Quy trình phẫu thuật nội soi bằng robot điều trị các bệnh lý thận, tiết niệu (phần 9)

PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN-BỂ THẬN VỚI HỆ THỐNG ROBOT

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là bệnh lý bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.

- Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes (A-H) đưa ra lần đầu tiên năm 1946, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tuy sau này có một số các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy bỏ đi phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới.

- Tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận (UPJ) là phẫu thuật nhằm điều trị tình trạng tắc nghẽn tại vị trí khúc nối niệu quản - bể thận, nguyên nhân chính gây giãn đài bể thận và ứ nước thận. Phẫu thuật nội soi có sự hỗ trợ của robot (da Vinci system) đã trở thành phương pháp chuẩn trong điều trị, đặc biệt trong các trường hợp cần khâu nối phức tạp với độ chính xác cao.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản thứ phát sau phẫu thuật, sỏi, chấn thương hoặc viêm.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bẩm sinh.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tái phát sau nội soi đặt JJ thất bại.

- Có triệu chứng: đau vùng hông lưng, nhiễm trùng tiểu tái diễn, suy giảm chức năng thận do tắc nghẽn.

- Phát hiện giãn đài bể thận nặng trên hình ảnh học (CT scan, MRI, MAG3/DTPA).

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có biến chứng nhiễm khuẩn niệu cấp tính.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có chức năng thận bệnh lý < 15% (xạ hình thận).

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu chưa kiểm soát…) không cho phép phẫu thuật.

- Dính phức tạp do nhiều lần phẫu thuật bụng trước đó (tương đối).

 

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hoá chất

Kháng sinh sau mổ, nhóm kháng sinh phổ rộng;

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Dàn mổ nội soi bơm hơi ổ bụng.

- Dao hàn mạchhay dao siêu âm.

- Hem-o-lok, clip titan.

- Hệ thống mổ NS robot và các dụng cụ đi kèm.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90 - 210 phút tùy theo mức độ khó.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán bệnh, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.

- Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật; có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký, ghi rõ ngày tháng năm; có giấy cam kết đồng ý chi trả những phương tiện, trang thiết bị, thuốc điều trị ngoài thanh toán của BHYT.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm:

- Gây mê toàn thân.

- Đặt ống nội khí quản.

- Đặt thông tiểu bàng quang.

Tư thế người bệnh:

- Tư thế flank position nghiêng 60-70 độ về phía đối diện bên phẫu thuật.

- Bàn mổ có khả năng gập cong vùng eo.

- Cố định chắc chắn để tránh di chuyển trong quá trình thao tác robot.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt trocar.

+ Trocar camera 12 mm: thường đặt ở đường giữa trên rốn.

+ Hai hoặc ba trocar 8 mm cho các tay robot: đặt cách nhau 8-10 cm.

+ Trocar phụ (5 mm hoặc 10 mm) để hút, giữ, đưa chỉ khâu và cắt sợi chỉ.

6.2. Bước 2: tạo khoang sau PM hoặc vào khoang PM, bơm hơi ổ bụng.

6.3. Bước 3: bộc lộ trường mổ.

- Vào khoang sau phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng làm mốc, mở cân Gerota để đi vào khoang sau phúc mạc.

- Hoặc vén ruột, hạ đại tràng nếu đi vào ổ bụng.

6.4. Bước 4: Tiếp cận niệu quản và bể thận.

+ Tách lá phúc mạc bên.

+ Tìm và bộc lộ niệu quản, theo dõi lên đến chỗ khúc nối với bể thận.

+ Tách nhẹ xung quanh bể thận, tránh tổn thương mạch máu cực dưới nếu có.

6.5. Bước 5: đánh giá tổn thương trong mổ, xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn

- Bộc lộ thận, bể thận - niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà, bể thận ứ nước giãn lớn.

- Đánh giá vị trí hẹp, trong trường hợp sau khi đã phẫu tích hết bể thận niệu quản nhưng chưa đánh giá rõ vị trí hẹp có thể dùng test lợi tiểu tiêm tĩnh mạch 20-40mg furocemid và quan sát bể thận giãn tới chỗ hẹp).

- Xác định chiều dài đoạn hẹp (thường 1-2 cm).

