Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thận

1. ĐẠI CƯƠNG

- Có nhiều bệnh lý đòi hỏi phải cắt thận, có thể do thận mất chức năng, u ác tính thận, u lành tính của thận…

- Cắt thận có thể thực hiện dưới mổ mở hoặc mổ nội soi, thực hiện đường sau phúc mạc hoặc qua phúc mạc.

- Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận nhằm mục đích cắt bỏ toàn bộ thận bằng nội soi theo đường trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc để xử lý nhiều bệnh lý khác nhau của thận.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thận mất chức năng.

- Ung thư thận.

- Thận phụ mất chức năng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê.

- Mổ cũ bên vùng phẫu thuật.

- Khối u thận ở giai đoạn muộn, đã xâm lấn xung quanh.

- U thận lành nhưng quá lớn, khả năng phẫu thuật nội soi khó khăn.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ PTNS.

- Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác: clam mạch máu nội soi, tay dao hàn mạch nội soi, hem-o-lok.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ

- Găng vô khuẩn.

- Bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde Foley và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút.

- Dao điện lưỡng cực: bipolar nội soi.

- Chỉ tiêu chậm.

- Chỉ khâu da.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Vật liệu cầm máu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều..

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Tư thế người bệnh: Nghiêng bên đối diện cắt thận.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Tiếp cận qua ổ bụng: thường đặt 3 trocar: trocar camera 10-12 mm, thường ở vị trí đường trắng bên cùng phía thận bị cắt vị trí ngang rốn, 1 trocar ở vùng hạ sườn, 1 trocar vị trí đường nách trước ngang rốn.

- Tiếp cận sau phúc mạc: Trocar đầu tiên camera 10-12mm đường nách sau trên mào chậu 2cm, trocar thứ 2 dưới xương sườn 12, trocar thứ 3 đường nách giữa hoặc trước trên mào chậu 2-3cm.

6.2. Bước 2:

- Hạ đại tràng với phẫu thuật nội soi trong ổ bụng hoặc tiếp cận trực tiếp với phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.

- Tìm niệu quản dọc theo cơ thắt lưng chậu, cặp và cắt niệu quản.

- Bộc lộ cuống thận, tìm động mạch và tĩnh mạch thận, cắt động mạch-tĩnh mạch thận sau khi đã cặp bằng clip Hem-o-lok.

- Giải phóng thận.

- Cắt thận rời khỏi tổ chức xung quang.

- Cho thận vào túi bệnh phẩm.

6.3. Bước 3:

- Mở nhỏ lấy bệnh phẩm.

- Kiểm tra cầm máu kỹ.

6.4. Bước 4:

- Dẫn lưu ổ mổ.

- Đóng bụng và các lỗ trocar.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Thủng ruột trong quá trình phẫu tích: gặp trong trường hợp mổ cũ, dính nhiều. Tùy theo thủng ruột non hay đại tràng và mức độ tổn thương ruột mà có cách xử lý khác nhau. Thông thường khâu lại chỗ thủng là đủ, tuy nhiên nếu tổn thương rộng đại tràng có thể phải đưa đoạn đại tràng ra ngoài hoặc làm hậu môn nhân tạo.

- Chảy máu do rách TM thượng thận, Tĩnh mạch thận, TM chủ: khâu lại bằng chỉ khâu mạch máu

- Thủng cơ hoành, thủng màng phổi: khâu lại bằng chỉ tự tiêu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. [Nephrectomy]. Durand L, Carlioz P.Soins Chir. 1983 Aug-Sep;(30-31):8-10.7. Laparoscopic nephrectomy. Poulsen EU, Eddy B, Poulsen J.Scand J Urol Nephrol. 2005;39(2):138-42. doi: 10.1080/00365590410002483.

2. Laparoscopic donor nephrectomy techniques. Piros L, Langer RM.Curr Opin Organ Transplant. 2012 Aug;17(4):401-5. doi: 10.1097/MOT.0b013e3283552065.

3. Laparoendoscopic single-site retroperitoneoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. Wu Z, Xu Y, Yu J, Chen J, Liu J, Wang S, Chen K.J Endourol. 2014 Nov;28(11):1328-32. doi: 10.1089/end.2014.0279. Epub 2014 Jul 21.

4.Training techniques in laparoscopic donor nephrectomy: a systematic review. Raque J, Billeter AT, Lucich E, Marvin MM, Sutton E.Clin Transplant. 2015 Oct;29(10):893-903. doi: 10.1111/ctr.12592. Epub 2015 Aug 26.

5. Comparison of Surgical Techniques in Living Donor Nephrectomy: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis. Xiao Q, Fu B, Song K, Chen S, Li J, Xiao J.Ann Transplant. 2020 Oct 30;25:e926677. doi: 10.12659/AOT.926677.

6. Transperitoneal laparoscopic simple nephrectomy for giant hydronephrosis: Tips and tricks to make it easier. Ali AI, Abdel-Karim AM, Abdelghani MM, Eldakhakhny A, Fawzy AM, Hassan A, Rohiem MF, Galal EM.Urologia. 2022 Aug;89(3):424-429. Doi: 10.1177/03915603211048147. Epub 2022 Feb 12.