàn bao

- Nếu thùy giữa không bị phì đại đáng kể, một rãnh đường giữa có thể được tạo ra ở vị trí 6 giờ, bắt đầu từ cổ bàng quang và kết thúc ngay gần phần đầu bàng quang. Một lần nữa, rãnh phải được xác định ban đầu bằng đầu sợi laser, sau đó mở rộng và đào sâu xuống ngang mức của bao phẫu thuật. Việc bóc tách thùy phải sau đó có thể được thực hiện bằng cách tiến hành bên cạnh ụ núi theo kiểu cắt ngang. Khi mặt phẳng ban đầu được phát triển dưới thùy phải, bác sĩ phẫu thuật tiếp tục theo hướng gần nhất, giải phóng thùy bên khỏi sàn bao bằng cách di chuyển sợi laser theo chuyển động ngang, từ bên này sang bên kia trong khi sử dụng mỏ của ống soi cắt đoạn để đẩy thùy lên trên. Điều quan trọng là tránh xoay ống soi cắt đoạn quá sớm, vì điều này sẽ làm cho đầu sợi quang vòng cung vào u tuyến sớm và có thể gây mất hình ảnh mặt phẳng.

6.6. Bước 6: Phẫu tích đỉnh và bên phải (từ sàn)

Mặt phẳng giữa sàn bao và thùy phải phải phát triển gần về phía bàng quang. Tại một thời điểm nào đó, bác sĩ phẫu thuật sẽ nhận thấy rằng đòn bẩy dưới thùy bên bị suy giảm do các phần bám bên của thùy, khiến cho việc tiến triển về phía gần trở nên khó khăn hơn. Sau đó, phẫu tích sẽ tiến hành tách các phần đính kèm bên gần đỉnh của thùy bên phải.

6.7. Bước 7: Tạo rãnh trước

Sự chú ý được chuyển sang khu vực 12 giờ của hố tuyến tiền liệt, nơi có đường viền phía trước (rãnh đường giữa giữa các thùy bên). Ống soi cắt đoạn được quay 1800 để cho phép sợi laser được định vị chính xác. Cài đặt laser phải được điều chỉnh trở lại 2 J và 50 Hz. Bắt đầu từ cổ bàng quang và tiến xa hơn, một rãnh được cắt dọc theo mép trước. Rãnh này phải kéo dài từ mức cổ bàng quang đến mức ụ núi. Bác sĩ phẫu thuật thỉnh thoảng nên xác nhận lại vị trí của ụ núi bằng cách nhìn xuống sàn để đảm bảo rằng rãnh không bị kéo dài quá xa. Sau khi rãnh được tạo ra, nó lại được mở rộng và đào sâu hơn đến ngang mức của bao phẫu thuật dọc theo toàn bộ phạm vi của nó.

6.8. Bước 8: Tách thùy phải khỏi vỏ bao

Đầu của sợi laser phải nghiêng về phía mặt phẳng giữa u tuyến và vỏ. Ban đầu, sợi phải được định hướng dọc theo mặt phẳng gần và xa theo kiểu tuần tự để bắt đầu phân chia các phần bám phía trước của thùy phải. Sẽ rất hữu ích nếu việc bóc tách bắt đầu từ cổ bàng quang, nơi việc xác định bao xơ dễ dàng hơn nhiều. Phần bám giữa phần trước của thùy và bao được gỡ xuống một cách tuần tự cho đến khi đạt đến mức độ bên của thùy.

6.9. Bước 9: Bóc tách và giải phóng phần bên của thùy phải

Điều quan trọng ở giai đoạn này là xác định phạm vi của các phần bám bên còn lại gần đỉnh của thùy. Quá trình này có thể khó khăn, vì các mặt cắt giữa u tuyến và vỏ từ các vectơ trước và sau có thể không liên kết ở cùng một mức độ theo chiều ngang. Sẽ rất hữu ích khi có được phối cảnh bằng cách hướng dẫn ống soi cắt đoạn trước tiên dọc theo mặt phẳng trước và sau đó là mặt phẳng sau, để hình dung đầy đủ phạm vi bên của mỗi mặt. Sau khi điểm nối giữa các mặt phẳng được xác định, thường là bằng một dải hoặc cầu nối niêm mạc nó sẽ được cắt bằng tia laser để nối các mặt phẳng. Cài đặt laser là 2 J và 40 Hz trong quá trình phân chia dải niêm mạc. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật có thể tiếp tục phẫu tích ở phần gần, ở tần số 2 J và 50 Hz, để giải phóng phần bên của thùy.

6.10. Bước 10: Hoàn thành việc tạo nhân thùy phải

Tại thời điểm này, thùy phải sẽ chỉ được giữ bằng các phần đính kèm ở mức cổ bàng quang. Các phần đính kèm phía trước ở cổ bàng quang lẽ ra đã được phân chia. Bằng cách đi theo mặt phẳng này xa hơn, mọi sự gắn bó còn lại trong khu vực này đều có thể được giải phóng. Cuối cùng, người ta nên tiến hành dưới thùy và hoàn thành việc phân chia phần đính kèm ở sàn bao và cổ bàng quang phía sau. Sau đó, thùy có thể được đẩy vào bàng quang bằng cách dùng mỏ của ống soi cắt đoạn nâng lên trên. Cần cẩn thận để tránh làm tổn thương cổ bàng quang trong quá trình này, điều này có thể xảy ra nếu mỏ ống soi cắt đoạn vô tình bị đẩy ra phía sau.