- Kiểm tra mạch máu cực dưới nếu có (crossing vessels).

6.6. Bước 6: Cắt bỏ đoạn hẹp

+ Cắt niệu quản tại chỗ hẹp gửi giải phẫu bệnh.

+ Nếu có mạch máu bắt chéo phía trước, khâu nối niệu quản - bể thận nên chuyển sang sau mạch máu (Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty).

6.7. Bước 7: Mở rộng đầu xa niệu quản và tạo hình bể thận

+ Xẻ đầu dưới niệu quản dạng chữ V

+ Đặt JJ bể thận niệu quản

+ Khâu nối phục hồi bể thận - niệu quản bằng chỉ tự tiêu 4/0 mũi rời hoặc khâu vắt (có thể cắt tạo hình bể thận nếu giãn quá lớn )

6.8. Bước 8: Kiểm tra cầm máu kĩ.

6.9. Bước 9: Đặt dẫn lưu.

6.10. Bước 10: Đóng các lỗ trocar.

6.11. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi người bệnh:

- Theo dõi trong mổ:

- Mạch, huyết áp người bệnh

- Nồng độ CO₂ và O₂ trong máu qua SpO₂ và PetCO₂.

- Lượng máu mất.

- Các biến chứng trong mổ: Tổn thương mạch máu, tổn thương tạng.

- Thời gian phẫu thuật.

- Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật, do tai biến chảy máu hay tổn thương các tạng lân cận không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.

- Nhận định tổn thương và phân tích các yếu tố nguy cơ gây khó khăn cho phẫu thuật: tiền sử mổ cũ; người bệnh béo phì, mỡ dày khó tạo khoang sau phúc mạc hay người bệnh lùn, khoảng cách bờ sườn - mào chậu ngắn, khó đặt trocar, khó thao tác phẫu thuật; rách phúc mạc, chảy máu…

- Theo dõi sau mổ:

- Toàn trạng người bệnh: Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi nước tiểu: Số lượng, màu sắc.

- Theo dõi dẫn lưu: Số lượng, tính chất.

- Tình trạng vết mổ, tình trạng tràn khí dưới da…

- Bồi phụ nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

- Thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa.

- Thời gian nằm viện.

7.2. Tai biến và xử trí

- Tai biến trong mổ:

- Tùy theo tình trạng tai biến mà có thể tiếp tục nội soi hay chuyển mổ mở xử trí.

- Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ: Khâu lại bằng chỉ mạch máu.

- Tổn thương tạng (ruột non, đại tràng) khi phẫu tích NQ: Tùy thương tổn và tình trạng ruột mà khâu lại hoặc đưa ra ngoài.

- Rách thủng cơ hoành - màng phổi (khi đặt trocar): Khâu và dẫn lưu màng phổi.

- Rách phúc mạc (với đường mổ sau phúc mạc): Khâu lại.

- Biến chứng sau mổ:

- Chảy máu:

- Chảy máu chân trocar: Khâu lại.

- Chảy máu qua dẫn lưu: Điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc cân nhắc phẫu thuật cầm máu

- Rò nước tiểu: Nước tiểu chảy qua dẫn lưu, có thể là rò tạm thời. Đặt lại sonde tiểu, lưu dẫn lưu sau phúc mạc, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ. Xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

- Tụ dịch vùng mổ: Đánh giá qua siêu âm, xoay hút dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ; thay băng.

- Theo dõi xa sau 1 tháng rút JJ siêu âm kiểm tra đánh giá tình trạng lại sau mổ, nếu cần thiết đặt lại JJ hoặc mổ mở tạo hình bể thận niệu quản.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lee Z, Kaplan G, Giusto L, Eun DD. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty: technique and outcomes. Int J Med Robot. 2020;16(1):e2048. doi:10.1002/rcs.2048

2. Autorino R, et al. Contemporary techniques of robotic pyeloplasty: A systematic review of the literature. BJU Int. 2021;127(2):199–214.

3. Cacciamani GE, et al. Robotic pyeloplasty: Systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Urol Focus. 2019;5(4):562–571.

4. Smith A, Badani KK. Robotic pyeloplasty. In: Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th Ed. Elsevier, 2020.

5. EAU Guidelines on Urolithiasis and UPJ Obstruction. 2024 update.