Quy trình tạo hình niệu quản bằng đoạn ruột

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật tạo hình niệu quản bằng ruột là phẫu thuật thay thế đoạn dài niệu quản hẹp bằng đoạn ruột dài tương ứng.

- Tùy thuộc vào vị trí đoạn niệu quản hẹp mà các phẫu thuật viên lựa chọn quai ruột chuyển vị cho phù hợp.

2. CHỈ ĐỊNH

Hẹp niệu quản đoạn dài, mất đoạn dài niệu quản do các bệnh lý như u sau phúc mạc, xơ hóa sau phúc mạc, tai biến y khoa, chấn thương.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, đái tháo đường, rối loạn đông máu, bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng không đảm bảo cuộc mổ lớn.

- Thận mất chức năng.

- Bệnh viêm ruột (vd: Crohn,..).

4. THẬN TRỌNG

- Các rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Thụt tháo, chuẩn bị ruột sạch trước phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản/Gây tê tủy sống

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu trong mổ.

Kỹ thuật:

Tạo hình niệu quản phải:

6.1. Bước 1: Đường rạch da là đường trắng giữa trên dưới rốn hoặc đường trắng bên phải.

6.2. Bước 2: Vén ruột sang bên đối diện, mở mạc told hạ đại tràng cùng bên vào khoang sau phúc mạc.

- Bộc lộ thận - niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà giãn to tới vị trí hẹp, đánh giá độ dài đoạn hẹp.

- Bộc lộ bàng quang và chuẩn bị sẵn vị trí khâu nối ruột tạo hình niệu quản.

6.3. Bước 3: Cắt niệu quản tại vị trí hẹp.

- Lấy đoạn ruột non: cắt đoạn ruột non và mạc treo ruột dài tương ứng đoạn niệu quản hẹp (chú ý cung mạch mạc treo, tránh hoại tử ruột), khâu phục hồi lưu thông đoạn ruột để lại và mạc treo.

- Đưa đại tràng lên vừa di động ra trước và vào giữa, quai ruột non vừa lấy đưa ra sau phúc mạc.

6.4. Bước 4: Bơm rửa sạch đoạn quai ruột được lấy, đặt đúng chiều không để bị xoắn.

- Khâu đầu trên với niệu quản, đặt JJ bể thận - niệu quản - đoạn ruột thay thế niệu quản - bàng quang.

- Khâu đầu dưới đoạn ruột vào bàng quang.

6.5. Bước 5: Đặt 2 dẫn lưu sau phúc mạc, 1 vào miệng nối trên, 1 vào miệng nối dưới

- Đóng bụng theo giải phẫu.

Tạo hình niệu quản trái

6.1. Bước 1: Đường rạch da là đường trắng giữa trên dưới rốn hoặc đường trắng bên trái

6.2. Bước 2: Vén ruột sang bên đối diện, mở mạc told hạ đại tràng cùng bên vào khoang sau phúc mạc.

- Bộc lộ thận - niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà giãn to tới vị trí hẹp, đánh giá độ dài đoạn hẹp.

- Bộc lộ bàng quang và chuẩn bị sẵn vị trí khâu nối ruột tạo hình niệu quản.

6.3. Bước 3: Cắt niệu quản tại vị trí hẹp.

- Lấy đoạn ruột non: cắt đoạn ruột non và mạc treo ruột dài tương ứng đoạn niệu quản hẹp (chú ý cung mạch mạc treo, tránh hoại tử ruột), khâu phục hồi lưu thông đoạn ruột để lại và mạc treo.

- Rạch khoảng 5cm vùng vô mạch trên mạc treo đại tràng, đưa quai ruột vừa lấy qua lỗ trên mạc treo đại tràng ra khoang ngoài phúc mạc.

6.4. Bước 4: Bơm rửa sạch đoạn quai ruột được lấy, đặt đúng chiều không để bị xoắn, khâu đầu trên với niệu quản, đặt JJ bể thận - niệu quản - đoạn ruột thay thế niệu quản-bàng quang.

- Khâu đầu dưới đoạn ruột vào bàng quang.

- Đóng lại lỗ mạc treo đại tràng.

6.5. Bước 5: Đặt 2 dẫn lưu sau phúc mạc, 1 vào miệng nối trên, 1 vào miệng nối dưới

- Đóng bụng theo giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Theo dõi sonde dạ dày, tình trạng tái lập lưu thông ruột.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 3-4 ngày sau mổ, rút ống JJ sau 1 tháng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn, thay bang chăm sóc vết mổ

- Chảy máu: tuỳ tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý.

- Tắc ruột: đặt lại sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh mạch, bồi phụ điện giải, theo dõi sát tình trạng, điều trị phẫu thuật nếu cần.

- Rò nước tiểu: đặt lại sonde tiểu, lưu dẫn lưu sau phúc mạc, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ. Xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

- Rò tiêu hóa, viêm phúc mạc: theo dõi tình trạng bụng, nếu rò tiêu hóa có thể điều trị bằng hút liên tục hoặc mổ mở làm sạch dẫn lưu, đóng rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ordorica R, Wiegand LR, Webster JC, Lockhart JL. Ureteral replacement and onlay repair with reconfigured intestinal segments. J Urol. 2014 May;191(5):1301-6.

2. Xiong S, Zhu W, Li X, Zhang P, Wang H, Li X. Intestinal interposition for complex ureteral reconstruction: A comprehensive review. Int J Urol. 2020 May;27(5):377-386.

3. Komyakov B, Ochelenko V, Guliev B, Shevnin M. Ureteral substitution with appendix. Int J Urol. 2020;27(8):663–9

4. Wang J, Xiong S, Fan S, Yang K, Huang B, Zhang D, và c.s. Appendiceal Onlay Flap Ureteroplasty for the Treatment of Complex Ureteral Strictures: Initial Experience of Nine Patients. J Endourol. 2020 August;34(8):874–81

5. Bilotta A, Wiegand LR, Heinsimer KR. Ureteral reconstruction for complex strictures: a review of the current literature. Int Urol Nephrol. Tháng Mười-Một 2021;53(11):2211–9

6. Bilotta A, Wiegand LR, Heinsimer KR. Ureteral reconstruction for complex strictures: a review of the current literature. Int Urol Nephrol. 2021 Nov;53(11):2211-2219.