6.11. Bước 11: Tạo nhân cho thùy trái

Phía bên trái của rãnh 5 giờ (hoặc rãnh 6 giờ trong trường hợp thùy giữa không cần lấy nhân) bị xói mòn, bắt đầu từ mức cổ bàng quang và tiến triển về phía xa. Điều này bắt đầu tách phần sau của thùy bên khỏi sàn bao. Mặt phẳng giữa thùy trái và sàn của bao phẫu thuật được xác định rõ hơn bằng cách cắt ngang từ ụ núi theo chiều ngang. Mỏ của ống soi cắt đoạn sau đó có thể được sử dụng để tạo đòn bẩy dưới thùy bên trong khi tiếp tục phân chia các phần đính kèm phía sau. Phẫu tích đỉnh thùy trái, phần trước của thùy, nối các mặt phẳng bên và phân chia các phần bám còn lại ở cổ bàng quang được thực hiện như mô tả trước đây.

6.12. Bước 12: Kiểm tra hố tuyến tiền liệt

Khi tất cả các thùy đã được mổ xẻ tự do và đẩy vào bàng quang, nên thay đổi cài đặt laser thành 2,5 J và 40 Hz (đối với các ống chảy máu lớn) hoặc 1,5 J và 30 Hz (đối với các ống chảy máu nhỏ hơn và gần đỉnh) để đạt được sự đông máu tối ưu. Bề mặt của ổ vỏ tuyến tiền liệt sau đó được kiểm tra cẩn thận. Bất kỳ chỗ chảy máu bao xơ nào cũng phải được đông tụ bằng cách làm lệch tiêu điểm của tia laser trước tiên (định vị đầu sợi cách bề mặt 2-3 mm) và sau đó kích hoạt nó cho đến khi đạt được cầm máu. Hố khô là điều cần thiết trước khi bắt đầu cắt bỏ để tối ưu hóa hình ảnh và giảm thiểu nguy cơ chấn thương bàng quang. Nếu bất kỳ phần còn lại nào của u tuyến còn sót lại dọc theo bề mặt của viên nang, chúng có thể dễ dàng bị bay hơi hoặc tách nhân bằng tia laser.

6.13. Bước 13: Xay u xơ và hút ra ngoài

- Lớp vỏ bên trong của ống soi cùng với sợi laser và ống thông ổn định được loại bỏ. Sau đó, ống soi thận cứng sẽ được đưa vào vỏ bọc bên ngoài của ống soi cắt đoạn. Một máy bơm chân không được kết nối với tay cầm của máy biến thế để cung cấp lực hút qua các cánh quạt và việc kích hoạt thiết bị được điều khiển thông qua bàn đạp chân. Ống dẫn nước muối sinh lý bình thường phải được nối với cả hai cổng vào (vỏ ống soi cắt đoạn bên ngoài, ống soi thận cứng) để đảm bảo bàng quang vẫn căng trong quá trình cắt nhỏ. Điều này rất quan trọng vì bàng quang bị xẹp có thể dẫn đến tổn thương đáng kể cho thành bàng quang.

- Cuối cùng người bệnh được đặt sonde tiểu 3 chạc và rửa liên tục.

6.14. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…).

- Sonde tiểu.

- Rút sonde tiểu sau 4 ngày.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: cần cầm máu kỹ bằng con lăn cầm máu kỹ diện bóc.

- Tổn thương niệu đạo trong quá trình nong máy cần lưu ý là nên nong niệu đạo trước, đoạn niệu đạo sau cần soi máy vào kiểm tra và nong.

- Thủng bàng quang khi xay bệnh phẩm: Lưu sonde tiểu lâu hoặc phải mổ khâu chỗ thủng bàng quang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kim SH, Yang HK, Lee HE, Paick JS, Oh SJ. HoLEP does not affect the overall sexual function of BPH patients: a prospective study. Asian J. Androl. 2014; 16: 873-7.

2. Kim M, Song SH, Ku JH, Kim HJ, Paick JS. Pilot study of the clinical efficacy of ejaculatory hood sparing technique for ejaculation preservation in holmium laser enucleation of the prostate. Int. J. Impot. Res. 2015; 27: 20-4

3. Marien T, Kadihasanoglu M, Miller NL. Holmium laser enucleation of the prostate: patient selection and perspectives. Res. Rep. Urol. 2016; 8: 181-92.

4. Ilter Alkan 1, Hakan Ozveri 2, Yigit Akin 3, Tumay Ipekci 4, Yusuf Alican (2016), Holmium laser enucleation of the prostate: surgical, functional, and quality-of-life outcomes upon extended follow-up, Int Braz J Urol. 2016; 42: 293-301.

5. Young Ju Lee1, Shin Ah Oh1, Sung Han Kim2, Seung-June Oh (2017), Patient satisfaction after holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): A prospective cohort study, https:// doi.org/10.1371/ journal.pone. 0182230.

6. Katsumi Shigemura and Masato Fujisawa, 2018, Current status of holmium laser enucleation of the prostate, International Journal of Urology (2018) 25, 206—211.

7. Seung-June Oh, Current surgical techniques of enucleation in holmium laser enucleation of the prostate, Investig Clin Urol 2019;60:333-342.

8. Serdar Yalçın et al, Holmium laser enucleation of the prostate for the treatment of size- independent BPH: A single-center experience of 600 cases, Turk J Urol 2020 10.5152/ tud.2020.19235.

9. Agostino TUCCIO et al (2020), En-bloc endoscopic enucleation of the prostate: a systematic review of the literature, Minerva Urologica e Nefrologica 2020 June;72(3):292-312