Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật được chỉ định trong các bệnh lý u thận ác tính, đặc biệt là u đường bài xuất đài bể thận, niệu quản (RCC, TCC…), cắt bỏ thận và niệu quản.

- Phẫu thuật được thực hiện qua mổ nội soi, đi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Với xu hướng hiện nay thì phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc được các phẫu thuật viên tiết niệu ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa về tiết niệu ưa chuộng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý ác tính của thận như u thư tế bào thận hoặc một số trường hợp u biểu mô đài bể thận, niệu quản trên.

- Một số trường hợp thận mất chức năng do hẹp, sỏi niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng.

- Có các bệnh lý tim phổi nặng.

- U xâm lấn rộng.

- Các khối u tủy thượng thận có triệu chứng chưa kiểm soát được bằng thuốc.

- Tăng huyết áp…

- Thận duy nhất hay thận bên đối diện tổn thương, mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70 độ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại lớn).

- Toan mổ.

- Áo mổ

- Bộ phẫu thuật nội soi cơ bản: nguồn sáng, dây CO2, dây hút,dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, bipolar. scope 45 độ, kẹp mang kim….

- Găng vô khuẩn.

- Sonde niệu đạo Foley 14-16Fr và túi nước tiểu.

- Gạc con.

- Dao mổ lạnh.

- Chỉ khâu tự tiêu.

- Chỉ đóng da.

- Hem-o-lok.

- Dẫn lưu và dây nối.

Kim tiêm, bơm tiêm 10ml

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90- 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện 90 độ.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Tạo khoang sau phúc mạc và đặt các trocar.

- Đặt trocar 1: theo phương pháp mở (Hasson).

+ Vị trí đặt Trocar: vị trí Trocar số 1 (10 mm): ngay trên đầu xương sườn 12 vị trí đường vào khoang sau phúc mạc.

+ Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng bơm khí 400 ml theo phương pháp Gaur.

- Đặt các trocar tiếp theo dưới kiểm soát của camera hoặc ngón tay.

- Vị trí Trocar số 2 (10 mm): đặt trên đường nách giữa, nằm giữa mào chậu và bờ sườn.-

-Vị trí Trocar số 3 (5 mm): đặt trên đường nách trước đỉnh của đường mổ thận về phía bụng theo đường mổ cổ điển trong trường hợp phải chuyển mổ mở.

- Bơm khí CO2 áp lực 12 mmHg, tốc độ lúc đầu là 2,5 lít/phút sau đó tăng dần từ 15 - 20 lít/phút.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ thận, niệu quản, luồn Nelaton nâng niệu quản lên.

- Phẫu tích nhẹ nhành tổ chức quanh thận, hạ thận bộc lộ cuống mạch thận.

- Kẹp cuống mạch thận bằng 02 clamp cuống thận.

- Cắt toàn bộ thận bó mạch thận và niệu quản ra ngoài gửi giải phẫu bệnh.

- Khâu cầm máu cuống mạch thận bằng chỉ tiêu chậm hoặc chỉ không tiêu hoặc cặp hem- o-lok cuống mạch thận bằng clip hem-o-lok với mổ nội soi.

6.3. Bước 3

- Kiểm tra cầm máu kĩ cuống mạch và hố thận.

- Đặt dẫn lưu và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

7.2. Tai biến, biến chứng

- Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định. Mổ lại cầm máu khi điều trị nội khoa không kết quả.

- Ổ dịch tồn dư sau mổ: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao, giảm viêm. Điều trị nội khoa không đỡ thì tiến hành chọc hút, dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cicco, A., Salomon, L., Hoznek, A., Saint, F., Alame, W., Gasman, D., Antiphon, P., Chopin, D.K., and Abbou, C.C. (2001) Results of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J. Endourol. 15, 355–9

2. Hwang Gyun Jeon, Seol Ho Choo, Hyun Hwan Sung, Byong Chang Jeong (2014) Small tumour size is associated with new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma. European Journal of Cancer 50 (2014) 64–69 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2013.08.018

3. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật tiết niệu, Bộ Y Tế, 2017.

4. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger, Roger R. Dmochowski, Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Revised Reprint, 4 thEdition, Elsevier, 2019.

5. Alan W. Partin, Roger R. Dmochowski, Louis R. Kavoussi, Craig A. Peters, Alan J. Wein, Campbell – Walsh – Wein Urology, 12 th edition, Elsevier,2020.