Cập nhật hướng dẫn điều trị bệnh lao kháng thuốc (P4)

PHỤ LỤC 3

Phụ lục 3.1. Sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc

Sơ đồ 3.1.1 Sơ đồ chẩn đoán kháng thuốc theo các nhóm nguy cơ

Lưu ý sơ đồ 3.1.1.

(1*) Một số bệnh phẩm ngoài phổi chưa có chỉ định Xpert, có thể chỉ định kháng sinh đồ.

(2*) Chỉ định điều trị theo phác đồ lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc (phác đồ A hoặc B theo vị trí tổn thương ).

Có thể làm KSĐ với thuốc lao hàng 1 nếu người bệnh thuộc nhóm tái phát, thất bại hoặc không âm hóa nhưng kết quả Xpert không kháng R.

(3*) Chỉ định điều trị đa kháng, ưu tiên PĐ C nếu đủ tiêu chuẩn.

(4*) Lưu ý trên NB đang điều trị lao (không âm hóa, thất bại), tuy nhiên kết quả Xpert lại cho thấy không mắc lao. Cần hội chẩn và kiểm tra chất lượng mẫu đờm để loại trừ vi khuẩn Mycobacteria không lao (NTM). Nếu kết quả hội chẩn khẳng định không mắc lao, có thể làm nuôi cấy, định danh NTM.

Một số trường hợp có kết quả MTB (-), tuy nhiên căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, XQ cũng không loại trừ bệnh lao (không có bằng chứng vi khuẩn).

(5*) Ưu tiên sử dụng Hain test hàng 2 để chẩn đoán nhanh tiền/siêu kháng. KSĐ truyền thống chỉ sử dụng để thực hiện cho các trường hợp cần khẳng định lại kết quả Hain 2 (vẫn nghi ngờ có kháng thuốc lao hàng hai khi kết quả Hain vẫn nhạy).

Trường hợp người bệnh thất bại phác đồ đa kháng, ngoài chỉ định Hain test hàng hai, có thể chỉ định kháng sinh đồ hàng 2, Hain test hàng 1 và KSĐ hàng 1 để có thêm lựa chọn thuốc cho người bệnh.

(6*) Chỉ định điều trị tiền, siêu kháng (phác đồ cá nhân).

Sơ đồ 3.1.2. Hướng dẫn đối với kết quả “vết” trong thực hiện Xpert MTB/RIF Ultra.

Giải thích sơ đồ 3.1.2.

1.MTB có vết, không cung cấp thông tin về nhạy hay kháng RIF .

2.Người bệnh có thể dương tính với HIV hoặc chưa rõ về tình trạng HIV nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về nhiễm HIV tại nơi có tỷ lệ cao nhiễm HIV hoặc trong nhóm người nguy cơ cao nhiễm HIV. Đối với đối tượng chưa nắm rõ tình trạng HIV thì cần thực hiện XN HIV theo hướng dẫn quốc gia.

3.1.Nếu người bệnh thuộc nhóm có nguy cơ cao kháng thuốc, trước tiên cần tiến hành hội chẩn để xem xét chỉ định điều trị. Việc quyết định có điều trị hay không cần căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc, dấu hiệu XQ và các dấu hiệu cận lâm sàng khác hướng tới mắc lao. Trường hợp người bệnh được chỉ định điều tri, cần sử dụng phác đồ lao kháng thuốc, sau đó điều chỉnh phác đồ căn cứ vào kết quả Xpert Ultra lần 2 và/hoặc kháng sinh đồ. Các nhóm nguy cơ cao kháng thuốc bao gồm:

a. Người tiếp xúc với NB lao đa kháng.

b.NB thất bại điều trị phác đồ lao nhạy cảm, phác đồ không kháng R.

3.2.Nếu người bệnh không thuộc nhóm nguy cơ cao kháng thuốc, cần tiến hành hội chẩn để quyết định có nên điều trị hay không. Việc quyết định điều trị căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao nhạy cảm, dấu hiệu XQ và các dấu hiệu cận lâm sàng khác hướng tới mắc lao. Trường hợp người bệnh được chỉ định điều tri, cần sử dụng phác đồ lao nhạy cảm, sau đó điều chỉnh phác đồ căn cứ vào kết quả Xpert Ultra lần 2 và/hoặc kháng sinh đồ.

4.Với người lớn đã điều trị lao thành công trong 5 năm gần đây, cả 2 lần xét nghiệm có thể có kết quả vết do còn xác vi khuẩn lao. Quyết định điều trị cần dựa trên triệu chứng lâm sàng X-quang, đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng, có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1.

5.Quyết định điều trị cần dựa trên triệu chứng lâm sàng X-quang, đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng, có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1.

Phụ lục 3.2: Sơ đồ điều trị