Quy trình phẫu thuật nội soi bằng robot điều trị các bệnh lý thận, tiết niệu (phần 3)

PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN TIỀN LIỆT HỖ TRỢ ROBOT (RALP) (Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: RALP là kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến tiền liệt thông qua phẫu thuật nội soi, sử dụng hệ thống robot để nâng cao độ chính xác, giảm mất máu và đau sau mổ.

- Nguyên lý: Tạo khoang bằng bơm hơi vào ổ bụng, đặt trocar, docking robot, tách tuyến tiền liệt khỏi các cấu trúc xung quanh, khâu nối niệu đạo - bàng quang, kết thúc bằng đóng da và đặt dẫn lưu.

- Mục đích: Điều trị triệt để ung thư tuyến tiền liệt khu trú, giảm biến chứng so với mổ mở và nội soi thông thường, giảm thời gian phẫu thuật, nhanh hồi phục.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn khu trú (T1-T2), chọn lọc với T3a.

- Người bệnh có điều kiện phẫu thuật nội soi và không có chống chỉ định gây mê.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Giai đoạn di căn xa.

- Bệnh lý hô hấp, tim mạch không ổn định dẫn đến không thể gây mê.

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng gây dính lan tỏa nặng.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hoá chất

- Dung dịch sát khuẩn da (chlorhexidine, povidone-iodine…)

- Kháng sinh dự phòng theo phác đồ viện

- Thuốc cầm máu tại chỗ: Novacol, Protescal, Collastat, Hyagen…

- Dự trù máu cùng nhóm máu người bệnh nếu cần

5.3. Thiết bị y tế

- Hệ thống robot và các dụng cụ tiêu hao đi kèm.

- CO₂ insufflator (Áp lực 12–17 -20 mmHg, flow 30 L/min).

- Console, vision cart, patient cart.

- Trocar (5 mm, 10 mm, 12 mm), clip applier, needle driver, Mary’s forceps, ProGrasper, Hook, MCS (Monopolar Curved Scissors).

- Camera 0° & 30°.

- Bộ dụng cụ nội soi cơ bản (monopolar/bipolar cables, suction–irrigation line, grasper, dissector, hook, scissors, 2 needle holder, clip 10mm, clip 5mm, Hem-o-lok 10mm, 5mm…).

- Bao drape riêng cho robot, tape strip, leg holders (lithotomy), fluid collection pouch.

- Chỉ khâu: Tự tiêu 2/0, 3/0, 4/0; Monocryl 3/0, chỉ V lock 2/0, 3/0, 4/0.

- Foley 14 -18F, ống dẫn lưu.

5.4. Người bệnh

- Giải thích rõ mục đích, quy trình, biến chứng và di chứng có thể gặp.

- Ổn định các bệnh nội khoa mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường…) trước mổ.

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ, nhịn uống 2 giờ trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện: Dự kiến 180 phút.

5.7. Địa điểm: Phòng phẫu thuật. có trang bị hệ thống robot nội soi.

5.8. Kiểm tra trước mổ

- Xác thực người bệnh, vị trí mổ, xét nghiệm tiền mê.

- Bật hệ thống robot, camera, CO₂ insufflator, kiểm tra tín hiệu hình ảnh.

- Cân nhắc kháng sinh dự phòng.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt catheter Foley.

Tư thế người bệnh: Lithotomy Trendelenburg 25–35°, cố định chân trên stirrups; kê padding vùng mông, gót chân, cùng cụt.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt 6 trocar & tạo khoang, bơm hơi

Vị trí	Cỡ	Mục đích
Quanh rốn	10/12mm	camera (0/30° scope)
Dưới rốn trái	10mm	grasper/traction
Dưới rốn phải	10mm	hook/dissector
Hố chậu trái	10mm	grasper/traction
Hố chậu phải	12mm	clipper/assistant
Vùng trên rốn (P)	5mm	hút/ assistant

6.2. Bước 2: Robot docking

- Chọn Anatomy profile “pelvic left”.

- Đưa patient cart vào vị trí, deploy arms.

- Lần lượt kết nối:

1. Arm 3: Camera 0°.

2. Arm 1: ProGrasper.

3. Arm 4: Mary’s forceps.

4. Arm 2: MCS (monopolar).

- Kết nối monopolar/bipolar cables; ghi nhận thời gian.

