Quy trình tạo hình niệu quản bằng bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật tạo hình niệu quản bằng một vạt thành bàng quang là phẫu thuật thay thế niệu quản 1/3 dưới bằng tổ chức thành bàng quang.

- Nguyên nhân: U niệu quản 1/3 dưới, hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới, chấn thương mất đoạn niệu quản.

- Mục đích phẫu thuật: Thay thế đoạn niệu quản mất bằng một đoạn niệu quản mới làm từ bàng quang.

2. CHỈ ĐỊNH

Hẹp niệu quản đoạn dài 1/3 dưới trên 1 đoạn dài không có khả năng cắm trực tiếp niệu quản vào bàng quang.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường điều trị chưa ổn định.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Minizi lấy sỏi.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, có thể nằm tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Mở bụng

Mở bụng đường bờ ngoài cơ thẳng to cùng bên với bên tổn thương.

6.2. Bước 2: Bộc lộ bàng quang và niệu quản:

- Bộc lộ bàng quang ngoài phúc mạc. Cắt dây treo bàng quang, vén phúc mạc phủ mặt trước bàng quang. Giải phóng toàn bộ phần phúc mạc dính vào vùng đáy bàng quang.

- Giải phóng niệu quản bên tổn thương, cắt bỏ đoạn hẹp.

6.3. Bước 3: Tạo vạt bàng quang

- Mở bàng quang giữa 4 mũi chỉ chờ.

- Cuốn cơ bàng quang thành hình ống có kích thước bằng với kích thước niêu quản.

6.4. Bước 4: Nối niệu quản và đoạn ống niệu quản mới tạo hình.

- Nối tận tận, mũi rời trên ống thông JJ.

- Đóng kín bàng quang.

6.5. Bước 5: Kết thúc: Lau rửa vết mổ, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

- Tổn thương ruột: Cần đánh giá và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào phối hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Richter F, Irwin RJ, Watson RA, et al. (2000). Endourologic management of benign ureteral strictures with and without compromised vascular supply. Urology, 55(5):652-656

2. Fasihuddin Q, Abel F, Hasan AT, et al. (2001). Effectiveness of endoscopic and open surgical management in benign ureteral strictures. Journal of Pakítan Medical Association, 51(10):351-3- Hafez KS, Wolf JS (2003). Update on minimally invasive management of ureteral strictures. Journal of Endourology, 17(7):453-464.

3. Tyritzis SI, Wiklund NP (2015). Ureteral strictures revisited trying to see the light at the end of the tunnel: a comprehensive review. Journal of Endourology, 29(2):124-136.

4. Justin BZ, Brian RM (2018). Complications of ureteroscopic surgery. In: Samir ST, Ojas S. Taneja's complications of urologic surgery: diagnosis, prevention and management, 5th Edition, pp.275-285. Elservier, New York, NY.