Quy trình phẫu thuật nội soi cắt nang tuyến thượng thận

1. ĐẠI CƯƠNG

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sau phúc mạc ở cực trên thận, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các Cathécholamine của tủy thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp động mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa. Năm 1926, Roux S. và Mayo C. thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u nang tuyến thượng thận qua đường mổ mở. Phẫu thuật nội soi hiện đã được triển khai và mang lại rất nhiều lợi ích trong quá trình phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi cắt nang tuyến thượng thận được chỉ định trong những trường hợp người bệnh chưa có can thiệp trước đó.

2. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật cắt nang tuyến thượng thận được chỉ định trong các trường hợp nang tuyến thượng thận phát hiện tình cờ, kích thước ≥ 3cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nội soi: có các bệnh lý tim mạch, hô hấp, rối loạn đông chảy máu.......

- U ác tính có xâm lấn cơ quan xung quanh, huyết khối tĩnh mạch, di căn hạch.

4. THẬN TRỌNG

- Thận trọng đối với phụ nữ có thai. Nếu có thể trì hoãn nên xem xét phẫu thuật sau khi đẻ xong ổn định sức khỏe sản khoa.

- Người già, cao tuổi nhiều bệnh nền.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

-Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Hem-o-lok và kìm cặp.

- Vật liệu cầm máu.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: tư thế nằm nghiêng 90º bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Rạch da đường sườn lưng 1 cm, tạo khoang đặt 03 trocar sườn lưng.

- Vào khoang sau phúc mạc, giải phóng thận niệu quản. Mở cân Gerota, vào bộc lộ thận niệu quản theo bờ cơ thắt lưng.

- Bộc lộ cực trên thận, tuyến thượng thận.

6.2. Bước 2:

- Gỡ mỡ cực trên thận để tiếp cận tuyến thượng thận, tiếp cận nang tuyến, đánh giá tính chất nang.

- Dùng móc dao điện hoặc kéo cắt phần chỏm nang tuyến thượng thận đến sát nhu mô, cầm máu kĩ.

- Kiểm tra phần nhu mô tuyến lành.

6.3. Bước 3:

- Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

- Lau ổ mổ, đặt dẫn lưu ổ mổ.

- Đóng các lỗ trocar.

- Băng ép vết mổ.

Chú ý: Phẫu tích tuyến thượng thận sau phúc mạc thường khó khăn do nằm cao, liên quan đến các tạng xung quanh, do vậy, sau phúc mạc thường là con đường ít liên quan đến các tạng trong ổ bụng. Nếu chảy máu nhiều có thể phải cắt toàn bộ tuyến thượng thận do cầm máu nhu mô tuyến khó khăn.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.

- Kháng sinh: phối hợp kháng sinh tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.

- Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.

- Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.

- Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu theo 3-4 ngày sau mổ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò bạch huyết: Cần theo dõi kĩ và chụp lại hệ bạch mạch kiểm tra. Nguyên tắc xử trí: Hạn chế chế độ ăn nhiều dầu mỡ, chụp bạch mạch xem xét nút rò bạch mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wedmid A, Palese M. Diagnosis and treatment of the adrenal cysts. Curr Urol Rep. 2010;11:44–50.

2. Selemis SN, Nisotakis K. Giant adrenal pseudocyst: laparoscopic menagement. ANZ J Surg. 2011;81:185–6.

3. Pogorzelski R, Toutounchi S, Krajewska E, et al. Laparoscopic treatment of adrenal cysts – own research and literature review. Endokrynol Pol. 2015;66:469–72.

4. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật tiết niệu, Bộ Y Tế, 2017.

5. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger, Roger R.Dmochowski, Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Revised Reprint, 4 thEdition, Elsevier, 2019.

6. Alan W. Partin, Roger R. Dmochowski, Louis R. Kavoussi, Craig A. Peters,Alan J. Wein, Campbell – Walsh – Wein Urology, 12 th edition, Elsevier, 2020.