6.3. Bước 3: Khảo sát - tiếp cận tiểu khung, hạ bàng quang

- Gạt ruột non ra khỏi vùng tiểu khung.

- Di động đại tràng sigma nếu cần.

- Mở phúc mạc phía trước bàng quang.

- Di động bàng quang về phía đầu.

- Mở cân chậu bên nếu cần, chú ý không làm tổn thương cơ nâng.

6.4. Bước 4: Tách rời tuyến tiền liệt khỏi cổ bàng quang.

- Dùng hook đơn cực hoặc kéo phẫu tích nội soi cắt dọc theo đường tiếp giáp.

- Đánh giá bảo tồn cổ bàng quang nếu có thể.

- Sinh thiết diện cắt cổ bàng quang gửi GPB nếu cần thiết.

6.5. Bước 5: Bóc tách phần sau- bên của tuyến tiền liệt

- Bóc tách lớp mô phía sau cổ bàng quang cho tới túi tinh.

- Tách cân Denonvillier, tách phần giữa trực tràng và tuyến tiền liệt.

- Cắt các cuống mạch phía sau - bên tuyến tiền liệt, bảo tồn thần kinh cương theo các mức độ (nếu có chỉ định).

- Tiếp tục phẫu tích theo mặt sau - bên đến gần phần đỉnh tuyến tiền liệt.

6.6. Bước 6: Cắt phức hợp mạch lưng dương vật (DVC)

- Dùng grasper kéo căng DVC.

- Khâu DVC bằng tự tiêu 2/0 trước khi cắt hoặc sau khi cắt.

- Nếu chảy máu có thể nâng áp lực bơm hơi lên 17 -20mm Hg để xử trí khâu cầm máu.

6.7. Bước 7: Cắt niệu đạo đỉnh tuyến

- Sau khi cắt qua phức hợp mạch lưng dương vật và destrusor apron, cần đánh giá hình thái của đỉnh tuyến tiền liệt để bảo tồn cơ thắt niệu đạo.

- Giữ foley catheter, căng nhẹ đầu dưới niệu đạo.

- Cắt niệu đạo từ mặt phía trước rồi đến mặt phía sau, bảo tồn chiều dài niệu đạo tối đa, cắt mẫu mô gửi GPB nếu cần.

6.8. Bước 8: Nối bàng quang - niệu đạo

- Khâu liên tục bằng Monocryl 3/0 hoặc V lock.

- Kỹ thuật khâu vắt liên tục hoặc khâu mũi rời, điểm khâu bắt đầu từ góc 5h, ngược chiều kim đồng hồ.

- Đặt Foley 18F trước khi siết chỉ cuối.

6.9. Bước 9: Test kín bàng quang

Bơm 150–200ml NaCl qua Foley, kiểm tra rò.

6.10. Bước 10: Nạo vét hạch chậu (nếu có chỉ định)

- Mở phúc mạc chậu ngoài 2 bên.

- Lấy hạch tiêu chuẩn: chậu bịt - chậu trong, hoặc nạo mở rộng.

- Cho túi riêng biệt.

6.11. Bước 11: Kết thúc & đóng bụng

- Rút instruments, dedock robot.

- Đặt 01 dẫn lưu ổ mổ.

- Lấy bệnh phẩm qua vị trí trocar 12 mm; đóng lỗ trocar.

6.12. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO₂.

- Theo dõi lượng dẫn lưu.

- Theo dõi tiểu qua Foley; nếu rò rỉ, tái đánh giá anastomosis.

7.2. Biến chứng và xử lý

- Chảy máu sau mổ: kiểm tra hồi sức, chụp CT - đưa lại phòng phẫu thuật nếu cần.

- Rò nối niệu đạo - bàng quang: lưu dẫn lưu kéo dài, bơm contrast kiểm tra, điều trị can thiệp hoặc phẫu thuật lại.

- Nhiễm trùng: xét nghiệm máu, nước tiểu, kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Hẹp cổ bàng quang/niệu đạo: nong khối/nội soi cắt hẹp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abbou CC, et al. (2019). Robotic vs Open Prostatectomy: Comparative Outcomes. Eur Urol, 75(3): 569–576.

2. Patel VR, et al. (2020). Techniques in Robotic Prostatectomy. Springer.

3. Campbell-Walsh Urology, 12th ed. (2021). Chapter 49: Prostate Cancer Management. Elsevier.