Quy trình phẫu thuật nội soi tạo hình hẹp bể thận, niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là bệnh lý bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.

- Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes (A-H) đưa ra lần đầu tiên năm 1946, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tuy sau này có một số các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy bỏ đi phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới.

- Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản là phẫu thuật nội soi cắt đoạn niệu quản hẹp, sau đó khâu nối lại niệu quản. Kỹ thuật có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi hông lưng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tái phát sau mổ sỏi.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bẩm sinh.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tái phát sau nội soi đặt JJ thất bại.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có mạch máu bất thường bắt chéo niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có biến chứng nhiễm khuẩn niệu cấp tính.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có chức năng thận bệnh lý < 15% (xạ hình thận).

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) không cho phép phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

Kháng sinh sau mổ, nhóm kháng sinh phổ rộng; thuốc giảm đau

5.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Dàn mổ nội soi bơm hơi ổ bụng

- Dao hàn mạch hay dao siêu âm.

- Hem-o-lok, clip titan

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-120 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện 90 độ.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt trocar

- Tiếp cận qua ổ bụng: thường đặt 3 trocar: trocar camera 10-12 mm, thường ở vị trí đường trắng bên cùng phía thận bị cắt vị trí ngang rốn, 1 trocar ở vùng hạ sườn, 1 trocar vị trí đường nách trước ngang rốn.

- Tiếp cận sau phúc mạc: Trocar đầu tiên camera 10-12mm đường nách sau trên mào chậu 2cm, trocar thứ 2 dưới xương sườn 12, trocar thứ 3 đường nách giữa hoặc trước trên mào chậu 2-3cm.

6.2. Bước 2: tạo khoang sau PM hoặc vào khoang PM, bơm hơi ổ bụng.

6.3. Bước 3: bộc lộ trường mổ.

- Vào khoang sau phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng làm mốc, mở cân Gerota để đi vào khoang sau phúc mạc

- Hoặc vén ruột, hạ đại tràng nếu đi vào ổ bụng.

6.4. Bước 4: đánh giá tổn thương trong mổ.

- Bộc lộ thận, bể thận - niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà, bể thận ứ nước giãn lớn.

- Đánh giá vị trí hẹp, trong trường hợp sau khi đã phẫu tích hết bể thận niệu quản nhưng chưa đánh giá rõ vị trí hẹp có thể dùng test lợi tiểu tiêm tĩnh mạch 20-40mg furocemid và quan sát bể thận giãn tới chỗ hẹp).

6.5. Bước 5: Cắt niệu quản tại chỗ hẹp gửi giải phẫu bệnh.

6.6. Bước 6: Xẻ đầu dưới niệu quản dạng chữ V, đặt JJ bể thận niệu quản, khâu nối phục hồi bể thận - niệu quản bằng chỉ tự tiêu 4/0 mũi rời hoặc khâu vắt (có thể cắt tạo hình bể thận nếu giãn quá lớn )

6.7. Bước 7: Kiểm tra cầm máu kĩ.

6.8. Bước 8: Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

6.9. Bước 9: Đóng các lỗ trocar.

6.10. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng người bệnh: Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi nước tiểu: Số lượng, màu sắc.

- Theo dõi dẫn lưu: Số lượng, tính chất.

- Tình trạng vết mổ, tình trạng tràn khí dưới da…

- Bồi phụ nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

- Thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa.

- Thời gian nằm viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu chân trocar: Khâu lại.

- Chảy máu qua dẫn lưu: Điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc cân nhắc phẫu thuật cầm máu.

- Rò nước tiểu: Nước tiểu chảy qua dẫn lưu, có thể là rò tạm thời. Đặt lại sonde tiểu, lưu dẫn lưu sau phúc mạc, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ. Xem xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

- Tụ dịch vùng mổ: Đánh giá qua siêu âm, xoay hút dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ; thay băng.

- Theo dõi xa sau 1 tháng rút JJ siêu âm kiểm tra đánh giá tình trạng lại sau mổ, nếu cần thiết đặt lại JJ hoặc mổ mở tạo hình bể thận niệu quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR. Laparoscopic pyeloplasty. Indications, technique, and long-term outcome. Urol Clin North Am. 1998 May;25(2):323-30

2. Albqami N, Janetschek G. Pyéloplastie laparoscopique [Laparoscopic pyeloplasty]. Ann Urol (Paris). 2006 Dec;40(6):363-7. French.

3. Fahmy O, El-Fayoumi AR, Gakis G, Amend B, Khairul-Asri MG, Stenzl A, Schwentner C. Role of laparoscopy in ureteropelvic junction obstruction with concomitant pathology: a case series study. Cent European J Urol. 2015;68(4):466-70.

4. Aminsharifi A, Molaie A, Monsef A. Laparoscopic In Situ Dismembered Pyeloplasty Can Facilitate Laparoscopic Ureteropelvic Junction Obstruction Repair: A Prospective Cohort Trial. J Endourol. 2018 Mar;32(3):218-222