Quy trình phẫu thuật mở cắt nang tuyến thượng thận

1. ĐẠI CƯƠNG

- Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sau phúc mạc ở cực trên thận, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các Catécholamine của tủy thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa. Năm 1926, Roux S. và Mayo C. thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u nang tuyến thượng thận qua đường mổ mở.

- Các nang tuyến thượng thận thường được phát hiện tình cờ qua siêu âm ổ bụng, đôi khi người bệnh có biểu hiện đau thắt lưng do nang lớn chèn ép vào các cơ quan xung quanh.

- Ngày nay phẫu thuật mổ mở cắt nang tuyến thượng thận rất hạn chế do sự phát triển của kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi đã thay thế phẫu thuật mở trong phần lớn các trường hợp.

2. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật cắt nang tuyến thượng thận được chỉ định trong các trường hợp nang tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, kích thước ≥ 3cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có các bệnh lý tim mạch, hô hấp, rối loạn đông chảy máu… nặng chưa điều trị ổn định.

- U ác tính có xâm lấn cơ quan xung quanh, huyết khối tĩnh mạch, di căn hạch.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite

- Dao thường

- Gạc con

- Kéo cắt sườn

- Clamp mạch máu

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

Tư thế nằm nghiêng 90º bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê bilot độn.

Kỹ thuật: Phẫu thuật nang tuyến thượng thận qua gồm 2 đường vào: đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc.

* Đường trong phúc mạc

6.1. Bước 1:

- Rạch da đường dưới sườn.

- Vào ổ bụng.

- Vén gan, gỡ cắt các dây chằng gan đại tràng, gỡ hạ đại tràng phải, bộc lộ thận và cực trên thận nằm giữa thận và mặt dưới gan.

- Hạ đại tràng trái, vén lách để bộc lộ thận và tuyến thượng thận trái.

6.2. Bước 2:

- Phẫu tích tuyến thượng thận và nang tuyến thượng thận, phẫu tích cuống mạch thượng thận nếu cần trong trường hợp chảy máu hoặc phải cắt toàn bộ tuyến thượng thận.

- Bộc lộ rõ nang tuyến, cắt chỏm nang đến sát ranh giới nang và nhu mô tuyến.

- Hút dịch nang, gửi nang đi làm giải phẫu bệnh.

- Cầm máu kĩ diện cắt nang.

6.3. Bước 3:

- Lau rửa, cầm máu.

- Đặt 01 dẫn lưu cạnh diện cắt.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

* Đường sau phúc mạc

6.1. Bước 1:

- Đường rạch da: Đường sườn thắt lưng đủ rộng, có thể cắt đoạn đầu xương sườn XII, vén phúc mạc ra phía trước. Mở cân Gerota.

- Bộc lộ thận, niệu quản.

- Phẫu tích bộc lộ tổ chức quanh thận, hạ thận.

6.2. Bước 2:

- Phẫu tích lên phía cực trên thận, gỡ bộc lộ tuyến thượng thận và nang.

- Bộc lộ rõ nang tuyến, cắt chỏm nang đến sát ranh giới nang và nhu mô tuyến.

- Hút dịch nang, gửi nang đi làm giải phẫu bệnh.

- Kiểm tra cầm máu kĩ diện cắt.

6.3. Bước 3:

- Lau rửa, cầm máu.

- Đặt dẫn lưu hố mổ.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Chú ý: Phẫu tích tuyến thượng thận sau phúc mạc thường khó khăn do nằm cao, liên quan đến các tạng xung quanh, do vậy, sau phúc mạc thường là con đường ít liên quan đến các tạng trong ổ bụng. Nếu chảy máu nhiều có thể phải cắt toàn bộ tuyến thượng thận do cầm máu nhu mô tuyến khó khăn.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (cc dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.

- Kháng sinh: phối hợp kháng sinh tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.

- Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.

- Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.

- Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu theo 4-5 ngày sau mổ. Phát hiện rò bạch huyết sau mổ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò bạch huyết: Cần theo dõi kĩ và chụp lại hệ bạch mạch kiểm tra. Nguyên tắc xử trí: Hạn chế chế độ ăn nhiều dầu mỡ, chụp bạch mạch xem xét nút rò bạch mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic adrenalectomy. Barresi RV, Prinz RA.Arch Surg. 1999 Feb;134(2):212-7. doi: 10.1001/archsurg.134.2.212.

2. Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. Otto M, Szostek G, Nazarewski S, Borkowski T, Chudzinski W, Tolloczko T.JSLS. 2000 Apr-Jun;4(2):125-

3. Adrenal cyst. Gokalp A, Maralcan G, Baskonus I, Sanal I.Saudi Med J. 2002 Oct;23(10):1284-6.

4. Laparoscopic treatment of adrenal cysts--own research and literature review. Pogorzelski R, Toutounchi S, Krajewska E, Fiszer P, Pachucki J, Bednarczuk T, Łoń I, Gaciong Z, Marek B, Skórski M.Endokrynol Pol. 2015;66(5):469-72. doi: 10.5603/EP.2015.0057.

5. [Adrenal cyst complicated by hemorrhage]. Krasilnikov DM, Malova II, Dzamukov RA, Borodin MA, Imamova AM.Khirurgiia (Mosk). 2017;(10):97-99. doi: 10.17116/hirurgia20171097-99.